Lus Carlos Rodrguez Medicina Crtica, Sixta Vivero Carrascal Md Interno

EDEMA AGUDO DE PULMN

Definicin: acumulacin anormal y rpido desarrollo de lquido en los componentes extravasculares del pulmn, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar (fase intersticial del edema) como los espacios alveolares (edema alveolar), que impide la normal oxigenaron de la sangre y ocasiona hipoxia tisular. Etiologa: Cardiognico. (Asociada a enfermedad aguda o crnica cardiovascular) No Cardiognico. (Relacionada con injuria pulmonar aguda que puede llevar al sndrome de dificultad respiratoria)

Cardiognico: Administracin excesiva de lquidos, Arritmias, Miocarditis, Embolismo pulmonar, Infarto del miocardio, Insuficiencia renal, Insuficiencia ventricular izquierda.

No Cardiognico: SDRA, edema pulmonar neurognico, falla renal, sobre hidratacin, edema en maratonistas, sobredosis de herona y naloxona, NPE asociado a quimioterapia citotxica, complicaciones del embarazo y parto, trasplante pulmonar.

Manifestaciones clnicas. Paciente inquieto, o agitado con palidez, frialdad y diaforesis, que presenta disnea severa que evoluciona de manera muy rpida, incapacidad para tolerar el decbito, la taquicardia, taquipnea, dolor torcico, aparicin de esputo (tpicamente rosado que puede ser de aspecto espumoso) y cianosis. MAS Anamnesis: Cardiopatas previas: insuficiencia cardiaca y su grado funcional, cardiopata isqumica, valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas. HTA. Diabetes. Historia de fiebre reumtica. Hiper-hipotiroidismo. Alteraciones congnitas: glucogenosis, sind. de Marfan. Infecciones: miocarditis. Distrofias musculares. Anemias. Consumo de tabaco y/o alcohol. Consumo de frmacos: diltiazem, verapamilo, beta bloqueantes, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, adriamicina. Examen fsico: Toma de constantes: TA (hipertensin), FC (taquicardia), FR (30 o 40 rpm), SaPO2 < 90% Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin, uso de msculos accesorios tirajes Auscultacin cardiaca: Taquicardia, ritmo de galope. Auscultacin pulmonar: sibilantes en fase intersticial, Estertores crepitantes de gruesa a mediana burbuja hasta silencio auscultatorio en fase alveolar, en algunos casos roncus. Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas perifricos.

SOSPECHA DE DIAGNOSTICO

AYUDAS DIAGNOSTICAS: RX DE TORAX GASES ARTERIALES IONOGRAMA

EKG HEMOGRAMA COMPLETO. ENZIMAS CARDIACAS.

RX DE TORAX **: Opacidad diseminada en ambos campos pulmonares, redistribucion de flujo a los vrtices, lneas B de Kerley, moteado fino difuso, imagen en alas de mariposa, se puede apreciar cardiomegalia. (Ver tabla diferenciacin)

GASES ARTERIALES IONOGRAMA: En estadios iniciales aparece hipoxemia y alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metablica. En el ionograma se puede encontrar hipopotasema por el uso de diurticos en Ptes cardipatas e HTA

ELECTROCARDIOGRAMA: No es de gran ayuda para dx, identifica las posibles causas como IAM, de crecimiento de cavidades cardiacas, de taqui o bradi arritmias y de cardiopata subyacente.

HEMOGRAMA: Descartar causas no cardiogenicas como la poliglobulia (HTO >50%) pueden ser la causa de la descompensacin cardiaca.

ENZIMAS CARDIACAS: Se observa elevacin en caso de evento coronario, como IAM.

OTROS:

ECOCARDIOGRAMA: Confirma diagnstico e identifica anormalidades de contractilidad segmentaria en la enfermedad coronaria, dilatacin global o hipertrofia ventricular en la falla cardiaca izquierda agudizada, la disfuncin valvular aguda (como complicacin de IAM) o crnica (como parte del sndrome de falla cardiaca o de la enfermedad coronaria crnica). CATETERISMO CARDIACO DERECHO: Mide directamente la presin capilar pulmonar y el GC y calcula la RVS, puede ser necesario cuando hay datos insuficientes para la diferenciacin entre el edema cardiognico (hidrosttico o con presin capilar pulmonar elevada) y no cardiognicos (de permeabilidad o usualmente con presin pulmonar capilar normal). Su colocacin se decidir en la UCI.

