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Casos clnicos fisiopatologa gastrointestinal

CASO 1. Una mujer de 32 aos se presenta con su mdico de atencin primaria quejndose de una sensacin quemante persistente en el trax y abdomen superior. Los sntomas empeoran en la noche cuando est acostada y despus de los alimentos. Ha tratado de tomar chocolate caliente para ayudarse a dormir. Es fumadora y con frecuencia toma benzodiacepinas para el insomnio. Nota un sabor amargo en la boca todas las maanas. El examen fsico es normal. PREGUNTAS: 1. Cul es el mecanismo patgeno de su trastorno gastrointestinal? 2. Cmo pueden impactar sus sntomas su estilo de vida? 3. Cules son algunas complicaciones de la enfermedad de reflujo esofgico crnico? CASO 2 Un varn de 74 aos con osteoartritis severa se presenta en el departamento de urgencias y reporta dos episodios de melena (heces negras) sin hematoquecia (sangre roja brillante en las heces) o hematemesis (vmitos sanguinolentos). Toma 600 mg de ibuprofeno 3 veces al dia para controlar su dolor de artritis. Niega el uso de acohol. En la exploracin fsica su presin arterial es de 150/70 mm Hg y su pulso en reposo es de 96/mto. El epigastrio tiene sensibilidad mnima a al palpacin. El examen rectal muestra heces negras alquitranadas en la bveda, visiblemente positivo para sangre oculta. La endoscopa demuestra una lcera gstrica de 3 cm. Se identifica H. pylori en las biopsias del sitio ulcerado. PREGUNTAS: 1. cules son algunos de los mecanismos propuestos para la enfermedad acidopptica y en especial para la enfermedad por lcera gstrica? 2. Cmo puede el uso de analgsicos de este paciente predisponerlo a enfermedad acidopptica? 3. Qu participacin tiene la infeccin por H. pylori en la patognesis de la enfermedad ulcerosa? Cmo debe tomarse esto en cuenta al tratar a este paciente? CASO 3 Un varn de 67 aos con diabetes tipo 2 es atendido por su mdico de atencin primaria por nauseas frecuentes, timpanismo y diarrea intermitente durante las dos semanas anteriores. El vmito ocurre de manera tpica aproximadamente 1 a 2 h despues de comer. Informa que durante el ao pasado ha tenido depresin en aumento despues de la mueste de su esposa y ha sido menos constante en su rgimen hipoglucmico oral y su insulina vespertina. Tambien reporta un empeorameinto de dolor neuroptico en sus pies. Su glucosa en sangre en la tira reactiva en ayunas es de 253 mg/dl. PREGUNTAS: 1. Cmo puede la diabetes contribuir al desarrollo de la gastroparesia? Es su control deficiente causa o consecuencia de la gastroparesia? 2. Cmo puede el vaciamiento gstrico retrasado causar diarrea? CASO 3 En un crucero en un barco por el Caribe, varios pasajeros desarrollaron inicio agudo de diarrea no sanguinolenta aproximadamente 24 h despus de su excursin a tierra a un pequeo poblado mexicano donde probaron la cocina local. No tienen fiebre, nauseas o vmitos, pero informan de 8 a 10 heces sueltas acuosas por da, a pesar de la anorexia significativa. No aparecen leucocitos fecales en las muestras de heces de los pasajeros afectados. Se identifica infeccin por E coli

enterotoxgena durante una investigacin del brote. Los sntomas son autolimitados en la mayora de los pasajeros afectados, que mejoran despus de 48 h. PREGUNTAS: 1. Cul mecanismo de diarrea puede atribuirse a esta infeccin? 2. Qu datos clnicos ayudan a distinguir el tipo de diarrea? 3. Cmo deben ser tratados los pasajeros? CASO 4 Un varn de 42 aos con enfermedad de Crohn de larga duracin se presenta en el departamento de urgencias con antecedentes de un da de distensin abdominal en aumento, dolor y estreimiento tenaz. Tiene nauseas y vomit material bilioso. No tiene antecedentes de ciruga abdominal y tuvo dos exacerbaciones de la enfermedad este ao. Est febril con temperatura de 38.5C. la exploracin fsica muestra mltiples lceras aftosas orales, ruidos intestinales hiperactivos y un abdomen visiblemente distendido, dolor difuso a la palpacin, sin una masa apreciable. Las radiografas abdominales revelan mltiples niveles de lquido y aire en el intestino delgado con mnimo gas colnico, compatible con obstruccin del intestino delgado. PREGUNTAS: 1. Describir la importancia de las lceras aftosas orales en la distribucin de la enfermedad de Crohn. 2. Qu factores considera que estn implicados en la patognesis de la enfermedad de Crohn? Cul es la evidencia que apoya la participacin de la citocinas en la patognesis de la enfermedad de Crohn? 3. Cules son las complicaciones gastrointestinales de la enfermedad de Crohn? 4. Describir algunas de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. CASO 5 Una mujer de 76 aos con estreimiento crnico informa de antecedentes desde hace cuatro das de cuadrante inferior izquierdo adolorido, dolor abdominal graduado 7/10, que se acompaa de fiebre de bajo grado y nauseas. Una colonoscopa que se realiz hace dos aos revel enfermedad diverticular sigmoidea. En la exploracin fsica tiene temperatura 38,6C. Su abdomen tiene una masa sensible a la palpacin 3 x 2 cm en el cuadrante inferior izquierdo. Los ruidos intestinales son normales. Sus heces son positivas para sangre oculta. Una serie abdominal muestra un patrn de gas compatible con leo, sin evidencia de aire en el peritoneo. Una revisin de abdomen y pelvis con TC con contraste muestra filamentos de grasa pericolnica sin evidencia de absceso. Se indica antibiticos y lquidos intravenosos con una mejora importante de sus sntomas. PREGUNTAS 1. Describir la patognesis de la enfermedad diverticular. 2. Por qu se deben evitar los opioides en el tratamiento de su dolor abdominal? 3. Cules son las complicaciones de la enfermedad diverticular?

