Historia Clínica de Paciente: Juan Pérez

Información Demográfica:

 Nombre: Juan Pérez

 Edad: 45 años
 Género: Masculino
 Dirección: Calle Primavera 123, Ciudad Fantasía, País de la Imaginación
 Ocupación: Ingeniero
 Estado Civil: Casado
 Religión: Católico

Antecedentes Familiares:

 Padre: Fallecido a los 65 años por un infarto.

 Madre: Viva, 70 años, hipertensa y diabética.
 Hermanos: Dos hermanas, sanas.

Antecedentes Personales:

 No fumador.
 Ocasionalmente consume alcohol socialmente.
 Realiza ejercicio regularmente.
 No alergias conocidas.
 Cirugías previas: Apendicectomía a los 20 años.
 Vacunas: Completas según calendario nacional.
 No antecedentes de enfermedades mentales.

Motivo de Consulta: El paciente se presenta con quejas de dolor abdominal

persistente en el cuadrante superior derecho.

Historia de la Enfermedad Actual: El paciente refiere que comenzó a

experimentar molestias abdominales hace aproximadamente tres meses.
Inicialmente, el dolor era leve y esporádico, pero en las últimas semanas se ha
vuelto más intenso y constante, especialmente después de las comidas.
Describe el dolor como una sensación de ardor y presión que se irradia hacia la
espalda. Niega náuseas, vómitos, fiebre o cambios en el hábito intestinal. Ha
notado una pérdida de peso involuntaria de aproximadamente 5 kilogramos en
los últimos dos meses.

Historia Médica Previa: El paciente ha estado generalmente sano a lo largo de

su vida, con excepción de la apendicectomía mencionada anteriormente. No
tiene antecedentes de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o
enfermedades cardíacas. No ha experimentado ningún episodio previo de dolor
abdominal similar.

Medicamentos Actuales: El paciente no toma medicamentos de manera

regular. Ha tomado analgésicos de venta libre ocasionalmente para aliviar el
dolor abdominal, pero sin mejoría significativa.

Examen Físico:

 Signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 75 lpm, FR 16 rpm, Temp 36.8°C.

 Estado general: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Aspecto general decaído.
 Cabeza: Normocefálica, sin signos de trauma. Pupilas isocóricas y
reactivas a la luz.
 Cuello: Sin rigidez ni adenopatías palpables.
 Tórax: Simétrico, sin retracciones ni tirajes. Auscultación cardiopulmonar
normal.
 Abdomen: Levemente distendido, con sensibilidad y dolor a la palpación
en el cuadrante superior derecho. Hepatomegalia palpable a 3 cm del
reborde costal. Ruidos hidroaéreos presentes.
 Extremidades: Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas de Laboratorio y Diagnóstico por Imágenes:

 Hemograma completo: Dentro de límites normales.

 Perfil hepático: Aumento de transaminasas (ALT 120 U/L, AST 110 U/L),
bilirrubina total y directa elevadas.
 Ecografía abdominal: Hepatomegalia difusa con signos de esteatosis
hepática. Vesícula biliar de paredes engrosadas, sin cálculos visibles.
Ausencia de dilatación de vías biliares.
 Colangiorresonancia magnética (RMCP): Imágenes compatibles con
colangitis esclerosante primaria.

Diagnóstico Diferencial:

1. Colelitiasis.
2. Colecistitis aguda.
3. Hepatitis viral.
4. Esteatosis hepática.
5. Colangitis esclerosante primaria.

Plan de Tratamiento:

1. Iniciar tratamiento con ursodeoxicólico para mejorar la función hepática.

 2. Analgesia para control del dolor abdominal.
3. Consulta con gastroenterólogo para evaluación y seguimiento de la
colangitis esclerosante primaria.
4. Educación al paciente sobre la importancia de cambios en el estilo de
vida, incluyendo dieta baja en grasas y abstención de alcohol.

Seguimiento: El paciente fue dado de alta con el plan de tratamiento

mencionado anteriormente y se programó una consulta de seguimiento en dos
semanas para evaluar la respuesta al tratamiento y realizar ajustes según sea
necesario.