Aula inversa nº1

Comisión a - 2
 PRESENTACIóN DEL CASO
Nombre y Apellido: BC Edad: 30 años Sexo: masculino
Ocupación: administrativo en Hospital

MC: paciente de sexo masculino de 30 años que refiere comenzar hace aproximadamente 6 meses con
deposiciones de heces líquidas verdosas, en ocasiones con hilos de sangre y explosivas, con mucho ruido
abdominal, en número de 3 a 5 por día. Consultó hace 4 meses y fue medicado con Spasmoctyl 40 dos
veces por día y Rociamin durante 10 días y dieta con disminución del número de deposiciones a 2-3 por
día. Hace 1 mes el número de deposiciones se incrementa nuevamente y en la fecha son de 8 a 10 por
día, explosivas, amarillentas, en ocasiones verdosas, con dolor abdominal tipo cólico que cede con las
deposiciones, astenia, adinamia, hiporexia. Como dato de interés ha perdido aproximadamente 8 kg
desde el inicio del cuadro.
Niega fiebre, chuchos, escalofríos, melena, náuseas, vómitos

ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS
Orexia: dieta mixta (carnes,
verduras, harinas, frutas) hasta
hace un mes cuando eliminó las
verduras y frutas crudas
Dipsia: 1500 ml/día aprox.
Somnia: 9 horas con sueño
reparador
Diuresis: conservada
Catarsis: conservada
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES ANTECEDENTES HÁBITOS TÓXICOS
PATOLÓGICOS FAMILIARES Tabaco: niega
Infancia: nació prematuro y Padre: Diabético Alcohol: cerveza 1 o 2 los fines
estuvo en incubadora 2 meses Madre: Hipertensa de semana
hasta alcanzar peso. Varicela a Hermanos: 2 vivos sin Drogas licitas: fuma marihuana
los 6 años. enfermedades que conozca ocasionalmente
Adulto: Gastritis hace 1 año Hijos: No tiene Pareja: no tiene actualmente
tratado con Dexopral 60 mg/d Animales domésticos: un gato
durante 3 meses
Quirúrgico: Peritonitis punto
apendicular hace 10 años
Traumatismos: niega ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Alergias: niega Vivienda: departamento Agua potable: si
Luz eléctrica: si Sistema de cloacas: instalado
EXAMEN FÍSICO
Hábito constitucional: Normolíneo. Decúbito Dorsal activo
Actitud: Compuesta. Colaborador
Impresión general: Facies compuesta.
Signos vitales: FC: 120 FR: 20 TA: 90/50 mmHg . Tº Axilar: 37
Peso Habitual: 92 Peso Actual: 83,5 Talla: 170 cm.
IMC habitual= 31,8 (Obesidad) IMC actual= 28,9 Sobrepeso
 Resumen con línea de tiempo
Empieza con deposiciones de heces líquidas verdosas, en ocasiones con
Hace 6 meses
hilos de sangre y explosivas, con mucho ruido abdominal, en número de
(Septiembre 2022) 3 a 5 por día.

Fue medicado con Spasmoctyl 40 dos veces por día y Rociamin durante
Hace 4 meses
10 días y dieta con disminución del número de deposiciones a 2-3 por
(Noviembre 2022) día.

Hace 1 MES
El número de deposiciones se incrementa.
(febrero 2023)

8 a 10 deposiciones por día, explosivas, amarillentas, en ocasiones

marzo 2023 verdosas, con dolor abdominal tipo cólico que cede con las
deposiciones, astenia, adinamia, hiporexia.
 genograma

Diabético Hipertensa

30 años
Administrativo en Sano Sano
hospital

Gato
problemas activos
Diarrea. Hipotensión.
Dolor abdominal tipo cólico. Lengua saburral.
Taquicardia. Piel fría con humedad
Astenia. disminuida.
Adinamia. Palidez generalizada.
Pérdida de peso - Hiporexia.
Agrupación sindrómica

Deshidratación
Síndrome diarreico Lengua saburral.
Diarrea. Piel fría con humedad
Dolor abdominal. disminuida.
Hipotensión.
Pérdida de peso- Astenia-
Adinamia.
Síndrome anemico
Hiporexia-
Palidez mucocutanea.
deshidratación- palidez.
Taquicardia.
Astenia- Adinamia.
 Hipótesis diagnósticas
¿Por qué es una Diarrea Cronica?
Síndrome Diarreico ↑
Diarrea: volumen o de la frecuencia de las heces, como a una
disminución de su consistencia.
Crónica: Superior a 4 sem.