Casos clnicos fisiopatologa heptica


CASO 1 Un varn de 28 aos de edad que emigr hace poco de las Filipinas tuvo resultados positivos en una prueba cutnea de tuberculosis en la clnica. La radiografa torcica no mostraba datos de tuberculosis activa y neg todos los sntomas de esta infeccin, incluida la prdida de peso, tos y transpiracin nocturna. Para prevenir la enfermedad futura, se recomend la administracin diaria de isoniazida durante los nueve meses siguientes. Dos semanas despus de iniciar el tratamiento, el paciente refiri fatiga progresiva, episodios intermitentes de nauseas y dolor abdominal. Tambin not que su orina se oscureci y las heces tenan y un color claro. Su hermana detect la aparicin gradual de un tono amarillento en sus ojos y piel. Las pruebas sanguneas mostraron un aumento

importante en la bilirrubina y aminotransferasas sricas. Se suspendi la isoniazida, con lo que los sntomas cedieron y los parmetros de laboratorio se normalizaron. PREGUNTAS: 1. Describir los subtipos de hepatitis txica. 2. Cules son los hallazgos fsicos tpicos durante una hepatitis aguda no complicada? 3. Cul es la patognesis de la ictericia clnica de este paciente? CASO 2 Un varn de 44 aos de edad est preocupado por los resultados anormales abtenidos en las pruebas de funcin heptica para su examen mdico previo a una contratacin hace seis meses. Los valores de aminotransferasas sricas eran dos veces ms altos de lo normal en ese momento y permanecieron sin cambios cuando se repiti la prueba. Al profundizar en el interrogatorio niega consumo regular de alcohol, pero declara que sola inyectarse herona. En la actualidad, refiere cierta fatiga, pero dice que por lo dems se siente bien. Su mdico de atencin primaria solicita pruebas serolgicas, las cuales muestran HBsAg positivo, anti-HBs negativo e IgG anti-Hbc positiva. Las pruebas de anti-VHD y antiVHC son negativas CUESTIONARIO 1. Con base en estas pruebas de antgenos y anticuerpos. Cul es el diagnstico de ese paciente? 2. Qu porcentaje de pacientes con hepatitis B aguda permanecen con infeccin crnica por VHB?. De estos pacientes, cuntos desarrollan la enfermedad crnica activa? Cules son las complicaciones significativas de la infeccin crnica activa? 3. Cul es la importancia de la infeccin agregada de hepatitis D? 4. Qu evidencia existe que se apoye el dao mediado por mecanismos inmunolgicos en la hepatitis crnica activa? CASO 3 Un paciente masculino de 63 aos de edad con una larga historia de consumo de alcohol se presenta con su nuevo mdico de atencin primaria con antecedente de aumento en el permetro abdominal desde hace seis meses. Tambin not la aparicin fcil de equimosis y fatiga creciente. Niega antecedentes de sangrado gastrointestinal. Aun bebe 3 a 4 cocteles cada noche pero dice que intenta disminuirlos. La exploracin fsica muestra un paciente caquctico con una edad aparente mayor a la que declara. La presin arterial es 108/70 mm Hg. Las esclerticas no muestran ictericia. Las venas de su cuello estn planas y la exploracin torcica revela ginecomastia y mltiples angiomas en araa. Los datos notables en la exploracin abdominal incluyen abdomen protuberante con una onda de lquido detectable, matidez cambiante y crecimiento del bazo. El borde heptico es difcil de apreciar. Tiene ligero edema con godete en los pies. Los estudios de laboratorio muestran anemia, trombocitopenia ligera y prolongacin del tiempo de protrombina. El ultrasonido abdominal confirma el hgado encogido, heterogneo, consistente con cirrosis, ascitis significativa y esplenomegalia. CUESTIONARIO 1. Describir los posibles mecanismos de la cirrosis inducida por el alcohol 2. Cul es el mecanismo propuesto para la hipertensin portal y cmo afecta al desarrollo de ascitis? 3. Existe alteraciones hematolgicas importantes cmo podra explicarse? 4. Cmo explica la aparicin de ginecomastia en los pacientes cirrticos?