Protocolo y Normas de Vigilancia de IRAG Final 21-03-2011-1

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD

DIRECCIÓN DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
SUB-SISTEMA DE VIGILANCIA DE INFECCIONES

RESPIRATORIAS AGUDAS GRAVES
Norma y Protocolos
ECUADOR 2011
1
CRONOLOGÍA
Ministerio de Salud Pública

Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública
Programa Ampliado de Inmunizaciones
Publicaciones anteriores de la serie 2: Vigilancia Epidemiológica
Nº 1: Protocolo de Vigilancia Centinela de Neumonías y Meningitis Bacteriana aguda en

menores de 5 años, octubre 2007.
Nº 2: Protocolo para la Vigilancia Epidemiológica Centinela de Diarreas causadas por Rotavirus

y de la invaginación intestinal, julio 2007.
Nº 3: Módulo de capacitación par la Vigilancia Centinela de Neumonías y Meningitis

Bacterianas Agudas en menores de 5 años, 2007.
Nº 4: Módulo de capacitación para la Vigilancia Centinela de Diarreas causadas por Rotavirus y

Monitoreo de la invaginación intestinal. Módulo del Participante, diciembre 2007.
Nº 5 Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de Fiebre Amarilla, febrero 2008.
Serie 2: Vigilancia Epidemiológica
Nº 6: Normas y Protocolo del Sub-sistema de Vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas

Graves, enero 2011.
Reservados todos los derechos

Impreso en Ecuador
Diseño e impresión: Portada e imagen
Diagramación y diseño: Comunicación MSP
Ecuador, enero 2011
2
AUTORIDADES DE MINISTERIO DE SALUD
PUBLICA DEL ECUADOR
Dr. David Chiriboga Allnutt
MINISTRO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
Mag. Jaqueline Silva Rodríguez
SUBSECRETARIA GENERAL DE SALUD
Dra. Angélica Andrade Jana
SUBSECRETARIA PROTECCIÓN SOCIAL
Dra. Fátima Franco de Delgado
SUBSECRETARIA REGIONAL COSTA INSUALR
Dr. Juan Moreira Viteri
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Eulalia Narváez Grijalva
DIRECTOR DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA
Dra. Nancy Vásconez Galarza
COORDINADORA NACIONAL
3
COLECTIVO DE AUTORES
Dra. Nancy Vásconez Galarza
Dra. Kathy Bustamante Paredes
Dr. Pablo Acosta Hidalgo
Dr. Carlos Torres Serrano
Dra. Guadalupe Guerrero
Dr. Manuel González González
Dr. Carlos Mosquera
Dr. Marcelo Chiriboga
Dr. Richard Douce
Dra. María del Carmen Grijalva
Dr. Jacobo Moreta
Dr. Wilson Vargas
Med/Vet. Alfredo Bruno
Blga. Doménica de Mora
Lcda. Patricia Murillo
Lcda. Jackeline Pinos
REVISIÓN
OPS / OMS
APOYO ESTADÍSTICO Y DE SECRETARIA
Ing. Kathy González Paredes
Tnlga. Andrea Herdoiza Andrade
4
APOYO TÉCNICO - SISTEMA DE INFORMACION
Lcdo. Mauricio Muñoz
RECONOCIMIENTO
Comité Nacional de Influenza
Dr. Richard Douce
Dr. Guillermo Falconí
Dr. Javier Ochoa
Dr. Oswaldo Rodríguez
Dr. René Buitrón
Dr. Washington Alemán
Organización Panamericana de la Salud
Dr. Mauricio Cerpa
Dr. Gustavo Bretas
Dra. Susana Panero
Dra. Elena Pedroni
5
Contenido
Subsistema de Vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas Graves ........................................9
Antecedentes: ..........................................................................................................................9
Justificativos: ..........................................................................................................................10
Descripción de las infecciones respiratorias ...........................................................................13
Principales agentes etiológicos: .........................................................................................13
Objetivo general del Subsistema de Vigilancia: ......................................................................16
Componentes y productos del Subsistema de Vigilancia: ......................................................16
Estructura de la vigilancia:......................................................................................................17
Funciones de los equipos de las Direcciones Provinciales y del nivel Nacional: .................17
Funciones de Laboratorio de Referencia ............................................................................18
Estructura de equipos de las Unidades Centinela: .............................................................18
Funciones del equipo: ........................................................................................................18
Funciones Individuales mínimas: ........................................................................................18
Protocolo de Vigilancia Nacional Intensificada de Infecciones Respiratorias Agudas Graves

(IRAG) .........................................................................................................................................21
Objetivos Específicos: .............................................................................................................21
Modalidad de Vigilancia: ........................................................................................................21
Hospital Centinela: .............................................................................................................21
Criterios de selección de Hospitales Centinela: ..................................................................22
Pasos de la Vigilancia:.............................................................................................................22
Definiciones de caso de IRAG .............................................................................................22
Notificación: .......................................................................................................................23
Diagnóstico de Laboratorio: ...................................................................................................23
Colección de muestra .........................................................................................................23
Toma y envío de muestra: ..................................................................................................23
Gestión de datos .................................................................................................................26
Monitoreo del sistema de Vigilancia: .....................................................................................27

6
Indicadores de desempeño del sistema de vigilancia ........................................................27
Flujo de Información de la Vigilancia Intensificada de IRAG ...................................................28
Control de calidad de la información: ................................................................................29
Supervisión de la Vigilancia Intensificada de IRAG .................................................................30
Protocolo de Vigilancia Universal de Egresos hospitalarios por IRAG ........................................31
Objetivo Específico: ................................................................................................................31
Modalidad de Vigilancia: ........................................................................................................31
Pasos de la Vigilancia:.............................................................................................................31
Notificación ........................................................................................................................31
Gestión de datos .................................................................................................................32
Monitoreo ..............................................................................................................................32
Indicadores de desempeño del sistema de vigilancia ........................................................33
Flujo de Información: .............................................................................................................33
Control de calidad de la información .................................................................................34
Supervisión .............................................................................................................................34
Herramientas e instrumentos ................................................................................................35
Anexo No. 1 A: Ficha de investigación para vigilancia intensificada de IRAG .....................35
Anexo No. 1B: .....................................................................................................................38
Formulario para hospitalizaciones, hospitalizaciones en UCI y defunciones, por todas las

causas en Hospitales Centinela ...........................................................................................38
Anexo No. 2: .......................................................................................................................39
Obtención, almacenamiento y transporte de muestras de secreciones respiratorias para

identificar virus ...................................................................................................................39
Anexo No. 3: .......................................................................................................................41
Elaboración de corredores o canales endémicos ...............................................................41
Anexo No. 4: .......................................................................................................................43
Sistema de Vigilancia Online de IRAG en unidades Centinela ............................................43
Anexo No. 5: .......................................................................................................................46

7
Formulario de notificación Egresos Hospitalarios IRAG ......................................................46
Anexo No. 6: .......................................................................................................................47
Gráfico de indicadores: ......................................................................................................47
Bibliografía .........................................................................................................................50
8
Subsistema de Vigilancia de Infecciones Respiratorias
Agudas Graves
Antecedentes:
En abril de 2009 se detectaron a nivel mundial los primeros casos confirmados del nuevo virus
de influenza A (H1N1) 2009; se calcula por lo menos que 18.449 personas han muerto en el
mundo desde que estalló el brote del virus en abril de 2009. La OMS considera que el número
real probablemente es mayor.
Frente al aparecimiento de la pandemia del nuevo subtipo de virus Influenza A(H1N1) 2009, el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, cumpliendo su misión de precautelar la salud de los
ecuatorianos, y considerando lo dispuesto en el Reglamento Sanitario Internacional, ha
establecido que la vigilancia epidemiológica de la Influenza A(H1N1) 2009 en el país, se
constituya en una actividad esencial desde las provincias, con la participación del Instituto
Nacional de Higiene y Medicina Tropical “ Leopoldo Izquieta Pérez” INH-MT “LIP”de Guayaquil
y Quito para la confirmación o descarte de los casos de morbilidad y mortalidad registrados.
La Pandemia en el Ecuador, inicia con los primeros casos que ocurrieron en la segunda semana
de mayo del 2009 (15 de mayo del 2009 semana 19, se confirma el primer caso de Influenza A
H1N1 en Guayas). El mayor número de casos se presentó entre el 12 y el 30 de julio del 2009.
A partir de esa fecha se observó una disminución que más bien obedeció a un cambio de
estrategia en la búsqueda activa de casos; pues desde esa semana se hizo confirmación por
laboratorio en los casos graves 1.
El Ecuador ha notificado 130 fallecidos por influenza A (H1N1) durante la pandemia (desde
semana 19 del 2009 hasta semana 52 del 2010). La semana con mayor notificación de
fallecidos fue la 31, del 2009 (con 15 fallecidos, entre el 2 y 8 de agosto).
El número total de casos de influenza A (H1N1) 2009 confirmados por laboratorio y nexo
epidemiológico en el 2009 fue de 3.041. Se observaron picos durante los meses de agosto,
septiembre y noviembre del 2009 (ver gráfico No. 1).
Gráfico No. 1
Número de casos y fallecidos de Influenza A (H1N1) 2009 confirmados por laboratorio,
por Semanas epidemiológicas
Ecuador, 2009 - 2010
9
En el 2010 se notificó un total de 473 casos de Influenza A (H1N1) 2009 confirmados por
laboratorio y nexo epidemiológico; desde la semana 1 a la 12 (enero a marzo) se observó un
promedio de 28 casos por semana, tendencia que fue decreciente a partir de abril hasta
diciembre (semana epidemiológica 14 – 49); no se presentaron casos confirmados por
laboratorio entre las semanas 31 a la 49, y al terminar el 2010 de las semanas 50 a la 52 se
registró 43 casos (ver gráfico No. 1).
En la Pandemia no se ha observado diferencia, en el número de fallecidos según sexo. Pero si

ha habido diferencia por grupos de edad. La mediana de edad de los casos confirmados ha sido
de 19 años, siendo la mayor parte de personas menores a 24 años.
El 10 de agosto del 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el paso a la Fase
Pospandémica de la Influenza A (H1N1), considerando que la trayectoria del nuevo virus H1N1
se ha agotado, de acuerdo al análisis realizado por el Comité de Emergencia en base a la
evidencia mundial acumulada.
La fase pospandémica NO SIGNIFICA QUE EL VIRUS INFLUENZA A (H1N1) HAYA

