Está en la página 1de 7

CASOS CLINICOS PRÁCTICA SINDROME METABÓLICO

INDICACIONES: en todos los casos clínicos debe trabajarse de manera coordinada en los
grupos:

CASO CLINICO Nº 1
Varón de 41 años de edad con antecedentes de tabaquismo desde la adolescencia hasta el
momento actual, obesidad grado II, hipertensión arterial de 10 años de diagnostico. Cardiopatia
isquémica tipo angor inestable con enfermedad monovaso en descendente anterior diagnosticada
hace 5 años y DM2 de 7 años de diagnostico con afectación a órganos diana tipo retinopatía y
nefropatía diabética, en insuficiencia renal crónica estadio 3.
En su primera revisión hace 5 años con peso de 102 kg, triple esquema antidiabético + insulina y
HbA1c de 9. Se le prescribió actividad física y modificaciones a estilo de alimentación con
disminución de 5 kg de peso que permitió suspensión de insulina y reducción en dosis de
antidiabéticos 3 meses después. Sin revisión posterior hasta el momento actual.
En esta ocasión acude por cuadro de gastroenteritis aguda con vomito y diarrea de 5 días de
evolución, deterioro de la función renal con creatinina de 1.5 hace un año a 2.1 en este ingreso,
albuminuria de 100mg/dL. A la exploración física tenemos los siguientes datos: Talla 172 cm,
peso 118 kg.
De este caso clínico diga usted, con su grupo:
1.- IMC actual y su peso ideal
2.- Sugerencia de plan de alimentación y modificaciones al estilo de vida
3.- Sugerencia en medicación antidiabética

CASO CLINICO Nº 2
Paciente del sexo masculino, de 28 años de edad, con historia de 1 mes de evolución de cefalea
intensa generalizada y edema ascendente de miembros inferiores.
Antecedentes Personales
No Diabetes, no Hipertensión Arterial, no drogas, no tabaco, no alcohol. Exceso de peso desde la
infancia. A partir del presente año ha tenido una ganancia de peso importante alcanzando un
máximo de 300 libras.
Antecedentes Familiares
Familia paterna con antecedentes de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Obesidad.
Examen Físico
P A: 150/100 mmHg FC: 80 latidos/min Peso: 138 kg
Talla: 1.70 mts Diámetro de la Cintura: 148 cm IMC: 47.8
Paciente obeso, facies rubicunda, cuello con cojinetes prominentes supraclaviculares y lesiones
cutáneas de acantosis nigricans, tiroides de tamaño normal. Pulmones clínicamente limpios,
Corazón sin particularidades, abdomen con abundante panículo adiposo, no estrías. Miembros
Inferiores con edema grado II con fóvea.

Acantosis Nigricans Cuello Acantosis Nigricans Axila


Exámenes
Hb: 16.0 g/dl; Ht: 48.1% Plaquetas: 228,000
Gb: 8,650 mm3 N: 48% L:49%
Cr: 0.5 mg/dl
Glucosa: 105 mg/dl Glucosa 2 hpp: 145 mg/dl
Colesterol: 358 mg/dl Tgl: 313 mg/dl HDL: 39 LDL: 225
Proteínas Totales: 4.2 g/dl Alb: 1.9 g/dl Glob: 2.4 g/dl
Ac. Úrico: 6.6 mg/dl
Examen General de Orina
Color: Amarillo
Aspecto: Limpio
Densidad: 1020
Ph: 5
Nitritos: Negativo
Proteinas: 500 mg/dl
Cetonicos: Negativo
Urobilinogeno: Negativo
Billirubina: Negativo
Sangre Oculta: negativa
Hemoglobina: negativa
Cilindros: negativos
Eritrocitos: 1-2 x C
Leucocitos: 0-1 x C
De este caso clínico diga usted, con su grupo:
1. Cuáles son los problemas que presenta el paciente?
2. Que exámenes de laboratorio más usted solicitaría?
3. Cuál es su diagnóstico?
4. Tiene síndrome metabólico?
5. Tiene enfermedad renal el paciente?

