UNIDAD 1: CUIDADO

NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
ADULTO
FISIOPATOLOGÍA Y DIETOTERAPIA DEL ADULTO 2019 – UCSE DASS
Cuidado nutricional

Este proceso abarca 5 pasos:

 Valoración del estado nutricional

 Determinación de los objetivos del tratamiento
 Planificación de estrategias para el logro de los
objetivos
 Determinación de las necesidades nutricionales
 Monitoreo.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

 Permite a priori detectar aquellos pacientes con riesgo nutricional, en los cuales se
profundizará la valoración para poder adecuar la intervención nutricional.
 Esta valoración es fundamental y permite arribar a un diagnostico nutricional que nos
permita planificar e implementar el tratamiento correspondiente.

Valoración Nutricional

Diagnóstico Nutricional Tratamiento Nutricional

( especialmente en pacientes críticos)
Valoración antropométrica + Estado metabólico
Por ejemplo: “paciente con grado de desnutrición grado I y catabolismo leve” y no
simplemente “ paciente con desnutrición grado I”
ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO

 Abarcará todas las intervenciones, las estrategias que se pondrán en marcha o los pilares
donde se apoyará el tratamiento, para cumplir los objetivos propuestos.
 Se podrá manejar: * Dietoterapia
* Educación
* Actividad Física
* Psicoterapia
* Farmacoterapia
Las posibles estrategias a implementar en el ámbito de la Dietoterapia abarcarán todas las
posibilidades de alimentación, tanto sea para mantener o recuperar el estado nutricional
del paciente.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y
PRESCRIPCIÓN DIETOTERÁPICA SEGÚN DN

 En el manejo de la clínica, una vez determinado el diagnostico nutricional se deberá

asociar con el diagnostico clínico, surgiendo así 3 objetivos y 3 prescripciones
dietoterápicas correspondientes:

1) Para la valoración antropométrica (mantener peso, disminuirlo o replecionarlo).

2) Para el estado metabólico (mantener el balance metabólico o lograr el anabolismo)
3) Para el diagnóstico clínico (normalizar los valores de tensión arterial, normalizar el
lipidograma, disminuir la secreción gástrica, entre otros, según corresponda)
PRESCRIPCIÓN DIETOTERÁPICA

1) Para la valoración antropométrica (Régimen normo, hipo o hipercalórico)

2) Para el estado metabólico (Normo o hiperproteico)
3) Para el diagnostico clínico (régimen hiposódico, según normas ATP III, adecuado gástrico,
etcétera, según corresponda)

VALORACIÓN ESTADO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PRESCRIPCIÓN

ANTROPOMETRICA METABÓLICO DIETOTERÁPICA
Normal o eutrófico Alterado Mantención del peso corporal. Plan hipercalórico
(catabólico) Lograr el anabolismo o hiperproteico
Bajo peso o Normal Repleción del peso corporal Plan hipercalórico
desnutrición
Sobrepeso Alterado Mantención del peso corporal. Plan
(catabólico) Frenar el catabolismo normocalórico,
hiperproteico
 DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES
Además de las necesidades y requerimientos nutricionales(prescripción dietoterapica) para
la realización del plan alimentario se deberá tener en cuenta:
- manejar la modificación delos hábitos FACTORES PERSONALES
alimentarios, de la forma más prudente
posible, para permitir la adhesión del - Nivel de comprensión
paciente a los mismos. - Disponibilidad alimentaria
- La selección de alimentos se debe - Gustos e intolerancias digestivas
encarar por el aspecto positivo, es decir - Cultura
transmitir al paciente lo que puede - Religión
comer y no sólo lo que no puede.
- El término "prohibido" en lo posible
deberá ser sustituido por otros menos RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
duros y terminantes, tales como
"desaconsejado", "inadecuado" o
"desfavorable
VALORACIÓN NUTRICIONAL

Investigaciones recientes han demostrado que la desnutrición en pacientes hospitalizados es

mucho más frecuente de lo que se pensó en un tiempo: de un 25 a 50% de los pacientes
médico quirúrgicos han presentado varios grados de desnutrición en el transcurso de por lo
menos dos semanas.
VALORACIÓN NUTRICIONAL debe incluir:

Historia Clínica y Pruebas Pruebas Valoración del

Dietética antropométricas bioquímicas e catabolismo
inmunológicas
- Registrar
Anamnesis sexo, - Peso y talla (PI, - Nitrógeno Ureico
- Albumina
- edad, talla,
Registros PA,
o diarios PPI, PPU, PCP, Urinario
- Transferrina
PH, cambios en
dietéticos IMC). (cantidad de N
- Prealbúmina
- el peso, datos de
Recordatorio - Pliegues urinario
- Linfocitos
ingesta,
24/48 hs cambios cutáneos excretado en
- apetito,
Frecuencia de - CMB 24hs)
disfunciones
consumo. GI - Situaciones esp.
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL:
indicadores DE RIESGO NUTRICIONAL

Se consideran factores de riesgo:

o Pérdida significativa e involuntaria de peso en un tiempo menor a 6 meses (mayor o igual
a un 10% del peso)
o Enfermedad prolongada por más de 3 semanas, especialmente si produce un
catabolismo con aumento de las necesidades nutricionales.
o Reducción significativa de la ingesta alimentaria.
o Albuminemia menor a 3,5 g/dl
o Recuento total de linfocitos inferior a 1500/mm3

RIESGO NUTRICIONAL MORBIMORTALIDAD

VALORACIÓN NUTRICIONAL

La valoración del estado nutricional debe ser practicada en todo paciente hospitalizado y
ambulatorio.
Fin: Detectar el riesgo nutricional
Selección del método de evaluación dependerá del objetivo y los recursos disponibles.
3 NIVELES:

1. Tamizaje según factores de riesgo o factores nutricionales adversos

2. Evaluación global subjetiva
3. Evaluación nutricional objetiva
TAMIZAJE SEGÚN FACTORES DE RIESGO
NUTRICIONALES ADVERSOS

Es el primer nivel de intervención. Fin: Prevención y asistencia precoz.

 Situaciones que dificultan la ingesta
 Situaciones que aumentan los requerimientos
 Situaciones que aumentan la perdida de nutrientes
 Otros (relacionados con terapias o hábitos)
 TAMIZAJE SEGÚN FACTORES DE RIESGO
NUTRICIONALES ADVERSOS

DIFICULTAN LA AUMENTAN LOS REQUERIMIENTOS PÉRDIDA DE OTROS (TERAPIAS

INGESTA NUTRIENTES O HÁBITOS)
• Anorexia • Cirugías digestivas y • Vómitos (+ de 2 • Antibióticos
• Cirugía (pos- extradigestivas. semanas) • Radioterapia
operatorio) • Politraumatismo • Diarrea (+ de 2 • Quimioterapia
• Nauseas y • Accidente cerebro-vascular semanas) • Alcoholismo
vómitos • Patologías respiratorias (EPOC) • Fistulas en aparato • Tabaquismo
• Enfermedad • Infecciones y sepsis digestivo • Laxantes
oral • Quemaduras • Hemodiálisis y • Diuréticos
• Enfermedad • Insuficiencia Renal Aguda y diálisis peritoneal.
esofágica y/o Crónica
gástrica • Pancreatitis Aguda.
• Fiebre
• Cardiopatías
• Hepatopatías
• Neoplasias.
 CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 29 años. Acude al médico por dolor en epigastrio asociado a

cefalea, nauseas, vómitos, con evolución de una semana. Durante el interrogatorio
directo reporta ingerir bebidas y comidas irritantes y fumar 20 cigarrillos por día. A la
exploración física, paciente irritable con dificultad para la exploración, a la palpación
doloroso, principalmente en epigastrio, no edemas. Se establece un diagnostico de
gastritis aguda.

¿Existen factores de riesgo nutricionales adversos en este caso?

¿Cuáles?
EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

 Es un método clínico sencillo, diseñado para detectar pacientes ya desnutridos y aquéllos

con riesgo nutricional, para poder establecer una intervención precoz.
 Objetivo: identificar el riesgo que presenta el paciente de sufrir complicaciones por su
estado nutricional.

Tiene en cuenta 5 aspectos o parámetros:

Cambios de peso Ingesta alim. Síntomas GI Capacidad func. Necesidades
Evaluar pérdida Evaluar Evaluar presencia Grado de Evaluar la
de peso en los cambios de vómitos, capacidad para pérdida de
últimos 6 meses y intencionales o diarrea, nauseas, realizar actividades masa grasa y
alteración en las no de su patrón anorexia, disfagia y de rutina o masa magra.
últimas 2 alimentario odinofagia. alteraciones en
semanas (PPU y (severidad y Diariamente por boca, lengua, etc.
PCP). duración) mas de 2 semanas.
CASO CLÍNICO 2

Paciente femenino de 29 años. Acude a consulta externa por dolor en epigastrio

asociado a cefalea, nauseas, vómitos, con evolución de una semana. Durante el
interrogatorio directo reporta ingerir bebidas y comidas irritantes y fumar 20
cigarrillos por día. A la exploración física, paciente irritable con dificultad para la
exploración, a la palpación doloroso, principalmente en epigastrio, no edemas. Se
establece un diagnostico de gastritis aguda.

