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¿En el último año, usted ha Marque SI, si la persona Marque NO, si la SI:
perdido más de 5 kg de responde SI, al persona responde NO,
peso, sin intensión? interrogante al interrogante NO:
Si la persona no completa
La persona camina a ritmo la prueba, marque la
habitual cuatro metros. El razón de la falla:
trayecto debe medirse Intentó, pero no fue capaz
centímetros (cinta métrica) y No podía caminar sin
Marque NO, si la SI:
el tiempo en segundos Marque SI, si la velocidad ayuda
(cronometro). velocidad obtenida es
obtenida es menor o NO: No lo intentó
En este ítem se realizan dos igual a 0.8 m/seg. mayor o igual a 0.8
Vel: ______m/seg No lo intentó, la persona
mediciones dejando un m/seg. se siente insegura La
intervalo de un minuto entre persona no entiende las
ellas y se consigna la instrucciones
medida más alta. Se negó
Otra: ___ ¿Cuál?
TOTAL RESPUESTA: Consigne en el cuadrito correspondiente cuantos ítems SI:
obtuvo con respuesta SI y cuantos con respuesta NO. NO:
Puntaje
No. ORIENTACIÓN Puntuación
acumulado
1. Año Estamos 1
2. Mes 1
Diga en
1. /5 3. Día 1
qué
4. Fecha de hoy (día de la semana) 1
5. Hora 1
6. País Estamos 1
7. Ciudad 1
Diga en
2. /5 8. Departamento 1
qué
9. Sitio o lugar 1
10. Piso/barrio/vereda 1
Puntaje
No. MEMORIA Puntuación
acumulado
Diga las siguientes palabras CASA, MESA, ÁRBOL. Un segundo por cada una. Luego
pida a la persona que las repita. Asignándole un punto por cada una. Si en un primer
3. /3 3
intento no logra repetir las palabras, repítalas hasta que la persona las registre. Anote el
número de ensayos requeridos: ___________
Puntaje
No. ATENCIÓN Y CÁLCULO Puntuación
acumulado
Reste 100 - 7 en forma sucesiva durante 5 veces. Registre un punto por cada respuesta
correcta: 93-86-79-72-65.
4. /5 5
En el caso que la persona no sepa restar utilizar la siguiente alternativa: Decir los meses
del año al revés: Diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto.
Puntaje
No. EVOCACIÓN Puntuación
acumulado
5. /3 De las palabras anteriormente mencionadas, diga las palabras que recuerde. 3
No. Puntaje LENGUAJE Puntuación
acumulado
7. /1 Hay que pedir que repita la siguiente frase: En el trigal había cinco perros 1
Comprensión obedecer una orden en tres etapas: A continuación, le voy a dar una
orden, escúchela toda y realícela: Tome esta hoja de papel con su mano derecha,
8.
/3 dóblela por la mitad y póngala en el piso. (De un punto por cada una de las ordenes
3
ejecutadas correctamente).
Para las siguientes dos órdenes utilice una tarjeta u hoja de papel que contenga la
frase:
9. “cierre sus ojos”. Indique:
/1 1
• Hay que pedir que lea y ejecute lo que dice la frase que contiene la tarjeta. (Lectura)
10. /1 • Hay que pedir que escriba la frase que contiene la tarjeta. (Escritura) 1
11. /1