CASO CLINICO Nº 3
Masculino de 52 años de edad. Antecedente de padre fallecido por pancreatitis aguda.
En los personales patológicos: ex bebedor de aprox. 80 gr de etanol al día, suspendido 1 año
previo a consulta actual. Peso de 90 kg, estatura 168 cm, hipertensión arterial de 5 años de
diagnostico, dislipidemia. Anemia hipocromica microcitica e hipotiroidismo subclínico. Se le
hizo diagnostico de sarcoidosis con afectación intratoracica (adenopatías hiliares grandes y
afectación intersticial pulmonar) y extra torácica (eritema nodoso y artritis) para lo cual recibió
tratamiento con esteroides con buena respuesta clínica en relación a sarcoidosis en el control 8
meses después, sin embargo desarrollo síndrome metabólico como consecuencia de su
tratamiento esteroideo con aparición de HTA, DM2 que requiere dosis altas de insulina y
dislipidemia mixta con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, razón por la cual tuvo que
reducirse tratamiento esteroideo a dosis de 5-10 mg de prednisona /24 hs.
Desde la reducción de dosis ha tenido cuatro episodios de pancreatitis (etiología enolica +
hipertrigliceridemia y el último curso con pseudoquiste pancreatico) que ameritaron ingreso a
UCI en tres de estas ocasiones y multiples internamientos en urgencias por dolor abdominal con
elevación discreta de amilasa pancreática y en todos los casos el cuadro de dolor rebelde a
analgesia. Colecistectomia en segundo episodio de pancreatitis.
Ingresado en esta ocasión por obstrucción duodenal secundaria a reagudización de pancreatitis
crónica. TAC de abdomen mostro pseudoquiste de 4.5 cm drenado a estomago con gran
afectación inflamatoria de grasa peripancreatica que se extiende hacia la porción inferior de
segmento II de hígado, donde también hay área hipodensa. Esplenomegalia de 10 cm.
EF: plétora yugular II, aumento de grasa cervical y abdominal, hipoventilación generalizada.
Extremidades inferiores con edema ++ y estigmas de insuficiencia venosa. No varices Talla:
168, peso: 121 kg, cintura 130 cm
TA: 145/90 FC: 105xm FR: 25xm sat: 93%.
Glucosa capilar: 210mg. Glucosa central: 298mg. Triglicéridos: 1660 mg , Colesterol total
353mg, TSH 6.25. TAC de torax: sin evidencia de sarcoidosis activa.

De este caso clínico diga usted, con su grupo:


1.- IMC actual y su peso ideal.
2.- Diagnósticos probables y porque considera cada uno de ellos
3.- Sugerencia de plan de alimentación y modificaciones al estilo de vida
4.- Probable mecanismo fisiopatológico implicado en el caso de diabetes

CASO CLINICO Nº 4
Masculino de 56 años de edad, trabajador del área de la salud que es enviado a la consulta de
Medicina Interna por elevación de TA solo en brazo derecho en tres determinaciones distintas, la
primera de ellas en una feria de la salud. Fumador activo de 10 cigarrillos por día, alcoholismo
“social” de 3 cervezas cada fin de semana. Sedentario. Antecedente de gastritis desde hace 5 años.
Dislipidemia diagnosticada hace 3 años, tratamiento por dos meses con hipolipemiante, sin
seguimiento posterior.
La exploración física muestra asimetría en tomas de TA en extremidades superiores: brazo
derecho 170/90, brazo izquierdo 120/80. Frecuencia cardiaca: 72 LPM. Puso radial izquierdo es
débil. La exploración cardiopulmonar sin alteración, ECG de 12 derivaciones en reposo es
normal.
Peso: 84 kg, Estatura: 1.58
Se envía a análisis bioquímicos y se solicita eco doppler de troncos supraaorticos
Glucosa: 210 mg/dL, Urea 28 mg/dL, Creatinina 0.70 mg/dL, Na 140 mm/L, K: 4.0 mm/L,
HbA1c: 9.5%, Colesterol total 290 mg%, HDL 47 mg%, Triglicéridos 105 mg%, PFH normal.
ECO dopler muestra disminución de flujo en arteria subclavia y. Carótida primitiva izquierda.
De este caso clínico diga usted, con su grupo:
1.- Solicitaría estudio complementario. Diga cual en caso de ser positiva su respuesta
2.- IMC actual y su peso ideal
3.- Sugerencia de plan de alimentación y modificaciones al estilo de vida
4.- Sugerencia en tratamiento médico. Explique porque considera cada sugerencia
5.- Cual piensa que es el mecanismo fisiopatológico implicado