**Diferencias radiolgicas de EAP cardiognico y no cardiognico. EAP cardiognico EAP no cardiognico Normal o aumentado Usualmente normal Normal o aumentado Usualmente normal o disminuido Balanceado o invertido Normal o balanceado EVEN OR CENTRAL Parches o perifricos Presente No presente usualmente Presente No presente usualmente No presente usualmente Usualmente presente PERIBRONQUIAL CUFFING Presente No presente usualmente
Descripcin radiolgica Silueta cardiaca Ancho de pedculo vascular * Distribucin vascular Distribucin del edema Derrama pleural Lneas septales Broncograma areo

TRATAMIENTO

OBJETIVOS: Disminuir la presin venocapilar. Mejorar la ventilacin pulmonar. Tratamiento de la enfermedad causal.

DISMINUIR PESION VENO CAPILAR: A) Sentar al pte en la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazn. Nitroglicerina sublingual o B) endovenosa. C) Furosemida 20 a 60 mg IV. D) Nitroprusiato de sodio 0.3 a 0.8 g/kg/min IV. (Primera eleccin en emergencia hipertensiva insuficiencia ventricular izq.). E) Morfina intravenosa o subcutnea (bolos de 4-8 mg cada dos horas)

MEJORAR LA VENTILACION PUMONAR: A) Oxigeno por cnula nasal a razn de 4 litros por minuto. B) Aminofilina 250 mg. muy lenta por va IV. (Esta muy debatido su uso actualmente)

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAUSAL A) El edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejora con las medidas antes anotadas. En algunos casos se requiere la intubacin del paciente para administrarle asistencia mecnica a la ventilacin pulmonar, especialmente la presin positiva respiratoria final (PEEP), que evita el colapso de las vas respiratorias pequeas y con ello asegura la ventilacin alveolar. B) Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere la administracin rpida de inotrpicos positivos (Dobutamina, Milrinone, Dopamina) adems de las medidas para reducir la presin capilar y mejorar la ventilacin pulmonar. C) En la disfuncin diastlica, usualmente se presenta en la evolucin de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las medidas que reducen la presin capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilacin pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de isquemia miocrdica como lo son la administracin de beta bloqueadores o calcio antagonistas, ya que estos frmacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la relajacin ventricular.

TODO PACIENTE CON EDEMA PULMONAR SE TRASLADAR A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PREVIA ESTABILIZACIN INICIAL EN LA SALA DE URGENCIAS.

ALGORITMO PARA LA DIFERENCIACIN CLNICA ENTRE EL EDEMA PULMN CARDIOGNICO Y NO CARDIOGNICO

PROBABLE Edema agudo de pulmn no cardiognico

Paciente con Edema Agudo de Pulmn

PROBABLE Edema agudo de pulmn cardiognico

Infeccin pulmonar no pulmonar, o historia de aspiracin Estado hiperdinmico Conteo alto de Leucocitos, evidencia de pancreatitis o peritonitis Nivel de Pptido Natriurtico Cerebral < 100 pg/ml

Historia, Examen Fsico y Exmenes de Laboratorio

Historia de IAM o ICC Estado de Bajo Gasto, 3er sonido cardiaco, edema perifrico, Distensin venosa yugular Enzimas cardiacas elevadas Nivel de Pptido Natriurtico Cerebral >500 pg/ml

Silueta cardiaca normal Ancho de Pediculo Vascular < 70 mm Infiltrados perifricos Ausencia de lneas B de Kerley

Radiografas de Trax

Diagnstico incierto?

Silueta cardiaca agrandada Ancho de Pediculo Vascular > 70 mm Infiltrados Centrales Presencia de lneas B de Kerley

Cmaras cardiacas normal o pequeas Normal funcin ventricular izquierda

Ecocardiograma Transtorcico

Cmaras cardiacas agrandadas Disminucin de la funcin ventricular izquierda

Diagnstico incierto?

Presin de oclusin de la arteria pulmonar < 18 mmHg

Cateterizacin de la Arteria Pulmonar

Presin de oclusin de la arteria pulmonar > 18 mmHg

BIBLOGRAFIA: MARTINEZ, Carlos El. Edema pulmonar agudo, PROTOCOLOS DE EMERGENCIAS, Ministerio de proteccin social. LORRAINE B. WARE, M.D., AND MICHAEL A. MATTHAY, M.D, Acute Pulmonary Edema, N Engl J Med 2005; 353:2788-96. FAJARDO PEREZ, Mario. Edema agudo de pulmn. Guas clnicas 2003 Clnica de la Habana - Cuba.