DATOS ANTROPOMETRICOS OTROS DATOS:

• Peso actual: 55 kg. • Peso habitual: 59 kg. (peso de hace 1
• Talla: 1,75 m. mes)

% de pérdida de peso = 6,78 %

PÉRDIDA SEVERA DE PESO

EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
VALORACIÓN GLOBAL OBJETIVA

La evaluación nutricional objetiva, es un método complejo, costoso y que requiere de

entrenamiento profesional. Es realizado por el nutricionista posterior a la VGS y cuando se
inicia una intervención nutricional. La evaluación nutricional objetiva tiene los siguientes
componentes:
 Historia Clínica.
 Entrevista con el paciente
 Evaluación antropométrica y bioquímica.
 Signos y síntomas clínicos (examen físico).
 VALORACIÓN GLOBAL OBJETIVA
REVISIÓN HISTORIA CLINICA
Recabar información sobre:
• Enfermedad aguda o
crónica o cirugía con
consecuencia nutricional
• Deficiencias nutricionales
• Historia de problemas
nutricionales.
• Medicación u terapias
• Factores psicosociales
(alcoholismo, tabaquismo,
socioeconómicos)
ENTREVISTA CON EL PACIENTE EXAMEN FISICO
Evaluar historia nutricional y Finalidad: buscar
alimentaria: signos de deficiencia
• F. Económicos nutricional.
• F. Étnicos y religiosos
• Actividad física
• Patrones de comidas
• Apetito
• Actitud hacia el alimento
• Salud dental y bucal
• Gastrointestinal
• Medicación
• Enfermedad crónica
• Cambios en el peso.
 ESTIMACIÓN DE NECESIDADES CALÓRICAS

GASTO ENERGÉTICO BASAL (GEB) GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO (GER)

Corresponde al GE del paciente en GE del paciente despierto y alerta en
condiciones basales: puede medirse durante situación posabsortiva. Supera un 10% al GEB
el sueño profundo o en estado preabsortivo ya que incluye la acción termogénica de los
de 8 a 12 hs. alimentos.

En la práctica clínica no se mide el gasto energético basal (GEB) sino el gasto energético de
reposo (GER), que requiere condiciones menos estrictas durante la medición y un período
más corto de ayuno.

Gasto Energético Total GET = GER x FA x FI

Factor de Injuria
Gasto Energético en Reposo Factor de Actividad
Mediciones del GER

 ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT (Se basa en sexo, talla, peso y edad)

Es la que mejor correlación presenta con la calorimetría indirecta considerada como
estándar de oro, no presentando el resto de las fórmulas obtenidas superioridad clínica.

HOMBRES: 66 + (13,7 x Peso(kg)) + (5 x Talla(cm)) – (6,8 x Edad(años)

MUJERES: 655 + (9,7 x Peso(kg)) + (1,8 x Talla(cm)) – (4,7 x Edad(años))

o Es la formula ideal para estimar las necesidades calóricas en un paciente critico, de la

forma más acertada posible.
o Además, al valor obtenido por la misma se lo tiene que multiplicar por el factor de injuria
y por el factor de actividad (sólo si el reposo es relativo)
Mediciones del GER

 CALCULO DIRECTO O FORMULA EMPIRICA:

Se utilizará en pacientes normometabólicos, en esta formula se tiene en cuenta el
estado nutricional del paciente.

SOBREPESO: 20-25 Cal/Kg de peso/día

NORMOPESO: 26-30 Cal/Kg de peso/día
BAJO PESO: 31-35 Cal/Kg de peso/día

AL RESULTADO OBTENIDO CON ESTA FÓRMULA LO MULTIPLICAREMOS POR EL FACTOR

DE ACTIVIDAD.
 Factor de Actividad

Cuando los pacientes se encuentran

confinados a la cama, se deberá ser muy
cauteloso de no sobreestimar las
necesidades energéticas en función al
grado de actividad a considerar.