DESAPARECIDO; se prevé que el virus se comportará como un virus gripal estacional que
seguirá circulando durante varios años. En esta fase se registrarán nuevos casos y brotes por
virus A (H1N1) 2009 pandémico y ya muchos países notifican la presencia de una mezcla de
varios subtipos de virus gripales, como suele ser característico en las epidemias estacionales.
De acuerdo a la evidencia de los estudios publicados, en algunas zonas, entre el 20% y el 40%
de la población se infectó o está infectado por el virus Influenza A (H1N1) 2009 y, por
consiguiente, presenta cierto grado de inmunidad protectora. Muchos países señalan una
buena cobertura de vacunación, en especial entre los grupos de alto riesgo lo que aumenta
aún más la inmunidad del conjunto de la comunidad.
Sobre la base de los datos disponibles es probable que el virus siga provocando una grave
morbilidad entre los grupos de edad más joven y en aquellos considerados como de mayor
riesgo, aunque cabe esperar que disminuya el número de esos casos.
En esta ocasión el virus no mutó durante la pandemia a una forma más letal; no se desarrolló
resistencia al oseltamivir de modo generalizado, no obstante, es de esperar que el nuevo virus
Influenza A (H1N1) 2009 permanezca durante muchos años y que durante las diferentes
estaciones de gripe su comportamiento sea muy variable. El impacto será leve en algunos
años, pero otros podrá ser muy grave.
Justificativos:
El Reglamento Sanitario Internacional (RGI – 2005), en vigor desde el 15 de junio de 2007,

exige a todos los Estados Miembros el fortalecimiento de sus capacidades de vigilancia y
respuesta delante de eventos de importancia para la salud pública. De acuerdo a este
reglamento se deben notificar inmediatamente a la OPS/OMS todos los casos de las siguientes
enfermedades: viruela, poliomielitis (por poliovirus salvaje), SARS e influenza humana causada
por un nuevo subtipo de virus. Además indica la contención de emergencias sanitarias en el
punto de origen donde el incidente se localice y no solamente en las fronteras nacionales 2.
10
En nuestro país con la finalidad de articular las políticas públicas, SENPLADES diseñó el Plan
Nacional del Buen Vivir 2009 – 2013, que cuenta con 12 estrategias y 12 objetivos Nacionales y
plantea 9 retos orientados a la materialización y radicalización del proyecto de cambio de la
Revolución ciudadana, que conducirá a alcanzar el Buen Vivir de las y los ecuatorianos. El
Objetivo 3 de este Plan indica: MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA POBLACIÓN, y la Política
3.2 menciona: Fortalecer la prevención, el control y la vigilancia de la enfermedad, y el
desarrollo de capacidades para describir, prevenir y controlar la morbilidad. Dentro de esta
política la meta es: Reducir en un 18% la tasa de mortalidad por neumonía o influenza al 20133.
La infección respiratoria aguda es la primera causa de morbilidad entre las enfermedades de

notificación obligatoria y las neumonías por agente no especificado (CI10-J18); representan
también la segunda causa de mortalidad infantil y primera causa de morbilidad de
enfermedades de notificación obligatoria en las tres regiones del Ecuador2.
Los agentes causantes de infecciones respiratorias agudas incluyen: Influenza, Para influenza,
Virus Sincitial Respiratorio, adenovirus, neumococo, Haemophilus influenzae, Coronavirus,
entre otros; por lo que se hace necesario incluir en la vigilancia de influenza el monitoreo de
otros agentes etiológicos.
Como queda indicado, las infecciones respiratorias representan una alta carga de enfermedad,
en este contexto el Ministerio de Salud Pública, a través del Programa Ampliado de
Inmunizaciones ha venido trabajando en estrategias de vacunación y de vigilancia
epidemiológica.
Desde el año 1999 se inicia la vigilancia epidemiológica de Neumonía (NBA) y Meningitis

Bacterianas Agudas (MBA) en menores de 5 años, en estrecha colaboración entre el Instituto
Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Pérez de Guayaquil y el Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI), lo que ha permitido monitorear los agentes circulantes
causantes de NBA y MBA, identificar los serotipos circulantes de Streptococcus neumoniae
para introducir la vacuna indicada y medir el impacto de la introducción de las vacunas 4.
En el año 2003 se introduce la vacuna pentavalente, que contiene el componente de

prevención para las neumonías y meningitis provocadas por el Haemopilus influenzae tipo b y
en el año 2010 se introduce dentro del esquema regular la vacuna neumococo conjugada, que
previene las neumonías, meningitis, otitis provocadas por Streptococcus neumoniae.
Además de lo mencionado desde el año 2006 se vienen aplicando la vacuna contra la Influenza
estacional; para establecer los grupos a vacunar, se realizó el análisis de la mortalidad por
Infecciones Respiratorias Agudas y por Neumonías, en la que se visualizó que el grupo de edad
que mas fallecía por enfermedad respiratoria aguda eran los menores de cinco años, mientras
que los que más morían con Neumonía eran los mayores de 65 años. Con estos antecedentes
desde el año 2006 se vacuna contra la Influenza estacional a los de 65 años y más y desde el
año 2007 se incluyen a los a niños de 6 a 23 meses, teniendo previsto seguir incorporando
otros grupos etáreos y de riesgo hasta el 2013.
Por otro lado, la ubicación geográfica de Ecuador influye directamente en el comportamiento

de las infecciones respiratorias y en el aparecimiento de eventos graves, cuyo patrón se puede
observar en el gráfico No. 2, del cual se desprende que existe estacionalidad; es que en
nuestro país se conjugan una serie de factores geográficos como el estar ubicado en la Zona
Tórrida, el ser atravesado por la cordillera de los Andes que lo divide en tres regiones
11
naturales, el recibir la influencia directa de corrientes marinas cálidas y frías, de masas de aire
provenientes del océano y del interior del continente, todo esto origina que Ecuador a pesar
de ser un país pequeño (256.370 Km2 de superficie) cuente con una gran variedad de climas en
los que se experimentan cambios bruscos tanto en su temperatura y humedad. A esto se suma
una intensa migración interna como externa de la población que va definiendo un contexto
que puede facilitar el intercambio genético de los virus.
Gráfico No. 2
Canal endémico de egresos hospitalarios, J10 - J18, J20 - J22
Ecuador, año 2009
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Mayo
Febrero
Marzo
Diciembre
Julio
Octubre
Septiembre
Noviembre
Agosto
Enero
Junio
Abril
Zona de epidemica Zona de alerta Zona de seguridad Zona de exito
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuarios de egresos hospitalarios 2002-2008.

Elaboración: Programa Ampliado de Inmunizaciones
En un análisis realizado de los egresos hospitalarios con diagnósticos J10 a J18 y J20 a J22 que
corresponden a Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en el periodo comprendido
entre los año 2002 al 2009 se ha podido determina un patrón estacional de estas infecciones,
las cuales difieren entre regiones, así por ejemplo, en la sierra las temperaturas más bajas (4ºC
a 27ºC) y los niveles mayores de lluvias se registran en los meses de noviembre a marzo con
mayor cantidad de IRAG reportados. En tanto que en la Costa la estación lluviosa se extiende
desde los meses de enero a mayo, periodo en el cual se aprecia incremento de estos eventos.
La Amazonía presenta un comportamiento mixto de las dos regiones.
Durante estos últimos años se observa un incremento sostenido de casos sobre todo a partir
del año 2006, al llegar al 2009 debido a la Pandemia de H1N1, se pierde su patrón estacional
por el incremento de casos IRAG. (Ver Grafico No 3).En el gráfico No. 4, se observa la tasa de
egresos hospitalarios con diagnóstico CIE 10, J10 a J18 y J20 a J22 por 100.000 habitantes,
cuyos valores más altos se encuentran en la región Amazónica luego la Sierra y finalmente la
Costa.
Justificativos
Gráfico No. 3 Justificativos
Gráfico No. 4
Tasa de egresos hospitalarios por 100.000 habitantes con diagnóstico CIE 10
J10 a J18 y J20 a J22 Tasa de egresos hospitalarios por 100.000 habitantes con diagnóstico CIE 10
35,0
J10 a J18 y J20 a J22
70,00
Ecuador 2003 - 2009
Por Regiones. Ecuador 2003 - 2009
30,0
60,00
25,0
50,00
20,0 40,00
30,00
15,0
20,00
10,0
10,00
5,0
0,00
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Enero
Enero
Enero
Enero
Enero
Enero
Enero
Julio
Julio
Julio
Julio
Julio
Julio
Julio
Marzo
Mayo
Marzo
Mayo
Marzo
Mayo
Marzo
Mayo
Marzo
Mayo
Marzo
Mayo
Marzo
Mayo
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
0,0
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Septiembre
Enero
Enero
Enero
Enero
Enero
Enero
Enero
Julio
Julio
Julio
Marzo
Marzo
Marzo
Julio
Julio
Julio
Marzo
Marzo
Marzo
Marzo
Julio
Mayo
Mayo
Mayo
Mayo
Mayo
Mayo
Mayo
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
Noviembre
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Sierra Costa Amazonia
12
Con estos antecedentes la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves, ahora
responsabilidad del PAI, debe entrar en un proceso de fortalecimiento a través del cual el país
pueda determinar los agentes etiológicos circulantes y su comportamiento, todo esto con la
finalidad de mejorar la evidencia para toma de decisiones. Un punto aparte y como valor
agregado de esta vigilancia es el reconocimiento oportuno de brotes y el poder conocer cuáles
son los tipos y subtipos de virus o agentes circulantes durante todo el año, información que
permitirá afinar la decisión referente al tipo de vacunas que debe aplicar el país (cepas
hemisferio norte o hemisferio sur).
El presente documento establece los lineamientos técnicos y operativos para el
fortalecimiento de esta vigilancia.
Descripción de las infecciones respiratorias
La Enfermedad tipo Influenza (ETI) puede ser producidas por: Influenza, Adenovirus,
Coronavirus, Parainfluenza, Rinovirus, Virus Sincitial respiratorio (VSR). Las principales
características clínicas son: fiebre>38ºC, dolor de garganta, tos; puede estar acompañada de:
cefalea, congestión nasal, malestar general y mialgia5.
Las Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) son producidas por virus como:
Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Hantavirus, Sarampión, Varicela, Virus Sincitial
respiratorio (VSR) y por bacterias principalmente. Las principales características clínicas son:
fiebre, malestar, tos seca, taquipnea, disnea, presencias de sibilancias, dificultad respiratoria y
alteraciones radiológicas en tórax 6.
Principales agentes etiológicos:

Influenza
La influenza es una infección vírica que afecta principalmente el tracto respiratorio superior,
bronquios y ocasionalmente, los pulmones. La infección dura generalmente una semana y se
caracteriza por la aparición súbita de fiebre alta, dolores musculares, cefalea y malestar
general importante, tos seca, dolor de garganta y rinitis.
La mayoría de los afectados se recuperan en una o dos semanas sin necesidad de recibir
tratamiento médico. Sin embargo, en niños pequeños, adultos mayores y personas aquejadas
de otras afecciones médicas graves, la infección puede conllevar graves complicaciones de la
enfermedad subyacente, provocar neumonía o causar la muerte.
El virus se transmite con facilidad de una persona a otra a través de gotitas y pequeñas
partículas expulsadas con la tos o los estornudos. La influenza suele propagarse rápidamente
en forma de epidemias estacionales.
El virus de la influenza es un virus RNA de la familia orthomomyxoviridae. Se han identificado

tres tipos de virus de la influenza: A, B y C, los cuales pueden causar enfermedad en humanos.
Sin embargo, únicamente los virus tipo A, por ser altamente mutables, han ocasionado
epidemias o pandemias. Los virus tipo B han causado brotes esporádicos con elevada
mortalidad en adultos mayores. Los virus tipo C suelen causar una enfermedad leve de tipo
catarral7-8.
El período de trasmisión se extiende desde un día antes hasta tres a siete días después del inicio
de los síntomas. Los individuos infectados pueden transmitir el virus aún sin presentar
13
síntomas. Los niños y personas con inmunodeficiencia pueden transmitir por periodos más
largos9.
El virus de la influenza tiene altas tasas de ataque y se disemina rápidamente en ambientes

