ARRITMIAS Y BLOQUEOS

Documento de circulación interna destinado a los alumnos de la Unidad Hospitalaria

Clínicas -

Cuando al examinar un paciente mencionamos la existencia de una arritmia estamos

diciendo (recordar la frecuentemente olvidada etimología y el uso de la partícula

negativa “a”) que el ritmo normal cardíaco se ha perdido de manera parcial o total.

Este hallazgo, tan frecuente en la práctica médica cotidiana, conlleva enormes

dificultades de comprensión para el no especialista y aquí intentaremos, mediante el uso

de metáforas y analogías, que el lector incorpore lo que ocurre en el corazón sin

reemplazar excelentes textos en los que el lector podrá profundizar en los aspectos

clínicos y electrofisiológicos de su interés. Nuestro abordaje no será exhaustivo sino

solamente de tipo general con el objeto de que queden fijados aspectos conceptuales que

consideramos esenciales. También obviaremos, por exceder el espíritu del presente

texto, lo relacionado con la duración, ubicación espacial y voltajes de los accidentes

electrocardiográficos a los que mencionaremos, para ello se sugieren consultar libros

temáticos (11-14). Asimismo utilizaremos una clasificación topográfica de las arritmias

por entender que la misma cumple con eficacia nuestros objetivos pedagógicos (15).

Imaginemos que el corazón presenta una organización disciplinaria semejante a la de

una patrulla de un ejército. El que detenta el mando en esa patrulla será, por lo menos

desde lo teórico, aquel que esté más capacitado para el arte de la guerra. Las

organizaciones militares han creado una serie de categorías que intentan reflejarlo: el

que detenta el mando, siguiendo con nuestro ejemplo, podría ser un capitán; luego

algunos tenientes, sargentos, cabos y soldados. La capacidad de mando estará

condicionada por el grado. Verticalmente.

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Supongamos que, en una misión, nuestro capitán es herido o muerto. ¿Quién lo

reemplazará?. Aquel que esté en las mejores condiciones, algún teniente, sargento, cabo

o bien algún soldado.

Pero, ¿ustedes se imaginan que el capitán, conocedor de su profesión, sea reemplazado

por un simple cabo o soldado?. Fácil es entender que, salvo circunstancias de excepción,

el destino de esa patrulla será ominoso.

Otro ejemplo. Nosotros en Latinoamérica tenemos suficiente experiencia en

“revoluciones de sargentos”, esto es que los inferiores se rebelen contra los superiores,

alterando el orden jerárquico y, consecuentemente, el normal funcionamiento de las

organizaciones.

Bien. Ha llegado el momento de utilizar nuestras metáforas. Homologuemos el capitán

al Nódulo sinusal (cuya actividad será inferida por la ubicación espacial, voltaje y

duración de la onda P), los tenientes a los marcapasos auriculares potenciales

(denotados por ondas P con otras características a las normales), los sargentos a las

estructuras nodohisianas (por un lado, con su capacidad de transmitir órdenes, el PR del

ECG, y por otro con la de generar las propias) y los cabos a las vías paraespecíficas (sin

mostración eléctrica propia) y los soldados a las células ventriculares (expresadas en el

QRS del ECG). Cabe la aclaración de que hemos de plantear como originados en la

zona nodohisiana ritmos que, en realidad, se originan en las regiones vecinas al nodo

AV: auriculares bajas y tronco común del haz de His. Mantendremos esta nomenclatura

solamente a los fines didácticos y empujados por la costumbre.

Nuestro Nódulo sinusal “manda” porque es capaz de desarrollar frecuencias entre 60 y

100 por minuto. Si se enfermara, la expresión clínico-electrocardiográfica será su

incapacidad de dispararse a esa frecuencia, haciéndose más lento (Bradicardia sinusal)

o, sencillamente no funcionando (Paro sinusal); o bien disparándose pero sin poder

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transmitir sus órdenes (Bloqueo sinoauricular). Y si el capitán no puede mandar (por

lentitud o por ausencia) la responsabilidad pasará a ser de los tenientes, o de los

sargentos u otros miembros de menor capacidad de mando. Una situación sin demasiada

repercusión hemodinámica podría ser la circunstancia de que el capitán fuera un

individuo nervioso y emitiera órdenes con gran rapidez, por arriba de los 60 a 100 lpm

que referíamos como normales (taquicardia sinusal).