Coeficientes de actividad para pacientes en

reposo:

NOTA: Para pacientes en reposo absoluto si se determina el GET por cualquiera de los métodos que
determinan GER, no se deberá agregar factor de actividad, pues las condiciones del paciente ya
son en reposo.
Factor de Injuria

Es la corrección impuesta al GER debido al tipo, severidad y extensión del proceso

patológico de base.
ESTIMACIÓN NECESIDADES PROTEICAS

 La estimación de las necesidades proteicas puede realizarse de diversas formas pero en

esta cátedra utilizaremos el cálculo de acuerdo al grado de estrés del paciente:

 Manejo del peso corporal para el cálculo de las necesidades nutricionales:

Los métodos utilizados para determinar el gasto energético y las necesidades proteicas
en los pacientes críticos pueden valerse del peso ideal, siempre y cuando el peso actual
oscile dentro de los rangos del peso ideal. Caso contrario se deberá manejar siempre el
peso actual.
VALORACIÓN DEL ESTADO METABÓLICO

Es útil en pacientes críticamente enfermos ya que la alteración más frecuente es el

hipermetabolismo dado por el hipercatabolismo de las proteínas cuyos residuos pueden
cuantificarse para conocer el grado de catabolismo. Entre ellos:

 Nitrógeno Ureico Urinario (NUU):

Urea urinaria en 24 hs x 0,467
(Mayor a 5 se considera hipercatabolismo)
 Cuando el paciente tiene un aporte exógeno de proteínas, se aplica el Índice de Estrés de
Bistrian:
NUU de 24 hs (g/día) – (0,5 x nitrógeno ingerido + 3)
(Mayor a 1 se considera hipercatabolismo)

BALANCE DE NITROGENO = N ingerido (g/dl) – N excretado

REGIMEN DIETOTERÁPICO

 Un régimen dietoterápico siempre debe ser "adecuado" para ser considerado correcto.
 Se deberá contemplar las necesidades individuales de cada paciente: no solo el aporte
calórico adecuado a su valoración nutricional previa, sino también Ia calidad de la
alimentación brindada a través de una correcta prescripción del manejo físico y químico
de la alimentación.
 En la prescripción dietoterápica, los caracteres del régimen en general hacen referencia
al manejo cualitativo de la alimentación. La especificación de cada uno ellos permitirá
llevar a cabo una correcta selección de alimentos y forma de preparación de los mismos,
mejorando la adhesión del tratamiento por parte del paciente.
Caracteres físicos del régimen

CONSISTENCIA Normal, que exija masticación, blanda o semisólida, liquida.

DIGESTIBILIDAD Normal, de difícil disgregación, de fácil disgregación.
TEMPERATURA Normal, caliente, templada. Incluyendo líquidos fríos en ayunas, etc.
FRACCIONAMIENTO Normal, aumentado, disminuido.
VOLUMEN Normal, aumentado o disminuido.
DENSIDAD CALÓRICA Es la energía (kcal) / Masa (g). Normal (=1), baja (<1) y alta (>1)
Fibra: frutas, vegetales y cereales. Referencia al tipo (soluble,
insoluble, etc)
RESIDUOS
Tejido conectivo: sólo cobra importancia en los casos donde se
necesite aumentar el colágeno o no manejar tejido conectivo.
Caracteres químicos del regimen

Normal, de acuerdo a la preparación, suave y agradable, no

SABOR Y AROMA
irritante ni excitante, aumentado, estimulante o excitante.
Hace referencia al manejo normal o particular de alguna vitamina o
VITAMINAS Y MINERALES
mineral. Se deberá expresar la prescripción cuantitativa especifica.
CARBOHIDRATOS: Se deberá expresar tipo y porcentaje a manejar
en planes para diabéticos así como el fraccionamiento de los
mismos en cada comida.
PROTEINAS: hidrolizadas o parcialmente hidrolizadas en
MANEJO DE
determinados planes de alimentación. El % de alto valor biológico
MACRONUTRIENTES
deberá expresarse cada vez que sea necesario.
COLESTEROL: Se deberán expresar cada vez que sea necesario
aplicar desde el punto de vista dietoterápico un plan de
alimentación que responda a las normativas de ATP III.
MONITOREO NUTRICIONAL

Antropométrico
Estilo de vida
EVALUACIÓN DE LOS Alimentación
SEGUIMIENTO DEL
RESULTADOS Clínico PACIENTE
Bioquímico

AJUSTES
NECESARIOS
TRABAJO DE LA PARTE PRÁCTICA

 Se organizarán en grupos de 4 personas.

 En una hojas escribirán el nombre completo de cada uno y el mail de cada uno. EN LETRA
CLARA Y LEGIBLE.

 Con ese grupo trabajarán a lo largo de todo el año.

 Buscar en fotocopiadora el trabajo práctico para el día de la fecha y manual práctico

de Dietoterapia donde tienen toda la información a utilizar para los prácticos.