CASO CLINICO Nº 5
Mujer de 76 años enviada por médico familiar por hipoglicemias recurrentes. Diagnosticada 5
años antes como diabética para lo cual se le prescribió metformina 850 mg cada 12 hs.
Hipertensión arterial de 6 años de diagnostico en tratamiento con enalapril 20 mg cada 24 hs y
osteoporosis severa en tratamiento con alendronato 70 mg semanales y suplementos de calcio y
vitamina D. Estatura 153 cm y peso de 82 kg al momento de su diagnostico. El control de HbA1c
ha sido en promedio de 6.1 con episodios clínicos de hipoglicemia sintomática, razón por la cual
se disminuyo aporte de metformina y posteriormente se suspendió una vez determinado
adherencia a tratamiento médico, nutrición y de actividad física.
Es enviada para protocolo de estudio por hipoglicemias recidivantes.
Refiere episodios de temblor y mareo inespecífico asociado a malestar general y glucometrias
capilares bajas, en promedio de 40 mg con mejoría posterior a la ingesta de carbohidratos
simples de absorción rápida. Estos episodios no tenían predominio horario ni relación con
periodos de ayuno aunque eran más frecuentes en periodos de actividad física. Los episodios
aumentaron en frecuencia y en una ocasión requirió asistencia médica por episodio de
neuroglucopenia severa con pérdida de estado de consciencia (glucemia capilar de 27mg/dL).
Actualmente peso de 92 kg. Exploración neurológica y cardiovascular sin datos de alteración.
Exámenes de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, perfil de lípidos y pruebas de
función hepática normal. HbA1c:4.1, insulina basal de 67.1 (7-25 mU/ml) péptido C de 8.9 ng/ml
(0.9 – 7.1). Test de 1 mg de glucagon incremento de glucosa basal de 40% a los 30 minutos.
Determinación de sulfonilureas en plasma y orina negativas. TAC de abdomen mostro lo
siguiente:

De este caso clínico diga usted, con su grupo:


1.- Cual considera que es el diagnostico de esta paciente y el posible mecanismo
fisiopatológico implicado
2.- IMC actual y su peso ideal
3.- Sugerencia de plan de alimentación y modificaciones al estilo de vida
4.- Sugerencia en tratamiento médico. Explique porque considera cada sugerencia

CASO CLINICO Nº 6
Masculino de 49 años de edad, enviado a la consulta de Medicina Interna por DM2 con mal
control metabólico.
Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad GIII y DM2 todas ellas
de 2 años de diagnostico. Fuma 20 cigarrillos por día y bebe un litro de cerveza diario.
Complicaciones microvasculares: retinopatía diabética. Ultima revisión de fondo de ojo hace un
año, todo normal. Nefropatia diabética: no, Neuropatía diabética: no, Disfunción eréctil : no
Complicaciones macrovasculares: no Cardiopatia isquémica, no ACV, no arteriopatia
Tratamiento: metformina 850 mg cada 12 hs, glipizida 5 mg cada 12 hs, simvastatina 20 mg cada
24 hs a las 21 hs, losartan / hidroclorotiazida 100/25 mg cada 12 hs, ASA 100 mg cada 24 hs en la
mañana.
Antecedentes familiares: abuela con DM2

Motivo de envió: ajuste de tratamiento por fracaso con doble terapia oral. No realiza dieta para
diabético, no actividad física, no lleva control de glicemia en casa. Trabaja con actividad física
“moderada” – empleado de oficina.
Peso: 141.8 kg, talla 172 cm, TA 139/90, FC: 100 LPM, cintura 145 cm
HbA1c: 7.8%. Glicemia capilar en la consulta: 168 mg/dL
Estudios de laboratorio de hace un mes: glucosa 187 mg%, urea 41 mg%, creatinina 0.83 mg%,
HbA1c: 9%, colesterol total 171 mg%, triglicéridos 174 mg%, LDL: 79 mg%, microalbuminuria:
9.50 mg/l, TSH: 1.82
De este caso clínico diga usted, con su grupo:
1.- Cual es IMC actual y su peso ideal
2.- Sugerencia de plan de alimentación y modificaciones al estilo de vida
3.- Considera que el tratamiento médico es adecuado.
4.- Sugeriría alguna otra alternativa terapéutica
5.- Requiere estudio diagnostico complementario