cerrados. Las tasas de ataque en años no pandémicos pueden llegar hasta 30% en escolares y
de 1% a 15% en adultos10.
Los adenovirus
Los adenovirus están ampliamente extendidos en la naturaleza, e infectan a aves, mamíferos y
anfibios. Se han descrito 51 tipos antigénicos de adenovirus humanos (adH). Los adH se han
clasificado en seis grupos (A–F) en función de sus propiedades físicas, químicas y biológicas.
Constan de un genoma de ADN bicatenario. Los adH ocasionan muy diversas infecciones con
una gama de manifestaciones clínicas, como infecciones del aparato digestivo (gastroenteritis),
del aparato respiratorio (trastornos respiratorios agudos, neumonía, fiebre faringo-conjuntival),
de las vías urinarias (cervicitis, uretritis, cistitis hemorrágica) y de los ojos (queratoconjuntivitis
epidémica, fiebre faringo-conjuntival). En general, los lactantes y los niños son las personas más
vulnerables a infecciones por adenovirus, y muchas infecciones son asintomáticas.
Dadas las diversas características epidemiológicas del amplio espectro de adH, la exposición e
infección pueden producirse por diversas vías. El contacto entre personas es una de las
principales vías de transmisión de enfermedades; en función de la naturaleza de la enfermedad,
puede incluir la transmisión fecal–oral, oral–oral y por contacto mano-ojo, así como la
transferencia indirecta por medio de superficies contaminadas o por el uso común de utensilios.
Se han producido numerosos brotes en hospitales, establecimientos militares, guarderías y
escuelas. El consumo de alimentos o agua contaminados puede ser una fuente importante de
infecciones intestinales, aunque no hay pruebas sustanciales que respalden esta vía de
transmisión.
Parainfluenza
Virus parainflluenza son virus RNA envueltos clasificados como paramixovirus. Se han
identificado cuatro tipos antigénicamente distintos: 1, 2, 3 y 4 (con dos subtipos, 4 A y 4 B) 11.
Estos tres tipos de virus, íntimamente relacionados, causantes de muchas infecciones
respiratorias, desde resfriado común hasta neumonía similar a la gripal, aunque el crup febril
es la manifestación grave más común12-13.
Las infecciones por virus parainfluenza (sobre todo las causadas por el tipo 3) ocurren a lo
largo de todo el año. El crup o laringotraqueobronquitis (tipos 1 y 2) es epidémico entre los
niños durante el otoño, y las reinfecciones causan cuadros más graves que las infecciones
respiratorias altas, en general leves. La inmunidad, casi universal en los adultos, explica la
menor gravedad de la infección en ese grupo de edad y puede impedir la diseminación de los
virus parainfluenza. Sin embargo, son posibles las segundas e incluso terceras infecciones por
el mismo virus, en particular por los tipos 1 y 3.
Al principio de la enfermedad suelen aparecer faringitis moderada y tos seca. La afonía y el

crup son prominentes en muchos casos; este crup (laringotraqueobronquitis aguda) es la
manifestación más grave y peligrosa de la infección por virus parainfluenza en los niños, y
muchas veces requiere hospitalización14-15.
14
Virus sincitial respiratorio
El virus sincitial respiratorio (VSR) es el germen más común que causa infecciones en los
pulmones y en las vías respiratorias en los bebés y en los niños pequeños. La mayoría de los
niños ha tenido esta infección hacia la edad de 2 años. Los brotes de las infecciones por el VSR
casi siempre comienzan en el otoño y van hasta la primavera 16.
El VSR se disemina fácilmente por contacto físico. El hecho de tocar, besar y estrechar la mano
a una persona infectada puede propagarlo. La enfermedad se transmite de una persona a otra
a través del contacto con gotitas diminutas contaminadas u objetos que han entrado en
contacto con ellas.
El VSR puede vivir media hora o más en las manos e igualmente puede vivir hasta 5 horas en
los mostradores o varias horas en los tejidos usados. Este virus a menudo se disemina muy
rápidamente en hogares habitados por muchas personas y en guarderías. La infección puede
ocurrir en personas de todas las edades17.
Metapneumovirus (hMPV) humano
Es un virus RNA de sentido negativo, envuelto, de una sola cadena, de la familia

Paramyxoviridae. Se han identificado cuatro genotipos importantes del virus, que parecen
pertenecer a dos subtipos antigénicos principales (designados A y B), que suelen circular
simultáneamente todos los años, pero en variables proporciones. No se sabe si estos dos
subgrupos presentan diferencias patógenas18.
Los seres humanos son la única fuente de infección. No se han comunicado estudios formales
sobre transmisión, si bien es probable que ésta tenga lugar por contacto directo o cercano con
secreciones contaminadas. Se han comunicado infecciones nosocomiales 19.
Por lo general, las infecciones por hMPV sobrevienen en epidemias anuales durante fines del
invierno y principios de la primavera, en climas templados. La estación de hMPV en una
comunidad suele coincidir o superponerse con la estación de virus sincitial respiratorio.
Durante el período de superposición, el síndrome bronquiolítico puede obedecer a uno, a otro
o a ambos virus20-21.
15
Objetivo general del Subsistema de Vigilancia:
Disponer de información oportuna para la formulación de estrategias de intervención en el

control y prevención de infecciones respiratorias agudas graves.
Componentes y productos del Subsistema de Vigilancia:
La vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas Graves está conformada por tres

componentes:
• Vigilancia Intensificada de IRAG

• Vigilancia Universal de Egresos Hospitalarios de IRAG
• Vigilancia de Neumonía y Meningitis Bacterianas Agudas en menores de 5 años.
El último componente el Programa Ampliado de Inmunizaciones lo tiene implementado desde

el año 1999. En este año el PAI implementará los dos primeros componentes.
FLUJOGRAMA DE LA VIGILANCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS GRAVES

COMPONENTES
Vigilancia Universal de Egresos Vigilancia Centinela NBA menores

Vigilancia Intensificada de IRAG de 5 años
Hospitalarios de IRAG
Identificación de Caracterización Identificación de Caracterización

Agentes Etiológicos Epidemiológica de Determinar Carga de Detección de brotes de Agentes Etiológicos Epidemiológica de
Virales en nivel casos IRAG Enfermedad IRAG Bacterianos en nivel casos NBA
Hospitalario Hospitalario Hospitalario Hospitalario
Base de datos de Vigilancia

De Infecciones Respiratorias
Agudas
Analisis
Integral de
datos
Reportes
Epidemiológicos
Diseño de
Intervenciones
Comunicación y Organización de Selección del Tipo de Estimación de

Red de Evaluacion
Educación Población Vacuna requerida por Insumos,
Servicios Intervenciones
el país medicamentos
Los resultados de la vigilancia serán difundidos en su conjunto por los mecanismos y

autoridades pertinentes. Ninguno de los actores que participan en el sistema podrá hacer
publicaciones y/o declaraciones en forma independiente.
16
Estructura de la vigilancia:
La Vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas Graves, está ubicada en el nivel Nacional en

el Subproceso de Enfermedades Inmunoprevenibles y de alto impacto pandémico,
dependiente de la Dirección Nacional de Estrategias de Salud Colectiva. Contará con la
Asesoría de la Organización Panamericana de la Salud y con la de un grupo consultivo de
experto en diferentes materias como Epidemiología, Infectología, Inmunología, Medicina
Interna. En el Nivel provincial será responsabilidad de ésta vigilancia el Epidemiólogo y en
cada hospital centinela un equipo técnico liderado por el Epidemiólogo.
ESTRUCTURA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE INFECCIONES

RESPIRATORIAS AGUDAS GRAVES
Ministro de Salud
Comité de Emergencia de
Influenza
Dirección Mejoramiento de
la Salud Pública
Programa Ampliado de Inmunizaciones

Grupo Técnico
Asesor
CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA DE OPS
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Departamento de
Epidemiología de la
provincia
Vigilancia Universal de
Hospitales Centinelas de
Hospitales Vigilancia Egresos Hospitalarios de
Neumonías Bacterianas
Intensificada de IRAG IRAG en Hospitales de nivel
Agudas
II y III
Funciones de los equipos de las Direcciones Provinciales y del nivel

Nacional:
a) Supervisar mensualmente el cumplimiento de normas y procedimientos a través de

una guía de supervisión.
b) Capacitación en servicio.
c) Monitorizar el desempeño del subsistema de vigilancia a través del análisis de
indicadores.
d) Verificar la calidad de dato.
e) Consolidar la información y análisis.
f) Socializar información a todos los niveles, retroalimentación a unidades hospitalarias,
información a autoridades nacionales e internacionales, publicaciones informes
semanales en la página web de MSP.
g) Toma de decisiones.
h) Promover reuniones de evaluaciones trimestrales.
i) Asegurar la integración de la vigilancia clínico epidemiológica y del laboratorio.
17
j) Actualizar los canales endémicos de niveles provincial, regional y nacional.
Funciones de Laboratorio de Referencia

a) Procesar las muestras de acuerdo al algoritmo diagnóstico.
b) Entrega de resultados dentro de las primeras 72 horas hábiles, tras la recepción de la
muestra.
c) Ingreso de resultados a base de datos online.
d) Envío de las muestras no tipificables al Laboratorio de Referencia Internacional.
e) Capacitación en toma, conservación y envío de muestra, al personal de salud en las
unidades centinela.
f) Control de calidad de procesos y resultados.
Estructura de equipos de las Unidades Centinela:
El equipo que realizará la vigilancia deberá estar constituido por los siguientes profesionales:
a) Director de la Unidad.
b) Un epidemiólogo o equipo de vigilancia epidemiológica.
c) Un técnico del departamento de estadística.
d) Un responsable de servicio de Terapia Intensiva, uno de Medicina Interna y otro de
Emergencia.
e) Personal de los servicios de emergencia, medicina Interna, cuidados intensivos.
f) Responsable de Laboratorio y tecnólogos.
Funciones del equipo:
a) Socializar la vigilancia centinela con el personal de cada uno de los servicios de la

unidad de salud fundamentalmente de emergencia, medicina Interna, cuidados
intensivos y laboratorio enfatizando en la obligatoriedad de la notificación de casos
IRAG ingresados al hospital.
b) Notificar todos los casos de IRAG. Tomar muestra y enviar al laboratorio de referencia.
c) Supervisar el cumplimiento del protocolo en los servicios.
d) Analizar semanalmente los datos obtenidos y tomar decisiones.
e) Participar activamente en las reuniones de análisis, evaluación de la vigilancia
centinela.
Funciones Individuales mínimas:
Director de la Unidad:
a) Designar oficialmente al equipo de vigilancia centinela.

b) Asignar los recursos necesarios para el funcionamiento del sistema, por ejemplo para
movilización del envío de muestras a los laboratorios INH-MT de Guayaquil o Quito,
internet banda ancha.
c) Mantener reuniones con el equipo para determinar avances, dificultades, etc.
d) Evaluar el desempeño del equipo. Para esto debe incorporarse en el perfil de
desempeño y EVAL 01 actividades de vigilancia centinela.
18
Epidemiólogo o equipo:
a) Capacitar al personal sobre el sistema de vigilancia.