Si los que toman el comando son los tenientes, al no reconocerse diferencias jerárquicas

entre sí, se disputarán el mando, emitiendo órdenes y contraórdenes, reinando la

anarquía, dando lugar a una fibrilación auricular, donde por efecto de esa anarquía

habrá un pulso irregular, con una frecuencia cardíaca variable (por causas que veremos

más abajo) y sin que podamos reconocer la actividad normal del capitán (la onda P).

Si los que tomaran el mando fueran los sargentos (ritmo nodal), nuestras estructuras

nodohisianas, con menor capacidad de disparo automático (entre 40 y 50 pm), tampoco

reconoceríamos la actividad del capitán y no habría onda P normal. De existir onda P

ésta se ubicará espacialmente de acuerdo a la dirección con que se transmita el estímulo

hacia los otros puestos militares y, como están más “cercanos” a la tropa se ubicará

antes del QRS, a menos de 0,12 seg., el pulso será regular aunque podría tener alguna

irregularidad causada por algún teniente que reclame su derecho a conducir al grupo y

se mostrará como ondas auriculares (extrasístoles) de diferente orientación espacial a la

onda P normal, la que aparece cuando las órdenes son emanadas por nuestro capitán (el

nódulo sinusal) y siguen el camino ordenado que corresponde.

Podría ocurrir que algunos tenientes se impusieran sobre los demás y establecieran

algún tipo de acuerdo, de tal manera que les llegaran a los sargentos (nodohisianos) dos,

tres o cuatro estímulos, por ejemplo, que ellos transmitieran a los niveles inferiores. Ese

ritmo podrá presentarse con una cierta regularidad y estaremos en presencia de un

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aleteo auricular. Si en lugar de algunos tenientes fuera sólo un teniente el rebelde

entonces, para imponerse, desarrollará una frecuencia del orden de los 180 a 250 lpm y

haríamos el diagnóstico de taquicardia auricular o supraventricular paroxística en

la cual, dada la capacidad de mando mostrada por ese oficial se caracterizaría por una

llamativa regularidad.

También podría producirse lo que más arriba llamamos “la revolución de los sargentos”.

Piense el lector en lo que ocurriría si los que se declaran en rebeldía fueran los militares

de esta graduación. Ya no sería el capitán (nódulo sinusal) el que diera las órdenes sino

que el comando de la actividad cardíaca estará a cargo de la zona nodal (ritmo nodal),

con una frecuencia en relación a las condiciones causales: si están “alzados” contra el

orden es evidente que deberán tener condiciones de mando que así se lo permitan, habrá

una alta frecuencia (ritmo nodal activo); si, en cambio, han tenido que hacerse cargo

por ineptitud o incapacidad de los mandos superiores entonces lo harán con la menor

capacidad técnica de un suboficial, desarrollando la frecuencia de marcapasos de que

son capaces, 40-50 lpm (ritmo nodal pasivo). Si las órdenes son emitidas desde otro

nivel jerárquico, en la analogía militar, o desde otro nivel anatómico en nuestro ejemplo

médico, es evidente que las mismas tendrán otra configuración. La onda P se orientará

espacialmente de manera diferente (hacia arriba) a la que correspondiera de tener su

origen en el nódulo sinusal (el capitán de nuestro ejemplo). Como, por otro lado, hay

mayor cercanía con la tropa, esa cercanía se expresará con una actividad ventricular

producida de manera más precoz (PR corto).