CASOS CLINICOS Nº 7

Mujer de 19 años, procede de Santa Cruz. Consulta por dolor de garganta. Refiere cuadro de 4 días
de evolución de dolor de garganta que se exacerba con la deglución, fiebre con escalofrío, se
automedica con paracetamol 750 mg. Luego de 2 días se agregan náuseas, vómitos y diarrea,
consulta con un medico quien la médica con ibuprofeno, amoxicilina sulbactam, ketorolaco.
Un día antes presenta erupciones cutáneas eritematosas, sobreelevadas, pruriginosas en todo el
cuerpo. Niega lesiones en la boca y conjuntiva.
Antecedentes anteriores de la enfermedad actual: niega cuadro anterior. Antecedentes
patológicos: niega asma, hipertensión arterial y diabetes mellitus. Refiere alergia a
antiinflamatorios no esteroideos. Aumento de peso desde hace 2 años, con disminución de
actividades físicas. Antecedentes ginecológicos: menarca a los 12 años. Oligomenorrea.
Antecedentes patológicos familiares: madre y padre sanos. Hermanos: 2 sanos. Abuela materna
diabética.
Ingresa con presión arterial 100/80 mm Hg, pulso 70/min, respiración 18/min, temperatura 37°C.
Medidas antropométricas: peso 73,85 Kg, talla 1,56 m, índice de masa corporal 30,3 kg/m2,
circunferencia abdominal 90 cm. Al examen físico: a nivel de la cara se observan
microcomedones. Conjuntivas normo coloreadas. Labios y mucosa oral secos. Faringe y
amígdalas congestivas, eritematosas, criptas amigdalinas con secreción purulenta. Cuello: se
palpan ganglios submaxilares bilaterales. No se palpa tiroides. Abdomen globuloso a expensas de
tejido adiposo, blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes. Piel con rash
eritematoso difuso en cuello, tronco, abdomen y miembros, pruriginoso y con tendencia a la
descamación. Llama la atención hiperpigmentación en nuca y región axilar bilateral (Fig. 1 y 2).

Figura 2 Hiperpigmentación en cuello

Figura 1 Hiperpigmentación en axila


Ingresa con los siguientes diagnósticos: faringoamigdalitis bacteriana aguda,
farmacodemia, acantosis nigricans.
Entre los datos laboratoriales destacan hemograma con glóbulos blancos 10.500/mm3,
neutrófilos 62%, hemoglobina 12,7 mg/dL, hematocrito 37,2%, urea 16 mg/dL, creatinina
0,69 mg/dL, glicemia 100 mg/dL, PCR 3 mg/dL. Con los hallazgos de obesidad y acantosis
nigricans al examen físico, traducción de una resistencia a la insulina, se solicitan otros
estudios: hemoglobina glucosilada 6%, colesterol total 181 mg/dL, triglicéridos 187 mg/dL,
HDL 48 mg/dL, LDL 110 mg/dL, ácido úrico 3,7 mg/dL. Teniendo en cuenta que la paciente
presentaba oligomenorrea se solicita dosaje de hormonas: TSH 1,26 mUI/L (0.3-3.5 mUl/L)
andrógenos 266,3 UI/ml (9,0-26,0 UI/ml), LH 45 ng/dl (14- 95,6 ng/dl), FSH 3,4 mUI/L
(0,6-9,5 mUl/L).
Ecografía abdominal: hígado de características sin signos de esteatosis. Demás órganos:
normales.
Ecografía ginecológica: anexos de bordes regulares, aumentados de tamaño. Ovario
derecho 43x18x33 mm Ovario izquierdo: 44x14x29mm. Parénquima con más de 12
folículos menores a 10 mm. Conclusión: ovarios con aspecto poliquístico.
La paciente evoluciona favorablemente, las lesiones en piel desaparecen. Es dada de alta
con medidas higiénico dietéticas, actividad física y meftormina 500 mg con el almuerzo y
cena y seguimiento por Ginecología y Clínica Médica.
1.- Cual fue el motivo de Ingreso de la paciente
2.- Es un síndrome metabólico y Si es cuales son las características para diagnosticar
en la paciente
3.- Sugerencia de plan de alimentación y modificaciones al estilo de vida
4.- Por que la paciente recibe metformina

