Medicina I

31 de Agosto de 2018

ESTENOSIS MITRAL

Verónica I. Volberg
Medicina Interna/ Cardiología
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
 ESTENOSIS MITRAL
Etiología
• Fiebre reumática
•Lupus eritematoso sistémico
•Artritis reumatoidea
•Procesos cicatrizales (por ej. endocarditis)
•Congénitas: Paracaídas
•Masas (Mixomas, trombos, etc.)
•Sindrome carcinoide
ESTENOSIS MITRAL
Fisiopatología
• Estasis sanguinea

•  AI de presión

•  Presión pulmón

• Compromiso Cav.
derechas
 ESTENOSIS MITRAL
Fisiopatología

1- Estasis retrógrada. Agrandamiento de aurícula Izq.

2- Hipertensión pasiva por  presión AI

Aumento de presiones en circuito pulmonar
3- Cambios vasculares pulmonares por vasoconstricción
(endotelina)
4- Remodelamiento anatómico: engrosam. íntima e
hipertrofia media.
5- Repercusión sobre cavidades derechas.
 Soplo Diastólico de
Estenosis Mitral

R2 R1

Rolido mesodiastolico

Chasquido de apertura Soplo presistólico

 HTP
Hemoptisis
Disnea/ Congestión
AI
 Estasis sanguinea
 Trombos
Fibrilación auricular
COMPLICACIONES
• Tromboembolismo perif.

• Endocarditis
 ESTENOSIS MITRAL
Fisiopatología

10-15 años Clase I - II

10-15 años Empieza FA

Empieza FR
5-10 años Clase III – IV
Signos
5-10 años
Síntomas
 Síntomas
1) Disneizante: fatiga,“disnea”, DPN, ortopnea, edema de pulmón.

2) Palpitante: Tendencia a arritmias supraventriculares.

30 – 40% FA permanente o paroxística,  con edad y con  AI.

3) Hemoptizante:
En primero estadios.

4) Embolizante:
Hacia cerebro, miembros inferiores, riñón, bazo, etc.

Otros: Dolor torácico (15%).

Disfagia o disfonía
 Fisiopatología de los síntomas y
complicaciones de la EM
Elevación de las presiones de la AI, venas pulmonares y capilar
pulmonar
Disnea
Edema pulmonar
Hemoptisis
Dilatación de la AI
Fibrilación auricular
Embolia sistémica
Disfagia (rara)
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia VD (fatigabilidad, edema periférico, ascitis, cianosis,
tromboembolismo venoso)
Parálisis de las cuerdas vocales secundaria a compresión del
nervio recurrente laríngeo
Estructura valvular anormal con superficie rugosa
Endocarditis infecciosa
Topol E. Cardiovascular Medicine.1998
 Examen físico en la EM
Inspección
• Eritema malar
• Cianosis periférica (EM grave)
• Distensión de las yugulares (insuficiencia VD)

Palpación
• Impulso paraesternal del VD
• Impulso palpable de la AP
• R1, R2 y, ocasionalmente rolido diastólico palpable

Auscultación
• R1 aumentado de intensidad
• Chasquido de apertura
• Rolido diastólico
Topol E. Cardiovascular Medicine.1998
 ESTENOSIS MITRAL
Fisiopatología

Área  1,5 cm2 no tiene síntomas en reposo

Los síntomas se desarrollan con factores

precipitantes (estados de hiperdinamia):
1) Ejercicio
2) FA con alta frecuencia ventricular
3) Embarazo
4) Infección
5) Estrés emocional

Área < 1 cm² casi todos tienen síntomas.

Estudio complementarios

1. ECG
2. Rx Torax
3. Ecocardiograma bidimensional y Doppler
4. Ecocardiograma transesofagico
5. Holter
6. Ergometria
7. Cateterismo cardiaco/ CCG
Topol E. Cardiovascular Medicine.1998
Ergometria
Topol E. Cardiovascular Medicine.1998
 Clasificación Fisiopatológica
Area Presión Capilar VM en Síntomas
Clase Mitral Pulmonar en Reposo Reposo

Clase I:
Leve >2.0 cm² <10–12 mm Hg Normal Asintomático o leve
disnea de esfuerzo
Clase II:
Moderada 1.1-2.0 cm² ~10–17 mm Hg Normal Disnea de esfurzo leve
a moderada;
con menor área mitral:
ortopnea, disnea
paroxística nocturna,
hemoptisis
Class III:
Grave <1.0 cm² >18 mm Hg  Disnea de reposo;
posible edema pulmonar
Class IV:
Muy grave <0.8 cm² >20–25 mm Hg  HTP grave;
insuficiencia VD;
disnea de reposo;
fatigabilidad grave;
cianosis