b) Supervisar el cumplimiento de las normas y procedimientos de la vigilancia centinela.
c) Vigilar diariamente las hospitalizaciones o consultas ambulatorias para evitar sub-
registros.
d) Llenar progresivamente las fichas de investigación.
e) Supervisar el ingreso de la información a la base de datos del Sistema de Vigilancia
Online de IRAG por el personal de apoyo (ver anexo No. 4).
f) Analizar los datos del hospital centinela (ver anexo No. 6).
g) Validación de la información
h) Monitorear las funciones del responsable de la toma de la muestra.
i) Elaborar informes y socializar al equipo de vigilancia.
j) Monitorear diariamente la evolución de los casos IRAG.
Responsable de servicio de Terapia Intensiva, Medicina Interna y Emergencia:
a) Monitorear que el personal de su servicio cumpla con la norma y protocolos del

sistema de vigilancia.
Personal de los servicios de emergencia, medicina Interna y cuidados intensivos:
a) Captar pacientes que cumplen la definición de caso de IRAG y notificar al

epidemiólogo.
b) Notificar al epidemiólogo de la unidad centinela cambios en la evolución del paciente,
fallecimientos, entrega de resultados de laboratorio, alta, con la finalidad de actualizar
la ficha de investigación.
c) Comunicar al laboratorio para la toma de muestra.
Personal de Laboratorio de Referencia Nacional INH-MT:
a) Receptar muestras y entregar resultados completos, de acuerdo al algoritmo

diagnóstico.
b) Mantener un stock de insumos y reactivos.
c) Control de calidad, interno y externo.
Tecnólogo de Laboratorio:
d) Tomar la muestra del caso.

e) Manejar la cadena de frío para el envío de muestra al laboratorio de referencia.
f) Monitorear el envío y recepción de muestras en el laboratorio de referencia.
g) Mantener un stock de insumos para la toma y envío de muestras.
Estadístico:
a) Mantener actualizado y proporcionar oportunamente el número total de ingresos a

hospitalización, UCI y fallecidos, por semana epidemiológica y por grupo de edad, que
constituyen el denominador para el cálculo de los diferentes indicadores (ver anexo
No. 1B). Proporcionar estos datos oportunamente al epidemiólogo del hospital, quien
19
ingresará esta información en la base de datos del Sistema de Vigilancia de IRAG
semanalmente.
b) Para la Vigilancia Universal de egresos hospitalarios, enviar el Consolidado de egresos
hospitalarios por IRAG (ver anexo No. 5) a la DPS.
20
Protocolo de Vigilancia Nacional Intensificada de
Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG)
Objetivos Específicos:
a) Detectar oportunamente los agentes etiológicos responsables de las infecciones

respiratorias graves.
b) Determinar las posibles variaciones estacionales de las IRAG por cada uno de los
agentes etiológicos y su distribución por edad, sexo y lugar de ocurrencia.
c) Determinar el tipo y subtipo de virus de la influenza para la vacuna que requiere el
país.
d) Determinar las características epidemiológicas de las IRAG.
e) Determinar grupos de riesgo y comorbilidad de los casos.
f) Determinar la contribución de las IRAG a las hospitalizaciones en UCI y
defunciones.
g) Detección de casos de IRAG resistentes a antivirales.
Modalidad de Vigilancia:
Vigilancia Centinela de IRAG en Hospitales seleccionados de segundo y tercer nivel durante

todo el año.
Esta vigilancia no reemplaza la vigilancia a nivel nacional de casos inusitados o

inusuales y conglomerados. Estos casos serán investigados por el SIVE-Alerta.
Hospital Centinela:
Es toda unidad de segundo o tercer nivel de atención pública o privada, seleccionada por el
Ministerio de Salud Pública en la cual se captarán casos de IRAG en hospitalización, internados
en UCI y fallecidos, y de los cuales se obtendrá datos que permita:
a) Establecer las características clínico - epidemiológicas de IRAG en términos de número

de ingresos de pacientes que cumplieron la definición de caso: características
individuales (edad, sexo, procedencia, etc.), factores de riesgo, comorbilidades.
Evolución clínica de los pacientes (requirieron terapia intensiva, defunciones).
b) Determinar la etiología de las IRAG a través de la obtención de muestras de

secreciones respiratorias en pacientes que cumplieron con la definición de caso.
21
Criterios de selección de Hospitales Centinela:
a) Unidades de segundo y tercer nivel de referencia nacional o regional con un volumen

de atención importante.
b) Compromiso institucional.
c) Unidad de cuidados intensivos.
d) Contar con recursos humanos idóneos y comprometidos.
e) Acceso a un laboratorio de referencia para el diagnostico etiológico.
Hospitales Centinela seleccionados:
Cantón Área de Salud seleccionada

Hospital Enrique Garcés
Hospital Vozandes
Quito Hospital Baca Ortiz
Hospital Carlos Andrade Marin
Hospital Pablo Arturo Suarez
Hospital Francisco Icaza Bustamante
Hospital de Niños Roberto Gilbert
Guayaquil Hospital de Infectología
Hospital Luis Vernaza
Hospital Neumológico Alfredo J. Valenzuela
Una vez consolidada la vigilancia intensificada de IRAG en estos hospitales, en una segunda
fase se incorporarán:
• Hospitales en otras regiones.

• Todos los hospitales de los cantones.
Pasos de la Vigilancia:
Definiciones de caso de IRAG
Toda persona que presente:

• Fiebre de aparición súbita superior a 38ºC i,
• tos o dolor de garganta,
• dificultad para respirar (taquipnea y saturación de oxígeno), y
• necesidad de hospitalización22
La dificultad respiratoria se considerará con la presencia de uno o más de los siguientes

criterios:
i
En caso de pacientes que estén bajo tratamiento antitérmico o que en el momento de la consulta tengan
temperatura menor a 38ºC, la captación del caso quedará bajo criterio médico.
22
a) Incremento de la frecuencia respiratoria en función de los siguientes límites máximos:
Edad Frecuencia respiratoria aumentada
Antes de los dos meses >60 respiraciones/min
De dos a 11 meses >50 respiraciones/min
12 meses a 4 años >40 respiraciones/min
Mayores de 5 años >26 respiraciones/min
b) Saturación de oxígeno en medio ambiente medida a través de oximetría digital de

pulso < 90%. En las embarazadas el límite inferior es <95%.
Notificación:
Se refiere a la notificación obligatoria de todos los casos que cumplan con la definición de
casos de IRAG detectados en los hospitales centinelas, se lo realizará con el respectivo
formulario (ver anexo No. 1A).
Diagnóstico de Laboratorio:
Colección de muestra
1. Recolectar las muestras respiratorias de pacientes que cumplan con la definición de caso
de IRAG, preferentemente dentro de los tres primeros días (72 horas) desde el inicio de la
fiebre, y dentro de los 10 días como máximo en cualquier unidad del hospital.
2. Independiente del tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas, recolectar la
muestra de:
• Todos los pacientes con IRAG admitidos en UCI.
• Todos los fallecidos asociados con IRAG.
Para obtención, almacenamiento y transporte de muestras de secreción respiratoria ver anexo
No. 2. Tenga presente las medidas de bioseguridad hospitalaria de la normativa vigente.
Toma y envío de muestra:
El éxito del diagnóstico virológico depende principalmente de la calidad de la muestra, de las

condiciones de su transporte y del almacenamiento de la muestra antes de procesarla en el
laboratorio.
Según las condiciones del paciente se tomará:

• Muestras de hisopado nasal y nasofaríngeo, o
• Aspirado nasofaríngeo o traqueal, o
• Lavado bronco-alveolar, o
• Tejidos para biopsia y sangre en fallecidos.
23
Las muestras deben ser tomadas tan pronto como sea posible en la fase aguda de la
enfermedad (ver anexo No. 2), idealmente en las primeras 72 horas de iniciado la fiebre; una
vez obtenidas se enviarán inmediatamente al laboratorio de referencia en cadena de frío
(de 2º a 8º C) ya que su procesamiento debe iniciarse a pocas horas de haberse obtenido las
muestras especialmente para la pruebas de Inmunofluorecencia Indirecta (IFI).
Recordar que después de los 3 días de iniciada la fiebre las posibilidades de detectar virus
disminuyen y por ende podemos tener falsos negativos. Para limitar el posible contagio del
tomador de muestras, todas éstas deberán tomarse de acuerdo a las medidas de bioseguridad
vigentes.
Es importante tener en cuenta que los virus requieren de células vivas para replicarse,
consecuentemente la cantidad de virus no se incrementará después de ser tomada la muestra,
sino al contrario, declinará dependiendo de la temperatura y de otras condiciones. Por lo tanto
es importante que el tiempo de entrega para su procesamiento sea lo más corto posible.
Se tomará dos muestras de hisopado nasal una de cada fosa procurando obtener la mayor
cantidad de células posibles y en caso de pacientes entubados se puede realizar un aspirado
nasofaríngeo.
En el caso de personas fallecidas se tomará sangre y biopsia de tráquea y pulmones.
La muestra de sangre se obtendrá a través de punción intracardiaca, 5cc en personas adultas y

3 cc en niños, de esta se obtendrá el suero que se enviará al INH-MT en tubos eppendorf en
cadena de frío.
En el caso de las biopsias se procederá de la siguiente forma:
• Se obtendrá dos muestras de tráquea y dos de pulmón

• Una muestra de tráquea y la otra de pulmón se colocará en un frasco estéril con suero
fisiológico y luego enviado en cadena de frio.
• La segunda muestra de tráquea y de pulmón se colocarán en un frasco estéril con
formol, en cantidad suficiente.
El Laboratorio del INH-MT ingresará solo aquellas muestras que cumplan los criterios de
inclusión tales como:
1. Cadena de frío
2. Rotulación del tubo con el respectivo código de la ficha epidemiológica
3. Correcto llenado de la ficha epidemiológica
4. Volumen adecuado del medio de transporte viral
Los laboratorios del INH-MT de Guayaquil (Referencia) y de Quito dividirán la muestra en dos
alícuotas, la primera con la finalidad de realizar la técnica molecular de de qRT-PCR y la
segunda para estudios de inmunofluorescencia en búsqueda de los otros virus respiratorios.
Además de controles de calidad, estudios posteriores como de coinfecciones, en casos de
muestras en la que la cepa no se puede tipificar para el envío al exterior, entre otras. Las
pruebas positivas se mantendrán almacenadas en congelación a -80ºC por un lapso de 5 años
con la misma finalidad.
24
El control de calidad de las muestras se realizará en el laboratorio de referencia nacional INH
LIP de la ciudad de Guayaquil. Para dicho control, se enviará el 10% de las muestras positivas
tomadas al azar y el 100% de las muestras no tipificables. Las muestras no tipificables serán
remitidas al CDC de Atlanta.
Las pruebas serán realizadas en el Instituto nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo
Izquieta Pérez” en función del siguiente algoritmo diagnóstico:
Algoritmo para el manejo de muestras en el laboratorio
MUESTRA MUESTRA
Hisopado, aspirado nasofaríngeo Personas Fallecidas
lavado broqueo-alveolar
Pulmón/traquea Sangre
Histológico Detección IgM e

IgG por Elisa
INMUNOFLUORECENCIA
PCR-RT PCR-RT
Se exceptúa muestras de
Flu A Flu B pulmón y tráquea
RESULTADO RESULTADO
POSITIVO
PCR-RT REPORTA
H1N1 VSR
ADENOVIRUS
REPORTA POSIT RESULTADO