CASO CLINICO Nº 8
Varón de 30 años, procedente de Oruro, consulta por dolores articulares de 15 días de
evolución: dolor, rubor, tumefacción de pequeñas y grandes articulaciones, bilateral, que no
mejora con el reposo, que impide la movilización. Acompaña al cuadro sensación febril de
predominio nocturno.
Antecedentes remotos de la enfermedad actual: refiere cuadro similar anterior desde
hace 5 años, se exacerban con la ingesta de alcohol, por lo cual se medica con un
compuesto de diclofenac sódico, dexametasona, orfenadrina y complejo B según dolor
desde entonces.
Antecedentes patológicos personales: niega diabetes mellitus e hipertensión arterial.
Bebedor social de cerveza.
Antecedentes familiares: padre fallecido, con antecedente de haber padecido los mismos
síntomas. Tiene 4 hermanos, 2 de los cuales tienen los mismos síntomas.
Ingresa con presión arterial 140/80 mmHg, pulso 90/min, frecuencia cardiaca 72/min,
frecuencia respiratoria 18/min, temperatura 37°C. Medidas antropométricas: peso 122 Kg,
talla 1,87m, índice de masa corporal 34,9 kg/m2, circunferencia abdominal 124 cm, índice
cintura/cadera 1,1.
Al examen físico llama la atención facies rubicunda. Abdomen globuloso a expensas de
tejido adiposo, aspecto en delantal, con estrías violáceas. Es blando, depresible, no doloroso,
borde hepático a 10 cm del reborde costal derecho, ruidos hidroaéreos positivos.
Articulaciones: rodillas, tobillos, codos, muñecas, falanges proximales de manos y pies con
tumefacción, rubor y dolor. Sobre dichas articulaciones se encuentran nódulos inflamatorios
sobre elevados, de donde emana secreción blanquecina, compatible con tofos. Piel:
hiperpigmentación a nivel del hueco axilar y nuca, acantosis nigricans (fig. 3 y 4).
Figura 1. Obesidad central, abdomen con estrías violáceas, disminución del tejido
muscular región glútea, acantosis nigricans en axila. Articulaciones de manos tumefactas,
con rubor y tofos

Laboratorio al ingreso: leucocitos 14.100/mm3, hemoglobina 12,6 mg/dL, hematocrito


38%, plaquetas 367.000/mm3, eritrosedimentación 10 mm, PCR 1,1 mg/dL, glicemia 110
mg/dL, urea 42 mg/dL, creatinina 0,90 mg/dL, ácido úrico 10,7 mg/dL, colesterol total 194
mg/dL, HDL 40 mg/dL, LDL 113,3 mg/dL, VLDL 15 mg/dL, triglicéridos 76 mg/dL, GOT 57
UI/L, GPT 58 mg/dL, albúmina 3 mg/dL. Orina: uricosuria 1525,75 mg/24hs, clearence
creatinina102 ml/min, proteinuria 212,5 mg/24 hs.
Para confirmar el diagnóstico de gota se realiza punción de uno de los tofos y se observa
por microscopia electrónica cristales de urato monomórfico con aspecto en aguja.
Ecografía abdominal informa hepatomegalia con esteatosis difusa severa, riñones de
tamaño conservado, contorno regular, parénquima heterogéneo, con varias imágenes ecos
génicos compatibles con litiasis renal, sin dilatación del sistema pielocalicial.
Ecocardiografía informa hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo, motilidad
parietal del VI conservada, válvulas normales, patrón diastólico normal, presiones pulmonares
conservadas.
El paciente presenta buena evolución, ya sin dolor, articulaciones sin signos inflamatorios y
es dado de alta con medidas higiénico- dietéticas, inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina, metformina, antitrombótico, atorvastatina y analgésicos. Se realiza descenso
progresivo de corticoides y control por consultorio de Clínica Médica.
1.- Cuales serian sus diagnósticos de ingreso en el paciente
2.- Con la historia clínica y el examen físico a que diagnósticos se llega
3.- Que características tiene el estado de insulinoresistencia avanzada
4.- Cuales serian los parámetros para considerar alto riesgo cardiovascular en el paciente
5.- Que tipo de tratamiento se debe suministrar en el paciente