Universidad Andina del Cusco

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Medicina Humana
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
AUTOINMUNES

ASIGNATURA: MEDICINA INTERNA I

GASTROENTEROLOGIA
DOCENTE: DR. HECTOR SOTOMAYOR PAUCAR

INTEGRANTES :
• LEYDI HUILLCA MACHUCA
• BRENDA ARIELA HURTADO FLOREZ
• LUCERO JANQUI ESQUIVEL
• MARVIN GERALD MAMANI FERNANDEZ
• DANNDY JOHAN MARMANILLO HUAMAN
• LEE HARVEY MARTINEZ ROLDAN
• JOAQUIN PAUL MERCADO CRUZ
• LISBETH MONDRAGON YUTO
 cirrosis biliar primaria (CBP)
COLESTASICO
S
colangitis esclerosante
primaria (CEP).

LAS HEPATITIS
ENFERMEDADES AUTOINMUNE
HEPÁTICAS HEPATITIS
AUTOINMUNES SE
PUEDEN DIVIDIR
EN :

SINDROMES DE
SOBREPOSICION
 HEPATITIS
HEPATITIS
AUTOINMUNE
AUTOINMUNE
La hepatitis autoinmune es una enfermedad
crónica del hígado, no muy frecuente y de causa
desconocida

Suele tener un curso crónico con brotes de

actividad potencialmente graves

La causa es una alteración de la respuesta

inmunológica del propio enfermo, que destruye
las células hepáticas e inflama el hígado.

Si la situación se mantiene, aparece en el

hígado un proceso de cicatrización o fibrosis que
conduce a cirrosis e insuficiencia hepática.
Esta caracterizada por:

• Hepatitis de interface mas la infiltración por células

plasmáticas dentro del tejido hepático

• Hipergamaglobulinemia

• Presencia de anticuerpos elevados

EPIDEMIOLOGIA

• Esta presente en todas las edades y en todas las razas

• Relación mujer / hombre : 3.6/1
• Incidencia de 1.9 a 16.9 x 100000 habitantes.
 FISIOPATOLOGIA

Doi.org. 2021. Redirecting. [online] Available at: <https://doi.org/10.1016/j.med.2016.04.003> [Accessed 10 June 2021].

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 Un mínimo de una aminotransferasa
sérica elevada, típicamente (pero no
siempre) una aspartato aminotransferasa
(AST) y / o un nivel de alanina
aminotransferasa (ALT) al menos dos
veces el límite superior del rango de
referencia.

 Un mínimo de una prueba de laboratorio

positiva: aumento de los niveles totales
de IgG o gammaglobulina y / o
marcadores serológicos ( [ANA],
[ASMA], [anti-LKM-1].

 Exclusión de enfermedades que tienen

una presentación similar, particularmente
hepatitis viral, daño hepático inducido
por fármacos y enfermedad hepática
alcohólica.
 DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Dx diferencial:
 Síndromes de Superposición
 Otras enfermedades
• Enfermedades hereditarias
 Wilson
 Deficiencia de alfa 1 antitripsina
 Hemocromatosis
• Infecciones: HAV, HBV y HCV
• Drogas: 
 Nitrofurantoina
 Metil dopa,INH
 PTU: propiltiouracilo es un medicamento que se usa para tratar el
hipertiroidismo.
 Minociclina
 FACTORES PREDICTIVOS DE SEVERIDAD
• AST, ALT elevados mas de 10 veces su valor normal
• AST, ALT elevadas mas de 5 veces s valor normal con γ globulinas mas de 2 veces valor de lo normal
• Necrosis en puente o necrosis multilobular
• Presencia de anti- ASGPR
• HLA DR3 en AIH tipo 1
 BIOPSIA HEPATICA
• La biopsia hepática de rutina no siempre es necesaria
porque el diagnóstico de hepatitis autoinmune puede
sospecharse fuertemente sobre la base de las
características clínicas en pacientes con un autoanticuerpo
positivo y / o niveles elevados de IgG o gammaglobulina VALOR DE LA BIOPSIA HEPATICA
• Preferimos obtener una biopsia hepática en pacientes en
los que se sospecha hepatitis autoinmune porque la
evaluación histológica puede confirmar el diagnóstico y
ayudar a guiar el tratamiento.