PARAINFLUENZA I POST REPORTA
PARAINFLUENZA II
NEG
PARAINFLUENZA III
PCR-RT
H3N2 NEGATIVO
BUSQUEDA DE
REPORTA POSIT RESULTADO NEG OTROS
AGENTES
VIRUS NO
SUBTIPIFICABLE
ENVIO AL CDC
DE ATLANTA
REPORTE
DIRECCION INGRESO BASE
PROVINCIAL Y DE DATOS
PAI NACIONAL
25
Gestión de datos
Recopilación de datos:
Las fichas de investigación epidemiológica completas se ingresarán a la base de datos
inmediatamente al egreso del paciente. Esta base está estandarizada para todas las unidades
centinelas y organizará la información de la siguiente manera:
Por semana epidemiológica, sexo y grupo de edad

• Número total de hospitalizaciones.
• Número total de admisiones en la UCI.
• Número total de muertes.
• Número total de hospitalizaciones por IRAG.
• Número total de admisiones en UCI por IRAG.
• Número total de muertes asociadas con IRAG.
• Número de casos hospitalizados por IRAG con comorbilidades subyacentes.
• Número de admisiones a UCI por IRAG con comorbilidades subyacentes.
• Número de muertes asociadas a IRAG con comorbilidades subyacentes.
• Número de casos hospitalizados por IRAG que recibieron tratamiento antiviral.
• Número de admisiones en UCI por IRAG que recibieron tratamiento antiviral.
• Número de muertes asociadas a IRAG que recibieron el tratamiento antiviral.
• Número de casos hospitalizados por IRAG que recibieron vacuna de influenza.
• Número de admisiones en UCI por IRAG que recibieron vacuna de influenza.
• Número de muertes asociadas a IRAG que recibieron vacuna de influenza.
• Número de casos de IRAG (hospitalizaciones, admisiones en UCI y muertes) positivos
para la influenza y otros virus respiratorios.
• Número total de muestras recogidas y analizadas.
Los datos sobre la edad de las IRAG son individuales según la ficha de investigación. El número
total de hospitalizaciones, admisiones en UCI y fallecidos, se recolectan de acuerdo a las
siguientes categorías de edad:
• 0 a 5 meses
• 6 a 11 meses
• 12 a 23 meses
• 2 a 4 años
• 5 a 11 años
• 12 a 18 años
• 19 a 24 años
• 25 a 49 años
• 50 a 64 años
• 65 años y más
Análisis de datos:
A continuación se muestran algunos indicadores a calcular, recomendados:
• Proporción de hospitalizaciones por IRAG en la SE.
• Proporción de hospitalizaciones por IRAG en la SE según los distintos grupos de edad,
sexo y factores de riesgo.
• Proporción de muestras positivas para virus respiratorios entre los casos de IRAG
muestreados en la SE.
26
• Proporción de muestras positivas para influenza entre los casos de IRAG positivos para
virus respiratorios en la SE.
• Proporción de muestras positivas para otros virus respiratorios entre los casos de IRAG
positivos en la SE.
• Proporción de defunciones por IRAG en la SE.
• Letalidad de IRAG por influenza.
Gráficos:
Cada uno de los indicadores se graficará como se indica en el anexo No. 6
Interpretación de las tablas y gráficos:

• Examinar las tendencias en el tiempo.
• Determinar qué grupos de riesgo están siendo más afectados.
• Evaluar los patrones para determinar la temporalidad.
• Identificar los eventos agudos o inusuales que requieren un seguimiento inmediato.
Monitoreo del sistema de Vigilancia:
Se realizará en función del avance de los siguientes indicadores:
Indicadores de desempeño del sistema de vigilancia

El no cumplimiento de los indicadores que se observan en la siguiente tabla, llevará a una
revisión de los procesos para la identificación de problemas y toma de medidas correctivas
oportunamente. Estos indicadores se evaluarán cada semana epidemiológica.
Indicador Estructura Meta Observaciones

Notificación Número de Unidades 100% de unidades Se considera como
semanal oportuna centinelas que notifican notifican oportuna, el envío de la
de denominadores oportunamente cada oportunamente cada base de datos hasta el
semana/ Total de semana martes de la semana
Unidades Centinelas siguiente.
Notificadoras x 100
% de fichas de Número de fichas llenadas 80% de Fichas de Se considera
investigación adecuadamente /Número Investigación adecuadamente, cuando
llenadas total de notificaciones x adecuadamente todas las variables de la
adecuadamente 100 llenadas ficha están llenadas
completamente y en forma
coherente
Proporción IRAG Número de casos de IRAG 100% de casos
muestreados con muestra recolectada captados con
/Número de casos de IRAG muestra recolectada
captados x 100
% de muestras Número de muestras 90% de muestras Se considera
adecuadamente recibidas adecuadamente/ recibidas adecuadamente recibidas,
recibidas Total de muestras adecuadamente en cuando cumple con las
recibidas x 100 el laboratorio de condiciones de conservación
referencia y envió, verificadas por el
laboratorio
27
% de muestras Número de muestras 90% de muestras
procesadas procesadas/ Total de recibidas
muestras recibidas adecuadamente en
adecuadamente x 100 el laboratorio de
referencia
% de resultados de Número de resultados 90% de resultados
laboratorio entregados dentro de las entregados dentro
entregados dentro 72 horas de procesados / de las 72 horas de
de las 72 horas Total muestras procesadas procesados
% de casos Número total de casos 70% de casos Se considera
investigados IRAG completamente investigados completamente
completamente investigados/Total de adecuadamente investigados, cuando el caso
casos notificados x 100 notificado que egresó,
dispone de diagnóstico
etiológico y datos clínicos
epidemiológicos completos
% de Hospitales No. de Hospitales 100% de hospitales Se considera análisis
centinelas que centinelas que cuentan con análisis actualizado, cuando el
cuenten con con análisis semanales semanales Hospital realiza
análisis semanales actualizados/ Total de actualizados semanalmente los gráficos y
actualizados Hospitales Centinelas x tabla del anexo No. 6
100
Flujo de Información de la Vigilancia Intensificada de IRAG

Los datos obtenidos en las unidades centinela buscan desarrollar información sobre las
características epidemiológicas de IRAG y el agente etiológico, por lo que los médicos
tratantes/enfermeras y el epidemiólogo de la unidad serán los responsables del llenado
progresivo de la ficha de investigación y el envío de la muestra al laboratorio de referencia
manteniendo el siguiente flujo:
Flujo de Información de Vigilancia Intensificada de IRAG en hospitales
Llenado progresivo de
Hospital Centinela
Ficha de Investigación 1A
Captación de casos de pacientes que
cumplen con la definición de caso de Llenado semanal de
IRAG Formulario 1B Ingreso a base
Análisis de datos
Verificación diaria de ingresos de caso de datos
IRAG a Hospitalización, UCI,
fallecimientos Toma de Muestra de
secreción y envío con
una copia de Ficha Notificación Semanal por Internet
referencia INHMT
Laboratorio de
Entrega de Aplicación de
Ingreso base
“LIP"
resultados Algoritmo
de datos
Diagnóstico
Notificación Semanal por Internet

Provincial de
Dirección
Salud
Desarrollo de Consolidación
Análisis de datos
Intervenciones de los datos
Retroalimentación
Nacionales y PAI
Autoridades
Desarrollo de Declaración de Generación de

Nacional
Consolidación
Intervenciones Epidemia reportes Análisis de datos
de los datos
epidemiológicos
Notificación a Autoridades
Publicación
Nacionales e Internacionales
28
La notificación será en tiempo real al momento del ingreso de la información de la ficha de
investigación en la base de datos del Sistema de Vigilancia Online de IRAG (ver anexo No. 4),
en cada hospital centinela, no se enviarán fichas de investigación a los niveles superiores, estas
se mantendrán en la unidad operativa de la siguiente forma: la original deberá mantenerse en
el archivo del epidemiólogo, quién completará progresivamente la información de la ficha, una
copia se envía al laboratorio INH-MT junto con la muestra y una segunda copia queda en el
archivo de laboratorio del hospital centinela. La notificación de ingresos ocurridos en
hospitalización, UCI y defunciones, por todas las causas, se realizará semanalmente de la
semana epidemiológica concluida, en el módulo de denominadores de la base de datos del
Sistema de Vigilancia Online de IRAG (ver anexo No. 4).
Al momento del ingreso a la base de datos online, ésta le asignará un código a cada caso
captado por el hospital centinela, el mismo que será consignado en la ficha de investigación.
Para el funcionamiento de la vigilancia es imprescindible que cada unidad de salud disponga de

una computadora destinada al epidemiólogo del hospital. Debe tener acceso a internet para el
ingreso al Sistema de Vigilancia de IRAG. Esto mismo debe ocurrir en la Unidad de
Epidemiología de la DPS y el PAI en el nivel central, que tienen la responsabilidad de la
vigilancia.
Cuando el paciente es transferido a otra unidad de salud, el hospital centinela

realizará el seguimiento del caso hasta el cierre completo del caso
Control de calidad de la información:
Este proceso lo realizarán los equipos técnicos de los niveles superiores, provincial y nacional.
Se validará periódicamente la información enviada mediante:
a) Búsqueda activa de casos a través del análisis de los egresos hospitalarios del periodo
estudiado. Se verificará que todos los casos de IRAG ingresados a la unidad hayan sido
captados, notificados y adecuadamente estudiados.
b) Verificación del ingreso de datos según los lineamientos establecidos (uso de códigos,
tiempos de ingreso de información en la base de datos, etc.)
c) Validación de la información, se obtendrá un reporte de la base de datos con el cual se
verificará la información de las fichas de investigación epidemiológica, para determinar
si existe coincidencia o no de datos: número de casos notificados, edad, sexo,
residencia, etc.
d) Cruce de información con el sistema de notificación de egresos hospitalarios para
análisis del comportamiento de las tendencias.
Si existen correcciones a la ficha, estas deben realizarse en la base de datos en la unidad

centinela, para su actualización y modificación de datos.
29
Supervisión de la Vigilancia Intensificada de IRAG
La supervisión constituye un proceso fundamental en el desarrollo de la vigilancia centinela,

esta debe realizarse por los equipos provinciales y nacionales en forma periódica. Se verificará:
a) Cumplimiento de normas y procedimientos por parte de los equipos de los hospitales

centinela y laboratorios de referencia.
b) Evaluación del nivel de conocimiento del sistema de vigilancia. Se aprovechará cada
visita para realizar capacitación en servicio si es necesario.
c) Se verificará la existencia de insumos necesarios para realizar adecuadamente la
vigilancia, por ejemplo fichas epidemiológicas, medios de transporte viral, hisopos,
entre otros.
d) El INHMT central realizará dos controles de calidad anuales y visitas técnicas a los
laboratorios regionales que realicen la Vigilancia Virológica.
Verificar que existan los recursos necesarios para el envío oportuno de muestras al laboratorio
de referencia.
30
Protocolo de Vigilancia Universal de Egresos
hospitalarios por IRAG
Objetivo Específico:
• Determinar la carga de enfermedad de IRAG en la atención de salud.
• Determinar tendencia y estacionalidad de IRAG.
• Detectar incrementos inusuales de infecciones respiratorias agudas graves.
Modalidad de Vigilancia:
Vigilancia Universal de IRAG en Hospitales de segundo y tercer nivel, mediante la estadística de
egresos hospitalarios, durante todo el año.
Pasos de la Vigilancia:
Notificación
Se refiere a la notificación obligatoria semanal de todos los egresos hospitalarios con
diagnósticos CIE 10 considerados dentro de las IRAG. Se usará el formulario de Egresos
Hospitalarios (ver anexo No. 5)
Diagnósticos CIE 10 de egresos hospitalarios relacionados con IRAG