Topol E. Cardiovascular Medicine.1998

 Grado de severidad de la
estenosis mitral

Área Gradiente Medio

Leve >1,5 cm2 < 5 mm Hg
Moderada >1 y  1,5 cm2
5 a 10 mm Hg
Severa < 1 cm2 > 10 mm Hg
 ESTENOSIS MITRAL
Tratamiento

*Fibrilación auricular o aleteo auricular de respuesta

ventricular elevada
*Arritmias supraventriculares
*Reversión de fibrilación auricular aguda
*Disnea de esfuerzo
*Prevención de evento embólico
Eje largo paraesternal
 Movilidad valvular Engrosamiento Engrosamiento Calcificación
subvalvular valvular
1 Muy moviles con Engrosamiento Valvas con grosor Área única de
restricción solo en mínimo justo por casi normal brillo
los bordes debajo de las (4-5mm) aumentado
valvas
2 Movilidad normal Engrosamiento de Engrosamiento Áreas dispersas
en región medio y cuerdas que afecta marginal de brillo
basal 1/3 de su longitud considerable limitadas a las
(5-8mm) márgenes
3 Movilidad Engrosamiento que Engrosamiento de Brillo que se
conservada afecta hasta 1/3 toda la valva extiende hasta
principalmente en distal de valvas (5-8mm) porción media
base de las valvas
4 Movimiento Engrosamiento y Considerable Brillo que se
diastólico mínimo o acortamiento de engrosamiento de extiende hasta
ausente cuerdas hasta toda la valva porción media
músculo papilar (8-10mm) de las valvas

Score de Valvuloplastia
 Cateterismo en la EM

Importante
1. Evaluación de las arterias coronarias
2. Cuantificación de IM
3. Confirmación de HTP (enfermedad vascular pulmonar)
Moderadamente importante
4. Evaluación de las presiones del VD y AD: insuficiencia VD
2. Evaluación de la función valvular aórtica: presencia y
cuantificación de IAo

Poco importante
1. Confirmación y cuantificación del grado de EM
2. Evaluación de la función valvular aórtica: presencia y
cuantificación de IAo
 Cateterismo en la EM

Importante
1. Evaluación de las arterias coronarias
2. Cuantificación de IM
3. Confirmación de HTP (enfermedad vascular pulmonar)
Moderadamente importante
4. Evaluación de las presiones del VD y AD: insuficiencia VD
2. Evaluación de la función valvular aórtica: presencia y
cuantificación de IAo

Poco importante
1. Confirmación y cuantificación del grado de EM
2. Evaluación de la función valvular aórtica: presencia y
cuantificación de IAo
 INSUFICIENCIA MITRAL

Verónica I. Volberg
Cardiología
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Anatomía de la Válvula Mitral

• Anillo
• Valvas
• Comisuras
• Cuerdas
• Músculos papilares

• Ventrículo izquierdo
• Aurícula izquierda
¿Función de la Válvula Mitral?
Función de la Válvula Mitral

ä Pasaje de sangre durante la diástole

ä Cierre durante la sístole
ä Geometría y función del VI
Etiología de la IM

• Reumática
• No reumática
• Protésica
Etiología no Reumática

Inflamatoria
Infecciosa
Estructural
Miocardiopatía
Enfermedad Coronaria
Tumoral
Congénita
 Etiología no Reumática
Infecciosa Inflamatoria
ä Vegetación ä LES
ä Perforación ä Esclerodermia
ä Absceso del anillo ä Metisergida
Estructural ä Fenfluramina y
ä Rotura cordal (“flail”) anorexígenos
Miocardiopatía ä Fentermina
ä Dilatada (idiopática)
ä Restrictiva
ä Hipertófica
 Etiología no Reumática

Enfermedad Coronaria Congénita

ä Disfunción del músculo “Cleft”
papilar ä Bicúspide
ä Rotura del músculo papilar ä Válvula en paracaídas
(“flail”)
ä Defecto de los cojinetes
ä Miocardiopatía dilatada
isquémica ä Fibroelastosis
Tumoral ä TCGV
ä Mixoma ä Origen anómalo de la
coronaria izquierda
ä Doble orificio
ä Arcada mitral
 Etiología no Reumática