• Establece el dx
• Severidad de la enfermedad
• Necesitad de tto
DX DIFERENCIAL:
Síndrome de superposición
Otras
 AUTO ANTICUERPOS
AC CONVENCIONALES
• ANA: anti nucleares 1. ANA
• ASMA: antimusculo liso son los autoanticuerpos circulantes más comunes en la hepatitis
autoinmune y pueden ser el único autoanticuerpo presente
• Anti- LKM1: anti-microsoma de hígado-riñoN tipo 1
METODOS:
NUEVOS
• Inmunofluorescencia indirecta en líneas celulares Hep-2
• Anti-actina
• Inmunoensayo enzimático
• ASGPR: asialoglicoproteina
• SLA-LP
PRESENTE EN 67%DE LOS CASOS
• LC1
• Unico auto-Ac: 13%
• Con ASMA: 54%

EL PATRON DE SEVERIDAD NO SE CORRELACIONA CON LA

SEVERIDAD
ESTA PRESENTE EN OTRAS ENFERMEDADES HEPATICAS:
• HBV, HCV, PSC, PBC, NASH, ETOH
 2. ASMA 3. ANTI – LKM1
Son más específicos que los ANA para la hepatitis
autoinmune Se dirigen a la enzima CYP2D6 del citocromo
Dirigido contra componentes actínico y no actínico P450, se presentan principalmente en
( tubulina, desmina, esqueletina, vimetina) pacientes con enfermedad de tipo 2
• Generalmente en ausencia de ANA y ASMA
METODO: • Dirigido contra túbulos proximales y
• Inmunofluorescencia indirecta hepatocitos murinos
PRESENTE EN 87%DE LOS CASOS • Reacciona contra CYP2D6
• Unico auto-Ac: 33% • CYP2D6 se parece al genoma del HCV
• Con ANA: 54%
 NUEVOS AUTOANTICUERPOS

ANTI-ACTINA:
son más específicos que los ANA para la hepatitis autoinmune tipo
1
• Alta especificidad y baja sensibilidad dx
• Tiene significancia pronostica (tto)

ANTI-ASGPR:
• Correlacionada con la severidad histológica
EN TTO:
• Negativo: excelente respuesta
• Positivo: recaída post-supresión del tto
SISTEMA DIAGNOSTICO DE PUNTAJE

No es necesario calcularlo en forma rutinaria.

Importante en síndromes de superposición y formas atípicas

Sensibilidad: 97%
 CLASIFICACION
Tipo I TIPO II TIPO III
Auto anticuerpos
ASMA FAM Anti-LKM1 SLA/LP
diagnósticos

 No presentan diferencias fisiopatogenicas

 Igual respuesta al tratamiento inmunosupresor

Tipo I

Auto-anticuerpos característicos: Variación geográfica: Mundial

 Anticuerpos antinucleares (ANA) (20% de
individuos tienen todos anticuerpos convencionales
negativos)
 Anticuerpo anti-musculo liso (ASMA)
 Anticuerpo anti-actina
 Anti-antígeno soluble de hígado o anti-antígeno
hígado-páncreas (anti-SLA/P)
Edad de presentación: Todas la edades
Características histopatológicas a la presentación:
Amplio rango de enfermedad leve a cirrosis
Asociada a sistema HLA
–HLA DR3 (DRB 0301): jóvenes, poca respuesta al
tratamiento, agresiva (necesidadde OLTx)
–HLA DR4 (DRB 0401):mayores, otras
enfermedades autoinmunes, buena respuesta a
esteroides
 Auto-anticuerpos característicos:
Tipo 2  Anticuerpo anti-higado-riñon microsomal tipo 1 (LKM-1)
 Anticuerpo anti-hígado citosólico tipo 1 (anti-LC1)
 Anticuerpo anti-higado-riñon microsomal tipo 3 (LKM-3)

Variación geográfica: Común en Europa y algunos países de Sudamérica

Edad de presentación: Habitual adolescencia y adultez temprana
Características histopatológicas a la presentación:
Habitualmente avanzada, común inflamación y Cirrosis
APECED (poliendocrinopatía- candidiasis-distrofia ectodérmica)

Tipo 3

 Menos clara
 Anti-SLA-LP positivo
 Rasgos indistinguibles del tipo 1
 Buena respuesta a esteroide
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD SEVERA

 SEVERIDAD
HISTOLOGICA
 SEVERIDAD
ENFERMEDAD
BIOQUIMICA
LEVE
 ENFERMEDAD
SINTOMATICA

Evidencia que justifica la necesidad de tratamiento inmunosupresor

 QUIEN DEBE SER TRATADO ?

