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  • Orden Sistema Nervioso

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    Este documento es un resumen de una cita médica de un niño de 11 años llamado Andrés Alejandro Sánchez Suárez con un psiquiatra infantil. La cita fue autorizada por la EPS IPS COOMULTRASAN CARRERA 27 y se llevará a cabo en la Clínica del Sistema Nervioso del Oriente SA. El niño fue remitido por recomendación médica para una consulta psiquiátrica infantil.

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    Título original

    ORDEN SISTEMA NERVIOSO

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    NI 890201063-6 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (2716) IPS COOMULTRASAN CARRERA 27


    Fecha de Expedicion: ago 19 de 2022 10:56:32 Autorización No. 2716-42572202
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: ANDRES ALEJANDRO SANCHEZ SUAREZ Identificacion TI 1097110086 Direccion: Transversal 62 # 6 29 Telefono: 7001106
    Celular: 3178988088 Edad 11 Correo
    IPS Afiliado: (2716) IPS COOMULTRASAN CARRERA 27 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3700 Tipo convenio: 3
    Tope Cobrado en: (1601) INST DEL SISTEMA NERVIOSO DEL ORIENTE SA

    Suracups: 504203 Autorizado: CONSULTA PSIQUIATRA INFANTIL Cantidad 1


    Tarifario: 504203
    Tarifario: CONSULTA PSIQUIATRA INFANTIL
    Cups: 890285

    Prescribe: COOPERATIVA MULTIACTIVA DE LOS TRABAJADORES DE SANTANDER-COOMULTRASAN - NI 890201063


    Recomendacion: FUNES //

    Prestador: NI - 800012323 - INST DEL SISTEMA NERVIOSO DEL ORIENTE SA - 680010139001 Imprime: DIANPAPA
    Datos Contacto: 6076432364 CITASMEDICAS@CLINICAISNOR.COM - 3174372631
    Lugar de atencion: INST.DEL SISTEMA NERVIOSO DEL ORIENTE SA - CL 50 # 23 - 100 P
    Datos de Contacto: 6076432364 CITASMEDICAS@CLINICAISNOR.COM - 3174372631 R
    Firma Cedula: Telefono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/12/17 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
    E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)0027160042572202000(92)008000001097110086(93) O
    R

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