¿Por qué el paciente fue medicado con Rociamin (RIFAXIMINA)?

Este antibiótico es utilizado para tratar el Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

intestinal (SIBO, por sus siglas en inglés) que se caracteriza por diarrea, esteatorrea,
anemia, perdida de peso, desnutrición, dolor abdominal, malabsorción. También
presenta factores predisponentes como la hipo o aclorhidria debido al uso de IBP.
Creemos que el paciente pudo haber sido tratado para SIBO, pero que el tratamiento
no resolvió el cuadro, por lo que debemos buscar otra etiología.
 Hipótesis diagnósticas
hipótesis
Síndrome Diarreico mayor

Malabsorción --> Enfermedad Celíaca

¿Por qué? Puede existir una alteración en la
absorción mucosa de los nutrientes. Las
enfermedades del intestino delgado son causa
común de diarrea.
Datos sugestivos
Otros: Deshidratación.
 Hipótesis diagnósticas
Diagnósticos
Síndrome Diarreico diferenciales
Enfermedad de Crohn
Datos sugestivos: Diarrea, dolor abdominal,
afectación del estado general y pérdida de
peso. El dolor es de tipo cólico con carácter
suboclusivo (empeora tras la ingesta y
mejora con las deposiciones) y suele
localizarse en fosa ilíaca derecha.
Datos no sugestivos: fiebre.
Enf. Inflamatoria Int.
Puede haber daño del epitelio absortivo o por
liberación de citocinas.
Colitis Ulcerosa
Datos sugestivos: Dolor abdominal. Distensión
abdominal y dolor a la palpación a lo largo del
trayecto colónico. En casos graves hay taquicardia
e hipotensión. Puede detectarse anemia
ferropénica.
Datos no sugestivos: Diarrea con sangre, urgencia
defecatoria, fiebre.
Plan de estudio
Decidimos internar al paciente en el servicio de clínica médica y solcitar los siguientes estudios:
Hemograma: Hematocrito (47% +/-7), hemoglobina (16g/dL +/-2), recuento de GR (4.7 a
6.1 millones de células por microlitro)
VCM (80-100fL) , HCM (27-33pg), CHCM (33g/dL).
Frotis de sangre periférica.
ADE: Amplitud de distribución eritrocitaria o RDW (por sus siglas en inglés): 11-15%
Recuento de reticulocitos (0.5% a 2.5%)
Recuento y fórmula leucocitaria (4000 - 10.000 por microlitro)

Para estudiar valores relacionados al hierro:

Ferremia (60 - 170 mcg/dL)
Transferrina (215 - 360 mg/dl)
Saturación de la Transferrina (20-50%)
Ferritina sérica (2 a 300 ng/mL)
Glucemia (normal 70-110 mg/dL)
Dosaje de albúmina (normal 3.4 - 5.4 g/dL)
Tiempo de protrombina (normal 11 - 13.5 segundos)
Ionograma sérico [Na+ (135-145 mEq/L), K+ (3,5-5 mEq/L), Cl (100-106 mEq/L)]
Estado ácido base (pH normal 7,35-7,45)
ECG
SIBO: Test de Hidrogeno en aire espirado
Dosaje de B9 (normal 2.7-17.0 ng/mL) y B12 (normal 160-950 pg/ml)
Calcemia (normal 8.5 a 10.2 mg/dL) y vit D (normal 20 - 40 ng/mL)
Colesterol total (normal <200 mg/dL) y trigliceridos (normal <150 mg/dL)
IC con servicio de nutrición para armado de plan nutricional
Hepatograma:
GOT (10- 40 U/L)
GPT (10-41 U/L)
Fosfatasa Alcalina ( 60- 300 U/L)
Bilirrubina total (hasta 1,00 mg/dL) Directa (hasta 0,30 mg/dL) e Indirecta (hasta 0,70
mg/dL)

Marcadores de celiaquía: IgA Total

Ac IgA anti-Endomisio (negativo: menor a 1/10).
Ac IgA anti-Gliadina (negativo: menor a 12 U/mL).
Ac IgA anti-Transglutaminasa (negativo: menor a 5.0 U/mL positivo: mayor a 10.0 U/mL).
IC con gastroenterología: Endoscopia alta con biopsia duodenal

Explorar presencia de sangre oculta en materia fecal.