Traumática Prótesica
ä Traumatismo abierto o
ä P. Biológica
cerrado de torax
Posquirúrgica ä P. Mecánica
Posvalvuloplastia ä Homoinjerto%
Pospericardiectomía
Posradioterapia
IRC
FISIOPATOLOGÍA
Evaluación cuantitativa de la IM

Thomas J. EchoSAP. 1998

• Regurgitación a AI

•  AI de presión 
Dilatación

• Sobrecarga volúmen VI

• Dilatación VI
• Regurgitación a AI

•  AI de presión 
Dilatación

• Sobrecarga volúmen VI

• Dilatación VI
 HTP
Disnea/ Congestión

 AI
Fibrilación auricular
 Comparación IM Aguda y
Crónica
Crónica Aguda
Tiempo a los decadas immediata
síntomas
Síntomas frecuentemente altamante
asintomático sintomático
Tamaño del VI dilatado normal
Tamaño de la AI dilatada normal
Presión de normal a aumentada invariablemente
llenado del VI aumentada
Presión de la normal a aumentada invariablemente
AI aumentada
Volumen minuto normal a disminuida invariablemente
disminuida
 CLÍNICA

Período largo asintomático

SINTOMAS
Lasitud – Fatiga – Debilidad
congestión pulmonar
Disnea progresiva
Empeoramiento de la disnea
DPN – Ortopnea
Palpitaciones
Dolor torácico
 EXÁMEN FÍSICO
y Ex. complementarios
Clínica:
R1↓
Soplo holosistólico mesocárdico con irr. Axila
ECG:
FA
RS AI, VI, VD
Rx Tx:
AI, VI
Pulmones
Ecocardiograma Bidimensional y Doppler
 Ecocardiograma2D
Etiología y mecanismo anatómico
Evaluación anátomo-funcional de las 4 cavidades
Seguimiento longitudinal
Severidad por signos indirectos
Doppler
Estudio del flujo regurgitante
Detecta de modo directo la IM
Cuantifica la severidad
Calcula las presiones pulmonares
Estudia otras válvulas o lesiones

DP: mapeo, momento en la sístole

Velocidad de E (E, A)

DC: intensidad y momento

 Evolución

Magnitud
Miocardiopatía asociada
 Complicaciones

Endocarditis
Fibrilación
 Cirugía en la IM
 Síntomas y clase funcional
 Gravedad de la IM
 Etiología de la IM
 Evolución de la IM sin operar
 Probabilidad de reparación
 Tamaño y función del VI
 Presiones pulmonares
 Arritmias (Fib Au)
 Enfermedad coronaria o valvular
 IM SEVERA CRONICA

ASINTOMATICOS SINTOMATICOS

FVI FVI CON FVI CF II-III CF IV

CONSERVADA PARAM. DEPRIMIDA
INTERMEDIOS

PEG Evaluar
FVI
Buena Mala Buena Mala FVD
tolerancia tolerancia tolerancia tolerancia Presiones
al esfuerzo al esfuerzo al esfuerzo al esfuerzo pulmonares

Alta Baja
probabilidad probabilidad
de plástica de plástica

SEGUIMIENTO EVALUAR SEGUIMIENTO CIRUGIA CIRUGIA EVALUAR CIRUGIA

PEG-ECO CIRUGÍA PEG-ECO TRANSPLANTE DESCARTADA
C/6-12 MESES C/6-12 MESES CARDIACO

FVI= función ventricular izquierda

PEG= Prueba ergométrica graduada
 IM SEVERA CRONICA

ASINTOMATICOS SINTOMATICOS

FVI FVI CON FVI CF II-III CF IV

CONSERVADA PARAM. DEPRIMIDA
INTERMEDIOS

PEG
Tolerancia al ejercicio/ DISNEA Evaluar
FVI
Buena Mala Buena Mala FVD
tolerancia tolerancia tolerancia tolerancia Presiones
Dilatación del ventrículo izquierdo
al esfuerzo al esfuerzo al esfuerzo al esfuerzo pulmonares

Alta Baja
probabilidad probabilidad
de plástica de plástica

SEGUIMIENTO EVALUAR SEGUIMIENTO CIRUGIA CIRUGIA EVALUAR CIRUGIA

PEG-ECO CIRUGÍA PEG-ECO TRANSPLANTE DESCARTADA
C/6-12 MESES C/6-12 MESES CARDIACO
Muchas Gracias