La situación más crítica que podrían vivir nuestros militares sería que murieran en

combate todos los niveles superiores (oficiales y suboficiales). Los soldados rasos

quedarían librados a su suerte, mostrando su actividad con la poca frecuencia de que son

capaces: 20-30 latidos por minuto (ritmo idioventricular).

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También podría ocurrir que nuestro capitán diera órdenes que los sargentos

transmitieran deficientemente o no transmitieran y entonces veríamos ondas P seguidas

de un PR prolongado (Bloqueo AV de primer grado) o bien, aisladas con una

frecuencia en valores normales, sin la mostración de que los soldados reciban las

órdenes de los niveles superiores, liberados de su influencia con un QRS con una baja

frecuencia (Bloqueo AV de 2do, 3er. Grado o completo).

Más arriba hablamos de que los sargentos fueran los que se rebelaran (ritmo nodal).

Ahora pensemos en lo que ocurriría si los que se rebelaran fueran los soldados. Antes

dijimos que, sin la conducción superior, los marcapasos inferiores están condicionados a

desarrollar una baja frecuencia. Diferente será la circunstancia en la que lo que se

impone es la liberación de los niveles de más baja graduación, nuestros soldados,

nuestros marcapasos ventriculares cardíacos. Asistiremos a la producción de arritmias

de alta frecuencia originada en ellos (taquicardia ventricular, arritmia regular con

frecuencias entre 150 y 200 lpm o fibrilación ventricular, en la que existe una marcada

irregularidad tanto en lo relacionado con la frecuencia como con los voltajes, hay un

ECG caótico, que rápidamente termina en paro ventricular, donde los pobres soldados

ya no pueden mostrar ningún tipo de actividad).

También podría ocurrir que algún soldado aislado se mostrara rebelde liberándose de la

influencia de sus superiores (parasistolias ventriculares), no guardando relación

temporal con el latido normal precedente. O bien que la expresara, en respuesta a una

orden de sus superiores (extrasístoles ventriculares), manteniendo una relación

temporal fija con el latido que lo precede.

Hasta aquí hemos referido las situaciones que pueden presentarse, acentuando nuestra

explicación en la capacidad de marcapasos de las células cardíacas y el juego de

influencias que esa capacidad puede establecer. Pero antes mencionábamos que la

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actividad de nuestro capitán y sus tenientes se puede inferir del aspecto morfológico de

las ondas P resultantes. La zona nodohisiana, metaforizada por nosotros como los

sargentos de nuestra patrulla, se mostrará en su capacidad de emitir (ritmos nodales) o

transmitir (bloqueos AV) órdenes.

Pero, con frecuencia, los diagnósticos se dificultan ante la presencia de complejos QRS

prolongados, más allá de los 100 mseg, considerados el límite máximo normal. Aquí

apelaremos a la comprensión de un fenómeno eléctrico, de importancia clínica

subvalorada: el sincronismo ventricular. Mediante la propuesta de una analogía

mecánica intentaremos explicarlo. Si mis manos derecha e izquierda se abren y se

cierran al unísono, el tiempo de duración de esa acción será de un valor menor que si, a

una velocidad de movimiento constante, existiera asincronismo entre ambas manos.

Por analogía, si equiparo mis manos a mis ventrículos, resultará evidente que la

duración de un QRS será normal (estrecho, de menos de 100 mesg) si se mantiene ese

sincronismo y resultará prolongada (120 mseg, por ej.) en aquellas condiciones una de

mis manos (ventrículo) se adelante o se retrase con respecto a la otra.

Un ventrículo se activará antes (adelantado) en el caso de que ocurra una extrasístole

o una parasístole, o estimulado por un generador marcapasos con un electrodo

ubicado en el mismo o cuando la zona nodohisiana haya sido evitada (Síndrome de

preexcitación). Con referencia a esta última circunstancia recordemos que antes

dijimos que los cabos de nuestro ejemplo se podían homologar a los haces

paraespecíficos, aquellos que llevan el estímulo desde las aurículas a los ventrículos sin

el correspondiente retraso característico de la zona nodal. Sería como si nuestro capitán

diera órdenes al cabo, con una onda P normal, sin tomar en consideración a los

sargentos, y éste las transmitiera con rapidez (PR corto) a un grupo de soldados (uno de

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los ventrículos), y no a todos, provocando el asincronismo que intentamos ejemplificar

con los movimientos de nuestras manos.