Se notificará el egreso hospitalario de todas las personas con los siguientes diagnósticos de
hospitalización:
CIE- 10 Descripción
J10 Influenza por otros virus identificados
J10.0 Influenza con neumonía, virus identificados
J10.1 Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus identificado.
J10.8 Influenza con otras manifestaciones, virus identificado
J11 Influenza por virus no identificado
J11.0 Influenza con neumonía, virus no identificado
J11.1 Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identificado
J11.8 Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado
J12 Neumonía viral no clasificada en otra parte
J12.0 Neumonía viral por adenovirus
J12.1 Neumonía viral por VSR
J12.2 Neumonía viral por parainfluenza
J12.8 Neumonía viral de otra etiología
J12.9 Neumonía viral no especificada
J13 Neumonía por Streptococcus pneumoniae
J14 Neumonía por Haemophilus Influenzae
J15 Neumonía bacteriana no clasificada en otra parte
J16 Neumonía por otro agente infeccioso, no clasificado en otra parte
J17 Neumonía en otras enfermedades clasificadas en otras partes
J18 Neumonías por agentes no especificados
J20 Bronquitis Aguda
J21 Bronquiolitis aguda
31
J21.0 Bronquiolitis aguda por VSR
J21.8 Bronquiolitis aguda por otro agente infeccioso
J21.9 Bronquiolitis aguda por agente no especificado
J22 Infección respiratoria baja no especificada
Gestión de datos
Recopilación de datos
La datos serán recolectados por el estadístico semanalmente en el formulario de egresos
hospitalarios (ver anexo N º 5), mismo que será ingresado a una hoja electrónica en formato
Excel y será enviado a la DPS semanalmente quien concentrará la información de todas los
hospitales de segundo y tercer nivel. La DPS enviará semanalmente el consolidado vía email al
Programa Ampliado de Inmunizaciones.
La hoja electrónica Excel tiene el mismo formato del formulario de egresos hospitalarios, la
misma que no debe ser modificada, ya que las variables se encuentran organizadas de acuerdo
a las necesidades del sistema de vigilancia.
Análisis de datos:
A continuación se muestran algunos indicadores a calcular:
El Nivel hospitalario puede realizar los siguientes análisis:
• Proporción de egresos por IRAG en la SE.
• Proporción de egresos por IRAG, según los distintos grupos de edad, sexo.
• Proporción de defunciones por IRAG en la SE.
El Nivel Provincial y Nacional realizará:
• Tasa de egresos por IRAG en la SE.
• Tasa de egresos por IRAG, según los distintos grupos de edad, sexo.
• Tasa de egresos por IRAG, por cantón, provincia, región y nacional.
• Tasa de defunciones por IRAG en la SE.
• Tasa de mortalidad de IRAG.
• Canales endémicos (ver anexo No. 3)
Interpretación de las tablas y gráficos
• Examinar las tendencias en el tiempo y patrones inusuales

• Determinar los grupos de edad y localidades que están siendo más afectadas
• Evaluar los patrones para determinar la temporalidad
Monitoreo
Se realizará en función del avance de los siguientes indicadores:
32
Indicadores de desempeño del sistema de vigilancia
Indicador Estructura Meta Observaciones

Notificación semanal Número de Unidades 100% de unidades Se considera como
oportuna hospitalarias que notifican oportuna, el envío de la
notifican oportunamente información hasta el
oportunamente cada cada semana martes de la semana
semana/ Total de siguiente
Unidades
hospitalarias x 100
% de casos Número total de 100% de casos Se considera
notificados Egresos Hospitalarios notificados adecuadamente,
adecuadamente de IRAG con todas adecuadamente cuando todas las
los datos variables de los casos
consignados según están completos y en
norma/Total de casos forma coherente en el
notificados x 100 formulario de egresos
hospitalarios
Flujo de Información:
Los datos obtenidos semanalmente en los hospitales, buscan identificar a través del reporte
de egresos hospitalarios de casos IRAG la presencia de un brote o epidemia. Para el efecto el
personal de estadística reportará semanalmente vía electrónica (ver anexo No. 5) los egresos
hospitalarios con diagnósticos CIE 10 de J10 a J18 y J20 a J22, a la DPS, la misma que
consolidará los datos y enviará al PAI. El flujo de información es el siguiente:
Flujo de Información de la Vigilancia Universal de Egresos Hospitalario para IRAG en Hospitales de Segundo y Tercer Nivel
Hospitales de segundo y
Estadística concentra semanalmente Ingreso

tercer nivel
Análisis de
los egresos hospitalarios J10 a J18 y base de
Información
de J20 a J22 datos
Envío mail
Provinciales de
Direcciones
Inicio de Intervenciones Consolidación de la

salud
Análisis de información en base

en presencia de
Información de datos provincial
incremento de casos
Envio mail
Activación de los Retroalimentación
PAI Nacional
equipos para Declaración de

Epidemia Generación de Consolidación de la
Intervenciones Análisis de información en base
reportes
Información de datos nacional
epidemiológicos
Notificación a Autoridades
Nacionales
33
Control de calidad de la información
Este proceso lo realizarán los equipos técnicos de los niveles superiores provincial y nacional.
Se validará periódicamente la información enviada mediante:
a) Búsqueda activa de casos a través del análisis de los egresos hospitalarios del período
estudiado. Se verificara que todos los casos de IRAG ingresados a la unidad hayan sido
captados y notificados.
b) Ingreso de datos, se verificará que ingreso se realice según los lineamientos
entregados, es decir códigos CIE10, tiempos, etc.
c) Procesamiento de datos, se obtendrá un reporte con el cual se verificará la
coincidencia o no de datos ingresados a la base por ejemplo: número de casos
notificados, edad, sexo, procedencia, etc.
Si existen correcciones a la misma, esta debe notificarse oportunamente a los diferentes
niveles para su actualización y modificación de datos.
Supervisión
La supervisión constituye un proceso fundamental en el desarrollo de esta vigilancia la cual
debe realizarse por los equipos provinciales y nacionales en forma periódica. Se verificará:
a) Cumplimiento de normas y procedimientos por los hospitales.
b) Evaluación del nivel de conocimiento del sistema de vigilancia. Se aprovechará cada
visita para realizar capacitación en servicio si es necesario.
c) Se verificará la calidad de datos generados.
34
Herramientas e instrumentos
Anexo No. 1 A: Ficha de investigación para vigilancia intensificada de

IRAG
35
Instructivo de llenado de Ficha de Investigación para vigilancia intensificada de IRAG
Esta ficha será llenada progresivamente por el epidemiólogo y médicos de la unidad centinela
cuando exista la captación de un paciente que cumpla la definición de caso. La ficha
comprende una sola hoja (con dos copias) e incluye algunos componentes, en los casilleros
correspondientes marque con una X de acuerdo al interrogatorio.
1. Encabezamiento: donde consta el nombre de la institución: Ministerio de Salud

Pública, el nombre del Programa Ampliado de Inmunizaciones y el Sub-sistema de
Vigilancia Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas Graves.
Luego se cita la definición de caso de IRAG, donde constan los criterios que debe
cumplir el paciente para que el caso sea captado en la unidad de salud.
2. Datos de Notificación:
1. Código INEC de la unidad que notifica: se colocará el código INEC según el
Hospital centinela. Los códigos asignados a cada hospital centinela son:
Código INEC Nombre del Hospital Centinela Ciudad

0001811 Hospital Carlos Andrade Marín (IESS) Quito
0001812 Hospital de Niños Baca Ortiz Quito
0001815 Hospital Pablo Arturo Suarez Quito
0001820 Hospital Vozandes Quito
0001839 Hospital del Sur Enrique Garcés Quito
0000812 Hospital Neumológico Alfredo J. Valenzuela Guayaquil
0000813 Hospital de Infectología y Dermatológico Guayaquil
0000814 Hospital Pediátrico Roberto Gilbert Guayaquil
0000817 Hospital Luis Vernaza Guayaquil
0000875 Hospital del Niño Dr. Francisco Icaza Bustamante Guayaquil
2. Código paciente: el código lo asignará automáticamente la base de datos

cuando se ingresa la ficha de investigación. Este código se colocará en la ficha
de investigación.
3. Fecha de captación del caso: se anota el día, mes y año en que se capta el
paciente.
3. Datos demográficos del caso:

4. Nombre del paciente: registrar los apellidos y nombres del paciente.
5. Cédula de identidad: colocar el número de cédula del paciente.
6. Edad: colocar la edad en años cumplidos, si es menor de un año colocar
solamente el número de meses cumplidos o días, en los casilleros
correspondientes.
7. Sexo: identificar en el casillero correspondiente según sea masculino o
femenino.
8. Lugar de residencia: coloque el país, provincia, ciudad y dirección exacta, de
residencia habitual del paciente.
9. Número de historia clínica: escriba el número de historia clínica del paciente,
asignado en el hospital centinela.
4. Datos Epidemiológicos del caso:

10. Factores de riesgo y comorbilidades:
36
• Vacunación influenza: de acuerdo a los antecedente de la última vacunación
del paciente contra cualquier tipo de influenza marque Si o No.
Si la respuesta es Si, llene la fecha de aplicación de la última vacuna, e
identifique el tipo de la última vacuna aplicada, sea A H1N1 2009, vacuna
trivalente o estacional.
• Si el paciente es de sexo femenino, indague su estado gestacional. Si está
embarazada identifique el trimestre que está cursando, si no está
embarazada identifique en el casillero No.
• Si el caso se encuentra en los 60 días post parto, marque Si en el casillero de
puerperio, caso contrario identifique en el casillero No.
• Comorbilidad: si el caso presenta alguna de las enfermedades listadas en la
ficha marque Si, e identifique cuál de ellas presenta. Si la respuesta es
negativa, marque en el casillero No.
• Antecedente de viajes al exterior en las últimas semanas: indague sobre
viajes al exterior en las últimas cuatro semanas, y marque SI o NO, según
corresponda. Si la respuesta es SI, registre el nombre del país a donde ha
viajado.
• En el lugar donde reside el caso se cría aves de corral y/o cerdos: registre SI o
NO, de acuerdo a la respuesta del paciente, y señale el tipo de animal que
cría.
5. Datos clínicos del caso:

11. Sintomatología: consigne la fecha de inicio de fiebre. Este dato es muy
importante para realizar el diagnóstico correcto, por lo tanto tómese el tiempo
necesario para interrogar al paciente acerca de la fecha del inicio de la fiebre.
12. Fecha de hospitalización: se anota el día, mes y año en que el paciente es
ingresado en el hospital centinela.
13. Usó para este episodio Oseltamivir: interrogue sobre la posibilidad de la toma
de Oseltamivir, independientemente si inició en el hospital o en otra unidad
operativa. Si la respuesta es Si registre la fecha de inicio de la administración.
14. Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos: si durante la hospitalización el caso
es admitido en UCI, registre la fecha de ingreso y egreso a esta unidad.
6. Datos de laboratorio:
15. Muestra de laboratorio: registre el tipo de muestra y la fecha de toma. Al
recibir los resultados del laboratorio del INH-MT complete los otros campos.
16. Resultados: registre la fecha de entrega de los resultados de Laboratorio, y si
fue positivo o negativo. Si el resultado es positivo marque con una X el agente
etiológico identificado.
7. Egreso:
17. Fecha de egreso: consigne la fecha de egreso, ya sea alta médica o
fallecimiento.
18. Condición de egreso: marque con una X el estado final del paciente al egreso
del hospital centinela.
19. Fecha de cierre de caso: consigne la fecha en que el caso ha sido
completamente estudiado (investigación epidemiológica, clínica y de
laboratorio completas).
20. Responsable y Firma de la persona que realiza la notificación del caso.
37
Anexo No. 1B:
Formulario para hospitalizaciones, hospitalizaciones en UCI y

defunciones, por todas las causas en Hospitales Centinela
38
Anexo No. 2:
Obtención, almacenamiento y transporte de muestras de

secreciones respiratorias para identificar virus
Tipo de muestras: dependen de la gravedad del cuadro respiratorio. Se deben considerar los
siguientes tipos de muestras:
• En los casos que impliquen una IRAG, se harán hisopados nasales y faríngeos tanto
para los adultos cuanto para los niños de cinco años de edad o más, siempre bajo
criterio médico.
• Se recomienda el aspirado nasofaríngeo para los menores de cinco años, o de mayor
edad que presenten limitaciones para hacer el hisopado.
• El aspirado traqueal o lavado bronco-alveolar, se realizará a pacientes intubados. Para
este procedimiento los médicos deben estar capacitados.
• En los fallecidos se realizará la toma de una muestra de sangre y de tejido pulmonar y
de tráquea.
Técnicas para la obtención de muestras

Hisopado nasal
• Deberán ser utilizados hisopos de rayón o de fibra
de poliéster; no se deben utilizar hisopos de
alginato de calcio ni de algodón, ni aquellos con
palillos de madera.
• Incline la cabeza del paciente
• Insertar un hisopo seco en la fosa nasal y llevarlo
hacia atrás, a la nasofaringe. Detenerse allí por unos
segundos (el paciente puede lagrimear).
• Despacio, retirar el hisopo mientras lo hacer girar
ligeramente.
• Introducir los hisopos en el tubo que contiene el
Tomado de Protocolo para la Vigilancia Universal de Infección
medio de transporte con un volumen mínimo de Respiratoria Aguda Grave en hospitales uruguayos
3ml, apoyándose en el borde del tubo, rompa los
extremos sobrantes del hisopo. Cerrar el tubo a rosca con fuerza pero con cuidado y
vigile que los hisopos queden dentro del medio para que se mantengan
permanentemente húmedos 23.
Hisopado faríngeo
• Pedirle a la persona que abra la boca
• Bajar la lengua con el depresor
• Con un hisopo, tomar una muestra de la faringe posterior
• Evitar el contacto con las amígdalas
• Luego se debe introducir el hisopo en el medio de transporte
• En al caso que el medio se haya preparado en el laboratorio, los dos hisopos (nasal y
faríngeo) pueden incorporarse en el mismo medio de transporte.
• Colóquelo en una bolsa hermética (ej. Ziplop) y refrigere para el transporte
Aspirado nasofaríngeo
39
• Revisar la fecha de expiración del medio de transporte, tubo de aspiración y bomba de
vacío.
• Romper el sobre que contiene el Kit de aspiración y conectar el final del tubo con
diámetro menor a una sonda estéril.
• Medir con la sonda la distancia de la nariz hasta
la base del oído; la mitad de esta distancia
corresponde a la distancia entre la nariz y la
orofaringe del paciente.
• Conectar el otro extremo de diámetro mayor a la
bomba de vacío.
• Insertar la sonda por la fosa nasal del paciente.
• Retirar la sonda, girando suavemente. Tomado de Protocolo para la Vigilancia Universal de Infección
Respiratoria Aguda Grave en hospitales uruguayos
• Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.
• Aspirar un volumen aproximado de 8-10 ml de solución tampón pH 7,2 a través de la
sonda para arrastrar toda la secreción.
• Cambiar la tapa del tubo colector, identificar con los datos del paciente.
• Enviar al laboratorio con el formulario de envío de muestras inmediatamente.
• La muestra debe mantenerse refrigerada hasta su llegada al laboratorio. Nunca puede
ser congelada.
Conservación y transporte de muestras

• Utilizar un medio comercial o un medio preparado. En caso de utilizarse un medio
comercial, colocar el hisopo en el tubo de transporte y apriete el fondo del tubo para
liberar el medio o presione la almohadilla del fondo. Si se utiliza un medio preparado
en el laboratorio, corte la varilla sobrante del hisopo para que solo quede dentro del
tubo la parte adherida al hisopo. Cerrar el tubo con la tapa.
• Los hisopos deben mantenerse siempre húmedos durante el transporte.
• El tubo con el medio y el hisopo debe mantenerse refrigerado en un termo
conservador de muestras a una temperatura de 4 a 8 ºC.
• Trasladar las muestras al laboratorio que las irá procesar a la mayor brevedad posible
(preferiblemente en las siguientes 24 horas, pero no más de 48 horas).
• Enviar la solicitud del examen junto con las muestras.
Rotulación de muestras:
Rotule cada muestra con los siguientes datos:
• Código de caso
Fallecimiento:
En los casos de defunciones notificadas como IRAG se
recomienda:
• Tomar una muestra de sangre.
• Obtención de muestras de tejido pulmonar y de tráquea. Las muestras se enviarán:
o Una muestra de tráquea y pulmón, separadas en frascos plásticos de boca
ancha vacíos (sin formol u otros). Para la conservación se usarán solo paquetes
fríos (2º a 8º centígrados), y
o También se enviará muestras de tejido pulmonar y tráquea, todo junto en un
frasco plástico de boca ancha con formol en cantidad suficiente, de manera
que cubra todas las piezas.
40
Anexo No. 3:
Elaboración de corredores o canales endémicos
La elaboración de canales o corredores endémicos permite definir los valores de casos

esperados y de esta forma evidenciar de forma gráfica la aparición de un número mayor de
casos. El procedimiento que se expone para la realización de estos canales endémicos, es
utilizando las planillas de cálculo de Excel, mediante la determinación de la media geométrica
de las tasas históricas y su intervalo de confianza24.
Consideraciones:
Disponer del número de habitantes de una población de los diferentes años, para poder
calcular tasas de incidencia, al mismo tiempo habrá que disponer de la información de
habitantes por grupos de edad, por localidades, según los análisis que se vayan a realizar.
Los corredores, habitualmente se construyen con series de casos de 5 a 7 años.
En cuanto a los intervalos de tiempo, siempre sería deseable realizar corredores por semanas
epidemiológicas, para la detección oportuna de brotes y la implementación de medidas de
control.
El método de la media geométrica de las tasas y sus intervalos de confianza es uno de los más
sólidos desde el punto de vista estadístico. El uso de tasas en lugar de casos ajusta las
distorsiones que generan los cambios en los tamaños de las poblaciones con el transcurso de
los años.
Teniendo en cuenta que las cinco o siete tasas por año con las que hay que calcular un valor
central difícilmente tengan una distribución normal, la media geométrica es una medida de
tendencia central apropiada para distribuciones de valores asimétricos o no normales y está
especialmente indicada para distribuciones con valores aislados altos o muy altos. Por
ejemplo, pueden existir cifras muy elevadas que se detectan en alguna epidemia declarada
durante la serie de tiempo incluida en la construcción del corredor, que puede provocar que se
diluya y se distorsionen la incidencia histórica.
Al calcular las medias geométricas, los valores deben ser siempre mayores de 0, ya que no es
posible calcular el logaritmo de 0 ni de números negativos. Por lo cual se recomienda sumarles
1 a todos los valores originales, realizar todos los cálculos y, finalmente, restar 1 a los valores
finales.
Elaboración por etapas:

Es necesario en una plantilla de cálculo, construir una serie de tablas y realizar cálculos en
varias etapas:
1. Ingreso de los datos: construya un bloque en el cual se ingresarán los casos detectados
por años y períodos (meses o semanas epidemiológicas). Los meses o semanas
epidemiológicas en las columnas y los años en las filas. En otro bloque se ingresarán
las poblaciones de cada año.
2. Cálculo de las tasas: en el segundo paso en un nuevo bloque se calculan las tasas de
incidencia semanal o mensual y se suma 1 a cada una de ellas, con objeto de permitir
calcular la media geométrica en caso de existir tasas = 0.
41
3. Transformación logarítmica de las tasas: Para transformar las tasas a la escala
logarítmica, se utilizará un nuevo bloque y se usará la función LN(x), donde x es la
casilla correspondiente al bloque anterior. Esta transformación “estira” los valores
bajos y “comprime” los altos. A continuación, todos los cálculos (de medias,
desviaciones estándar e intervalos de confianza) se realizan con los valores
transformados.
4. Cálculo de las medias, desviaciones estándar e intervalos de confianza de 95% en

escala logarítmica: para calcular las medias, las desviaciones estándar y los IC95%
serán necesarias otras cuatro filas. En el cálculo de la media y la desviación estándar se
utilizan las funciones PROMEDIO(x) Y DESVEST(X), respectivamente; donde x,
comprende los logaritmos de todos los años que se están utilizando en el cálculo del
corredor endémico.
Para el cálculo del intervalo de confianza de la media será necesario escribir estás
fórmulas en las celdas correspondientes (Ln IC superior y Ln IC inferior).
IC95% = media ± t DE / √ n
Donde n es el número de años considerados en el cálculo, DE la desviación estándar y t

un valor que se obtiene de la tabla de distribución de t y cuyos valores varían en
función de n.
Valores t para IC 95% según los años incluidos en las series
Años (No.) t
3 4,30
4 3,18
5 2,78
6 2,57
7 2,45
8 2,36
9 2,31
10 2,26
11 2,23
12 2,20
5. Transformación a unidades originales restando 1, y conversión de tasas a casos

esperados: El último paso consiste en convertir los valores obtenidos a su escala
original calculando el antilogaritmo, o lo que es lo mismo mediante la función EXP(x),
restarles 1 para restablecer el corrimiento de las tasas introducido al sumarle 1 en la
segunda etapa, y convertir las tasas a casos esperados para facilitar la utilización del
corredor. Para transformar las tasas a casos esperados se tomará en cuenta la
población del año en curso para el que se está desarrollando el corredor endémico.
6. Elaboración del gráfico: por último, con la media geométrica y su intervalo de

confianza expresados en casos para la población del año en curso se estará en
condiciones de construir un gráfico de áreas. Sobre este gráfico se deberán
representar gráficamente a mano, semana a semana, el número de casos notificados
como parte de la actividad de vigilancia.
42
Anexo No. 4:
Sistema de Vigilancia Online de IRAG en unidades Centinela

Instructivo de llenado de Sistema de Vigilancia de IRAG en Hospitales centinela para
vigilancia intensificada de IRAG
Requerimientos de funcionalidad:
• Explorador WEB: Mozilla Firefox.
• Plug in Adobe Flash.
• Conexión a Internet.
Ingreso al Sistema de Vigilancia de IRAG:

Para ingresar al sistema de vigilancia IRAG, se lo puede realizar a través de las siguientes
direcciones IP:
• http://201.219.3.108/IRAG/ (Usuarios Externos)
• http://10.64.16.28/IRAG/ (Usuarios Internos)
Perfil:
Existen diferentes perfiles de acuerdo a los usuarios en los distintos niveles de la Vigilancia:
hospital centinela, dirección provincial de salud, INH-MT y Programa Ampliado de
Inmunizaciones del nivel nacional.
En general para ingresar a la base de datos del Sistema de Vigilancia de IRAG, lo debemos
realizar con el nombre de Usuario y contraseña correspondientes (ver gráfico No. 1). Luego de
despliegan diferentes módulos, a los que tendrán acceso de acuerdo al perfil del usuario (ver
gráfico No. 2).
Gráfico No. 1 Gráfico No. 2
Descripción de ingreso de información en hospital centinela:
Se selecciona el módulo Registro de paciente, y se despliega una ventana para el ingreso de

datos que consta de cuatro pestañas:
43
Pestaña - Datos generales (ver gráfico No. 3):
1. Al ingresar automáticamente aparece el nombre del hospital centinela y la base de datos

genera un código del caso, que se colocará en el casillero 2. Cod. Caso, en la ficha de
investigación. El mismo número se manejará en el laboratorio y en las diferentes
instancias para la identificación del caso.
2. Fecha de captación del caso: seleccione en el calendario la fecha en que se capta el caso.
3. Nombre del paciente: registrar los apellidos y nombres del paciente.
4. Cédula de identidad: colocar el número de cédula del paciente.
5. Edad: colocar la edad en años cumplido, en meses cumplidos o en días, en el siguiente
casillero seleccionar si la edad corresponde a años, meses o días.
6. Sexo: identificar en el casillero correspondiente según sea masculino o femenino.
7. País: seleccione el país de residencia habitual del paciente.
8. Provincia, ciudad y dirección: registre el nombre de la provincia, ciudad y dirección exacta,
de residencia habitual del paciente.
9. Número de historia clínica: escriba el número de historia clínica del paciente, asignado en
el hospital centinela.
10. Luego de que ha llenado todos los campos de esta ventana guardar la información
pulsando el ícono correspondiente.
Pestaña - Datos epidemiológicos y clínicos (ver gráfico No. 4):
1. Vacunación influenza: de acuerdo a los antecedente de la última vacunación del paciente

contra cualquier tipo de influenza marque Si o No. Si la respuesta es Si, llene la fecha de
aplicación de la última vacuna, e identifique el tipo de la vacuna aplicada, sea A H1N1
2009, vacuna trivalente o estacional.
2. Si la paciente está embarazada identifique el trimestre que está cursando, si no está
embarazada seleccione la opción No.
3. Si el caso se encuentra en los 60 días post parto, marque Si en el casillero de puerperio,
caso contrario identifique en el casillero No.
4. Enfermedad concomitante: si el caso presenta alguna de las enfermedades listadas
seleccione la opción Si, caso contrario No. Si la respuesta es Si escoja del listado de
enfermedades la ó las opción que presenta el paciente marcando Si, el resto de opciones
serán marcadas automáticamente con la opción No.
5. Fecha inicio fiebre: seleccione en el calendario la fecha de inicio de fiebre.
6. Fecha de hospitalización: seleccione en el calendario la fecha de ingreso del caso.
7. Antecedente de viajes al exterior en las últimas semanas: seleccione SI o NO, de acuerdo a
viajes al exterior realizados en las últimas cuatro semanas. Si la respuesta es SI, registre el
nombre del país a donde ha viajado.
8. En el lugar donde reside el caso se cría aves de corral y/o cerdos: registre SI o NO, de
acuerdo a la respuesta del paciente, y señale el tipo de animal que cría.
9. Usó para este episodio Oseltamivir: escoja la respuesta Si en el caso de que el paciente
haya recibido Oseltamivir independientemente si inició en el hospital o en otra unidad
operativa y seleccione la fecha de inicio de la toma. Caso contrario escoja la opción No.
10. Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos: si durante la hospitalización el caso es admitido
en UCI, seleccione la fecha de ingreso y egreso a esta unidad en el calendario.
11. Luego de que ha llenado todos los campos de esta ventana guardar la información
pulsando el ícono correspondiente.
Si al momento del ingreso del paciente no se dispone de alguna información
solicitada en este módulo, los datos requeridos serán indagados para
completarlos en el momento del cierre del caso. 44
Pestaña - Datos de laboratorio (ver gráfico No. 5):
1. Tipo de muestra: seleccione el tipo de muestra y la fecha de toma. Los otros campos serán
llenados por el laboratorio INH-MT correspondiente cuando se realice el procesamiento
de las muestras.
Pestaña - Datos Egreso (ver gráfico No. 6):

Los campos se encuentran bloqueados, ya que estos deberán ser llenados ingresando en el
módulo de cierre de caso.
IMPORTANTE: Una vez ingresados y guardados los datos, no pueden ser

modificados. Cualquier cambio lo deberán solicitar al PAI nacional con la respectiva
justificación, quienes harán las modificaciones solicitadas.
Actualización de datos:
Ingrese en el módulo Cierre de Caso, el cual despliega la misma ventana de Registro de
Pacientes con la diferencia de que en esta se encuentra únicamente habilitados los campos de
la información que quedó pendiente en la pestaña de Información epidemiológica y clínica, y
de Egreso de paciente. Campos que deben ser llenados para cerrar el caso.
45
Anexo No. 5:
Formulario de notificación Egresos Hospitalarios IRAG
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

SUBSISTEMA DE VIGILANCIA NACIONAL DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS GRAVES
CONSOLIDADO DE EGRESOS HOSPITALARIOS POR IRAG
Criterio de Inclusión: se considerará todos los egresos hospitalarios y fallecidos con diagnóstico
CIE 10, de J10 a J18 y J20 a J22
1 Nombre de la unidad que notifica COD. INEC

2 Provincia 3 Cantón
4 Semana epidemiológica/año
SE año
Número de egresos hospitalarios por IRAG segùn condiciòn

Grupos de edad Total
Vivo Fallecido
0 a 5 meses
6 a 11 meses
12 a 23 meses
2 a 4 años
5 a 11 años
12 a 17 años
18 a 24 años
25 a 49 años
50 a 64 años
65 años y más
Total
46
Anexo No. 6:
Gráfico de indicadores:
Un gráfico de líneas que muestra la proporción de hospitalizaciones, admisiones en UCI y
muertes asociadas con IRAG. Si la población del área de captación del centro de vigilancia es
conocida, se puede calcular la incidencia en lugar de proporciones.
• Global (es decir, para todos los grupos de edad)
• Por grupo de edad (< 5 años, 5-17 años, 18-49 años, 50-64 años, ≥ 65 años)
IRAG (%): hospitalizaciones, admisiones en UCI y fallecidos por SE, Ecuador, 2011
Menores de 5 años < 5 años

20%
16%
12%
%
8%
4%
0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
SE
De 5 a 17 años 5 - 17 años
20%
16%
12%
%
8%
4%
0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
SE
47
IRAG (%): hospitalizaciones, admisiones en UCI y fallecidos por SE, Ecuador, 2011
De 18 a 49 años 18 - 49 años
20%
16%
12%
%
8%
4%
0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
SE
De 50 a 64 años 50 - 64 años
20%
16%
% 12%
8%
4%
0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
SE
Mayores de 64 años
≥ 65 años
20%
16%
12%
%
8%
4%
0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
SE
• Una tabla que muestra la proporción de casos en cada categoría de gravedad con
comorbilidades subyacentes, la historia de la vacunación, y la historia de la terapia
antiviral. Los datos mostrados son ficticios.
IRAG
IRAG admitidos en Fallecidos por IRAG
hospitalizados
UCI (n=100) (n=100)
(n=100)
n (%) n (%)
n (%)
Comorbilidades
50 (50) 75 (75) 75 (75)
subyacentes
Antecedente de
10 (10) 10 (10) 20 (20)
vacunación
Tratamiento con
10 (10) 10 (10) 20 (20)
Oseltamivir
48
• Un gráfico combinado con líneas y barras que muestre la distribución de casos de
influenza por tipo y subtipo con el porcentaje de positividad para influenza. Y un
gráfico combinado con líneas y barras que muestre la distribución de todos los virus
respiratorios con el porcentaje de positividad para todos los virus respiratorios.
• Un gráfico de barras que muestra la distribución de virus respiratorios por grupos de

edad. Se debe utilizar los mismos grupos de edad, que los reportados en esta gráfica
de IRAG.
• Un gráfico de barras que muestra la distribución de virus respiratorios para cada

categoría de gravedad.
49
Bibliografía
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2010
2
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4
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Ecuador, Protocolo de Vigilancia Centinela de Neumonías u Meningitis Bacteriana Aguda en menores de
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7
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10
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Protocolo y Normas de Vigilancia de IRAG Final 21-03-2011-1

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD

SUB-SISTEMA DE VIGILANCIA DE INFECCIONES

Ministerio de Salud Pública

Publicaciones anteriores de la serie 2: Vigilancia Epidemiológica

Nº 1: Protocolo de Vigilancia Centinela de Neumonías y Meningitis Bacteriana aguda en

Nº 2: Protocolo para la Vigilancia Epidemiológica Centinela de Diarreas causadas por Rotavirus

Nº 3: Módulo de capacitación par la Vigilancia Centinela de Neumonías y Meningitis

Nº 4: Módulo de capacitación para la Vigilancia Centinela de Diarreas causadas por Rotavirus y

Nº 5 Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de Fiebre Amarilla, febrero 2008.

Serie 2: Vigilancia Epidemiológica

Nº 6: Normas y Protocolo del Sub-sistema de Vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas

Reservados todos los derechos

Dr. David Chiriboga Allnutt

MINISTRO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

Mag. Jaqueline Silva Rodríguez

SUBSECRETARIA GENERAL DE SALUD

Dra. Angélica Andrade Jana

SUBSECRETARIA PROTECCIÓN SOCIAL

Dra. Fátima Franco de Delgado

SUBSECRETARIA REGIONAL COSTA INSUALR

Dr. Juan Moreira Viteri

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Eulalia Narváez Grijalva

DIRECTOR DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA

Dra. Nancy Vásconez Galarza

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

Dra. Nancy Vásconez Galarza

Dra. Kathy Bustamante Paredes

Dr. Pablo Acosta Hidalgo

Dr. Carlos Torres Serrano

Dra. Guadalupe Guerrero

Dr. Manuel González González

Dr. Carlos Mosquera

Dr. Marcelo Chiriboga

Dr. Richard Douce

Dra. María del Carmen Grijalva

Dr. Jacobo Moreta

Dr. Wilson Vargas

Med/Vet. Alfredo Bruno

Blga. Doménica de Mora

Lcda. Patricia Murillo

Lcda. Jackeline Pinos

APOYO ESTADÍSTICO Y DE SECRETARIA

Ing. Kathy González Paredes

Tnlga. Andrea Herdoiza Andrade

Lcdo. Mauricio Muñoz

Comité Nacional de Influenza

Dr. Richard Douce

Dr. Guillermo Falconí

Dr. Javier Ochoa

Dr. Oswaldo Rodríguez

Dr. René Buitrón

Dr. Washington Alemán

Organización Panamericana de la Salud

Dr. Mauricio Cerpa

Dr. Gustavo Bretas

Dra. Susana Panero

Dra. Elena Pedroni

Descripción de las infecciones respiratorias ...........................................................................13

Principales agentes etiológicos: .........................................................................................13

Objetivo general del Subsistema de Vigilancia: ......................................................................16

Componentes y productos del Subsistema de Vigilancia: ......................................................16