Ips Genera: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 Autorización 1712-204968412 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 22 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: CRISTIAN ALONSO RODRIGUEZ GONZALEZ Identificación CC 75100088 Teléfono: 3007893
IPS Afiliado: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

RAF: (1 de 3)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 22 de 2022
Prescribe: CLINICA DE LA PRESENTACION - NI 890801160 Fin nov 30 de 2022
Recomendación: Próxima sep 21 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 103215
código del tratamiento.

Transcribe: SANTIAGO JIMENEZ GUZMAN CC 1053797232 - RM: 1053797232

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 23 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 23 # 59 - 70 LCAL 8 C C
O
Datos de 6068859300 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/09/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0017120204968412000(92)001000000075100088(93)
 Ips Genera: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 Autorización 1712-204968412 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 22 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: CRISTIAN ALONSO RODRIGUEZ GONZALEZ Identificación CC 75100088 Teléfono: 3007893
IPS Afiliado: (1712) INTERCONSULTAS SAS SEDE 1 Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

RAF: (1 de 3)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 22 de 2022
Prescribe: CLINICA DE LA PRESENTACION - NI 890801160 Fin nov 30 de 2022
Recomendación: Próxima sep 21 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 103215
código del tratamiento.

Transcribe: SANTIAGO JIMENEZ GUZMAN CC 1053797232 - RM: 1053797232

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 23 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 23 # 59 - 70 LCAL 8 C C F
Datos de 6068859300 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/09/20. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0017120204968412000(92)001000000075100088(93)