Un ventrículo se activará después (retrasado) cuando exista un bloqueo en una rama

del haz de His (derecha o izquierda).

Luego de esta elemental analogía comprenderá el lector que las dificultades pueden no

ser mayores cuando exista una fibrilación o un aleteo auriculares con conducción

intraventricular normal (QRS estrecho), una extrasistolia o parasistolia supraventricular

o ventricular aisladas. Tampoco cuando nos encontremos frente a un Síndrome de

Preexcitación con ritmo sinusal.

Los problemas aparecerán cuando estemos frente a una arritmia con un QRS prolongado

(denominada genéricamente como con conducción aberrante). Si la frecuencia nos

permitiera identificar lo que ocurre a nivel auricular, esto es cómo actúan nuestros

oficiales, se aliviarían nuestras dificultades. Deberemos intentar identificar la actividad

auricular (onda P) en el primer latido de la misma (algún teniente), si lo lográramos nos

inclinaríamos por una Taquicardia Supraventricular con conducción aberrante.

Otra de las estrategias será observar la relación temporal entre el QRS ancho, con una

duración mayor a los 0,12 seg, y alguna onda P: si la ubicáramos después del QRS se

deberá medir cuidadosamente cuánto tiempo después aparece, si es menor a 0,10 seg el

estímulo no es conducido y abona a favor del origen supraventricular si, en cambio, está

por arriba de esos valores, se deberá pensar en una Taquicardia ventricular.

El Síndrome de preexcitación es una entidad con particular tendencia a la producción

de arritmias supraventriculares, en especial la fibrilación auricular. Si las órdenes las

daba el capitán y las transmitía un cabo, como decíamos arriba, estaremos frente al

electrocardiograma típico. ¿Qué ocurre cuando se produce una arritmia?. Pensemos una

rebelión de tenientes, dándole órdenes al cabo, estaríamos frente a un alto grado de

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aberrancia o de preexcitación, con o sin regularidad, dependiendo de los mecanismos en

los que nos extendimos más arriba. Si, en cambio, la transmisión de las órdenes fuera

recuperada por el sargento, no habría aberrancia, (sin preexcitación) y las mismas

seguirían el camino normal.

Para finalizar explicaremos de qué manera se puede incorporar conceptualmente el por

qué de la irregularidad encontrada en la fibrilación auricular. Imaginemos un conjunto

de esferas de distinto volumen dentro de un bolillero con múltiples orificios de

diferentes diámetros. Fácil será entender que, en la salida de las esferas, no será posible

reconocer ningún orden. Así funciona en la región nodohisiana, la conducción oculta

con fenómenos de anulación y suma entre los múltiples frentes de onda que la penetran,

todo esto por las particulares condiciones arquitectónicas y electrofisiológicas de sus

células.

Lecturas complementarias no obligatorias

1) Carli AJ; Suárez LD. Vectocardiografía analítica. Técnica de interpretación y

diagnóstico electrocardiográfico, Buenos Aires, Ed.Club de Estudio/Ciencias
Médicas, 1977.
2) Hoffman BF; Cranefield PF. Electrophisiology of the heart. New York, Mc
Graw Hill, 1960.
3) Vasalle M. Cardiac physiology for the clinician. New York, Academic Press,
1976.
4) Carli AJ. Electrofisiología normal y patológica en Ingino C; Suárez L.
Cardiopatía coronaria, Buenos Aires, Ed.Científica Interamericana, 1985.
Franchella JL; Buzzi A. Arritmias cardíacas, Buenos Aires, El Ateneo, 1977