Unidad Asistencial por más Salud “Dr.

Cesar Milstein”
SERVICIO DE CLINICA MÉDICA

Historia Clínica Nro.: 3

Datos de filiación:
Nombre: Molina Inocencio
Edad: 75 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Argentino
Ocupación: Jubilado. Anteriormente trabajador agrícola.
Estado civil: Soltero
Domicilio: Tartagal, provincia de Salta
Estudios cursados: primario incompleto, hasta tercer grado
Apoyatura familiar: Ocho hijos de los cuales seis se encuentran en capital federal y dos en
Tartagal, provincia de Salta.

Motivo de internación: Constipación de aproximadamente 15 días de evolución y síndrome

constitucional.

Enfermedad actual:
Paciente masculino de 75 años de edad, con acceso deficiente a controles periódicos de salud.
Antecedente de Enfermedad de Chagas diagnosticada en el año 1998 en contexto de donación de
sangre, sin tratamiento. A través de un interrogatorio indirecto, el hijo refiere que presento
episodios repetidos de constipación desde el año 2016 los cuales resolvieron favorablemente
debido a la realización de purgas, enemas e hidratación en la guardia de un hospital en Tartagal.
En los últimos meses, desde diciembre del año 2018, el cuadro evoluciono con repetición de los
episodios, teniendo el último una duración de 15 días. Dichos episodios son acompañados con
hiperoxia, pérdida de peso significativa no intencional (aproximadamente 20Kg) en el lapso de dos
años, tenesmo rectal, vómitos, astenia y adinamia. Motivo por el cual su familia decide traerlo a la
guardia donde se decide su internación para estudio y tratamiento.

Antecedentes de enfermedad actual:

Episodios repetidos de constipación en los últimos dos años y medio, los cuales resolvieron
satisfactoriamente debido a la atención médica y tratamiento a partir de purga, enema e
hidratación.
Antecedentes:
Enfermedades agudas y crónicas:

 Chagas diagnosticada en el año 1998 en contexto de donación de sangre, no recibió

tratamiento.
 Laparotomía exploratoria realiza en el año 1990 a causa de una herida de arma blanca en
flanco derecho.
 Hernia inguinal derecha
 Refiere tener calendario de vacunación completo.

Antecedentes personales:
Dieta: Dieta hiporexica, a causa del uso de dentadura postiza refiere tener un dieta baja en
carnes. En el último año debido a la evolución de su enfermedad su dieta fue predominantemente
liquida.

Tóxicos: ex tabaquista de 15 pack/year, no fumo durante los últimos 10 años. Refiere haber
consumido alcohol durante muchos años pero haberlo dejado hace 3 años.

Hábitos:
Conservado Alterado
Apetito x Hiporexia
Peso x Perdida de 20kg
en un lapso de 2
años.
Sed X
Diuresis X
Catarsis
Patrón de sueño x

Medicación habitual:
Refiere consumir laxantes, no puede especificar la droga ni la dosis utilizada.

Resumen semiológico: Abdomen

Paciente lucido, adelgazado. Se observa distensión abdominal en la zona periumbilical y asimetría.
Cicatriz supraumbilical, longitudinal y mediana. No se observa dolor a la palpación. Sonoridad
aumentada a la percusión con predominio a región umbilical y ruidos hidroaereos aumentados
Exámenes complementarios:
Se le realizo una tomografía computarizada con contraste donde se observa dilatación intestinal la
cual comprime otras estructuras.

Impresión diagnostica:
Debido a sus antecedentes el diagnostico que más concuerda con el cuadro es Megacolon
Chagasico. Dicha enfermedad chagasica gastrointestinal crónica podría causar acalasia, lo cual
podría explicar los síntomas de vómitos, hiporexia y pérdida de peso. También podría tratarse de
una obstrucción a nivel intestinal, dicha obstrucción podría deberse a una neoplasia o una
obstrucción por infección parasitaria. Las últimas dos impresiones diagnosticas no son apoyadas
por el cuadro pero no deben ser descartadas. La neoplasia no tiene el apoyo debido a la cronología
del cuadro, ya que la pérdida de peso del paciente fue gradual, durante un lapso de casi dos años.
Con respecto a la infección parasitaria intestinal que obstruya, como podría ser infección por
helmintos, no es apoyada debido a que no hay familiares con síntomas de dicha patología. Las
alteraciones en las hormonas tiroideas, como el hipotiroidismo, pueden llevar a constipación.

Plan terapéutico y exámenes solicitados:

Se solicita un hemograma completo y perfil férrico por posible anemia. Albumina para evaluar el
estado nutricional de paciente. TSH para descartar hipotiroidismo. Ionograma, coagulograma. Se
quiere evaluar la función renal por lo que pido urea y creatinina. Para evaluar la función hepática
solicito colesterol, pseudocolisnesterasa, bilirrubina y factor V de la coagulación.

Se solicita un electrocardiograma para evaluar la presencia de compromiso cardiaca debido a que

es un órgano blanco de la enfermedad de Chagas.

Se indica continuar con enemas, dieta rica en fibras e hidratación, mientras se evalúan opciones
quirúrgicas para resección colonica del tejido afectado.