Hipótesis diagnóstica
Clínica
Se valora la presencia de las
manifestaciones clinicas en
el paciente tales como:
•Dolor Abdominal.
•Diarrea.
•Astenia.
•Pérdida de peso.
CELIAQUIA
¿CóMO SE DIAGNOSTICA?
Test Serológico
A través de una muestra de sangre se
obtienen los anticuerpos:
•Ac antitransglutaminasa tisular tipo IgA test
de elección primaria por su alta sensibilidad
•Ac antiendomisio tipo Ig A (EMA) test de
confirmación por su alta especificidad
•Ac de clase IgG: [si el paciente presenta
déficit de ig A]
Prueba endoscopica
El diagnóstico de EC siempre debe ser confirmado por biopsia, independiente de la serología.
Se realiza una biopsia del duodeno proximal o yeyuno antes de proceder a la dieta sin TACC.
Se describen varias alteraciones endoscópicas en la EC:
Pérdida de pliegues mucosos.
Patrón en mosaico.
Pliegues festoneados.
Nodularidad, fisuras.
Prominencia de la vasculatura submucosa.
Se recomienda la toma de 1-2 biopsias en bulbo duodenal y al menos 4 de duodeno post-
bulbar, lo que mejora el rendimiento diagnóstico.
Histología
Las características histológicas típicas son:
Se deben identificar al menos 4 vellosidades
La descripción debe incluir:
1. Morfología de las vellosidades, si la atrofia está presente o no, si la atrofia es parcial,
subtotal o total;
2. Contenido celular en la lámina propia (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos o
neutrófilos);
3. Presencia de glándulas de Brunner e hiperplasia de las criptas; y
4. Número de linfocitos intraepiteliales considerando normal menos de 25 linfocitos/100
enterocitos.
 Plan de tratamiento e Indicaciones médicas

1) Internación del
paciente en servicio
de clínica médica.

2) Cumplir con la
planilla de
indicaciones.
Plan de tratamiento e Indicaciones médicas

¿Qué pasa si encontramos hipokalemia?

HIPOKALEMIA: K+ <3,5 mEq/L
Moderada: entre 2,5 y 3 mEq/L
Grave: <2,3 mEq/L

El K+ puede administrarse por vía parenteral en forma de

cloruro de K+ (KCl). Para la hipopotasemia grave, el KCl
se administra por vía EV a un ritmo de 30-60 mEq/h.
Plan de tratamiento e Indicaciones médicas
Plan de tratamiento e Indicaciones médicas

¿Qué pasa si encontramos acidosis metabólica?

Acidosis: pH <7,35
Metabólica: por pérdida de HCO3 Objetivo terapéutico:

Lograr un pH > 7,20 .
¿Cuándo realizar una corrección rápida de HCO3? El NaHCO3 debe prepararse
en una solución de 1 parte de
pH < 7 y/o HCO3- < 10 mEq/L. NaHCO3 y 5 partes de agua
Dificultad para mantener una hiperventilación adecuada. destilada o dextrosa al 5%. (
Acidemia severa asociada a fallo renal o intoxicación endógena. Tiempo de infusión: 2-4 horas.
Hiperkalemia concomitante al cuadro de acidosis metabólica.

¿Cómo corregir esta pérdida?

ml de HCO3= 0.3 x Peso (kg) x (HCO3 deseado - HCO3 real)
Plan de tratamiento e Indicaciones médicas

Para el síndrome anémico: Hierro sacarato vía parenteral (endovenoso): 200 mg a

administrarse 2 veces por semana.
Diluir una ampolla de 100 mg en en 100 ml de solución fisiológica y administrar por
infusión endovenosa lenta en 60 minutos. Esto se realizará hasta que se normalicen los
niveles de Hb.

¿Hasta cuando?:
Los pacientes con hemoglobina <8 g/dL al diagnóstico se controlarán cada 7 días hasta
alcanzar dicho valor, y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.
Los pacientes con hemoglobina ≥8 g/dL al diagnóstico se controlarán cada 30 días
hasta alcanzar valores normales para la edad.
Plan de tratamiento e Indicaciones médicas

¿Qué pasa si encontramos hipovitaminosis?

Si el paciente presenta niveles bajos de B12 (< 160 pg/mL) y B9 (< 3ng/mL), estas
vitaminas serán administradas como complemento de la dieta por vía oral una vez que cese
el cuadro diarreico y el paciente se vaya de alta de la siguiente forma:
Cianocobalamina (vitamina B12) 1000µg (1 comprimido) VO por día durante 8
semanas y, posteriormente, 1 comprimido por semana y dosaje a los 6 meses
Ácido fólico (vitamina B9) 1mg (1 comprimido) VO por día durante 1 mes

Ambos pueden consumirse junto al desayuno, ya que son mejor absorbidos en ayunas, así
como también con alimentos ricos en vitamina C, como naranjas, kiwi, espinacas, brócoli.
Educación del paciente
Enseñar al paciente a llevar una dieta estricta sin gluten durante toda su vida.
En lo posible, evitar alimentos envasados o procesados. En el caso de elegir consumir estos alimentos, verificar que el
envase lleve el símbolo de verificación que diga "SIN T.A.C.C."
Prestar especial cuidado en la elaboración de los alimentos para evitar la contaminación cruzada ( los alimentos sin gluten
no deben entrar en ningún tipo de contacto con los alimentos que si tienen gluten; no utilizar los mismos utensilios).

NO PUEDE COMER: productos de panadería como pan, galletas, masitas, alfajores, facturas, masa de pizza, empanadas;
pastas como fideos, ravioles, canelones, ñoquis; bebidas elaboradas a base de cereales como cerveza, whisky, malta.
SI PUEDE COMER: legumbres, pescados, carnes, huevos, frutas, verduras, hortalizas y cereales sin gluten (arroz, maíz), leche
líquida, manteca, crema, azúcar, frutos secos, aceites; panificados que estén realizados con harinas libres de gluten (harina de
lentejas, quinoa, almendras, garbanzos, coco, trigo sarraceno, amaranto)

Educación de la comunidad
Realizamos una infografia para compartir en nuestras redes sociales.
DATOS QUE AGREGAR EN LA HISTORIA CLINICA
Domicilio actual y pasado.
En cuanto a la diarrea: si es nocturna, si tiene incontinencia, urgencia o tenesmo.
Antecedentes de fracturas.
Antecedente familiar de cáncer o pólipos colorrectales.
Dieta: si los episodios aparecen luego de las comidas, que tipo de comidas
consumió de ser así.
Conductas sexuales de riesgo.
Algunos otros síntomas de anemia: disnea, cefaleas, calambres musculares,
hipotensión ortostática.
 Bibliografía
1. Guía práctica para la incorporación de las mascotas en el genograma familiar
https://www.researchgate.net/publication/343775642_Guia_practica_para_la_incorporacion_de_las_mascotas_en_el_ge
nograma_familiar
2. Abordaje diagnóstico de la diarrea crónica https://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2020/Vol-50-N4/Vol50N4-
PDF06.pdf
3. GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Edición 2019 - Sociedad Argentina de Hematología
http://www.sah.org.ar/docs/2019/Guia_2019-completa.pdf
4. Alimentación, dieta y nutrición para la enfermedad celíaca https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-
la-salud/enfermedades-digestivas/enfermedad-celiaca/alimentos-dietas-nutricion
5. Tratamiento con líquidos intravenosos en los adultos. (s/f). Intramed.net. Recuperado el 11 de marzo de 2023, de
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=86164
6. Deshidratación en el paciente adulto.Espinosa Garcia, M., Daniel Guerrero, A., Duran Cardenas, C., Hernandez Gutierrez,
L. https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.1.03
7. Ayus, J. C. (2019). Trastornos del equilibrio ácido-base. Ediciones Journal
https://bookshelf.vitalsource.com/books/9789874922298
8. Farreras-Rozman. Medicina Interna, 19° Edición. Elsevier, Barcelona-España. 2020.
¡Gracias!