INDICACIONES ABSOLUTAS

AST > 10 veces su valor normal

ENFERMEDAD SEVERA AST >5 veces su valor normal y IgG >2 veces su valor normal

RIESGO –BENEFICIO
Necrosis en puente – Necrosis multiacinar
BIEN DEFINIDO
 TRATAR A QUIEN DEBE SER TRATADO

ENFERMEDAD SINTOMATICA (ASTENIA – ARTRALGIA-ICTERICIA)

INDICACIONES RELATIVAS TGP / IgG < criterios absolutos

HEPATITIS DE INTERFASE

RIESGO –BENEFICIO
NO TAN BIEN DEFINIDO PERO JUSTIFICADO
 TRATAMIENTO
Se debe balancear la decisión de tratar
con el riesgo de efectos colaterales
secundarios al tratamiento
ENFERMEDAD SEVERA
 49% chance de
cirrosis a los 5
años
 Supervivencia a
Se debe considerar tratar a pacientes
los 10 años 90%
jóvenes con bajo riesgo de presentar
efectos colaterales

ENFERMEDAD
LEVE
QUIENES NO DEBEN SER
TRATADOS
Ausencia de pautas clínicas
, bioquímicas e histológicas Cirrosis Inactiva
de actividad inflamatoria

 Mujeres post menopaúsicas

Alto riesgo de  Osteopenia
complicaciones por el  Aplastamientos vertebrales
tratamiento  Inestabilidad Emocional / Psicosis
 HTA mal controlada
 DBT de difícil control
REGIMENES TERAPEUTICOS DE ATAQUE

MONODROGA PREDNISONA (40-60 mg/dia)

COMBINADO PREDNISONA (20mg/dia) +AZITIOPRINA (1mg/Kg/dia)

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

 Desaparición de síntomas
REMISION COMPLETA  TGP<2 veces su valor normal
 Mejoría Histológica

REMISION
PARCIAL

INTOLERANCIA ALAS DROGAS

FRACASO
TERAPEUTICO
NUEVAS TERAPIAS

TRACOLIMUS
CyA
 PRINCIPALMENTE USADAS EN CASOS DE FALLAS
UDCA
O RESPUESTAS SUBOPTIMAS
BUDESONIDE  EN CASOS DE TOXICIDAD A DROGAS ESTANDAR
CICLOFOSFAMIDA
MICOFENOLATO MOFETIL
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

“Enfermedad hepatica de causa desconocida en la cual los

conductosbiliares intrahepaticos son progresivamente
destruidos”
la presenciade importantes alteraciones, tanto de la
inmunidadcelular como humoral, sugiere una patogenia autoinmune
en sujetos con una predisposición genetica. Así, la enfermedad se ha
descrito entre familiares y hay una incuestionable asociación con
antígenos del sistema de histocompatibilidad.
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia: 3.7 -4.4 x 100, 000 hab
• Incidencia: 5.8 - 15 x millon de hab.
• Causa de cirrosis: 0.6 -2%
• Afecta a mujeres entre los 40 y 60 años
• No existe predilección por:
- Grupo geográfco.
- Étnico.
La cirrosis biliar primaria (CBP) es rara, con una
prevalencia informada de 19 a 402 casos por millón de
personas.

La gran mayoría de los pacientes (90 a 95 por ciento)

son mujeres, y la mayoría de los pacientes son
diagnosticados entre las edades de 30 y 65 años (a
menudo entre los 40 y los 50)
 ETIOLOGÍA
Factores genéticos y ambientales que
inducen a los linfocitos T a atacar los
conductos biliares intrahepaticos, llevando
a su destrucción progresiva

Esto produce acumulación de sustancias

toxicas en el hígado, particularmente ácidos
biliares, que por su efecto detergente
producen daño de las células hepáticas

El daño desarrolla inflamación, fibrosis

y eventualmente cirrosis e insuficiencia
hepática.
 PATOGENIA
• La destrucción del epitelio de conductos biliares intrahepaticos esta causada por linfocitos T
citotoxicos dirigidos contra antígenos todavía no caracterizados, expresados en la membrana de
las células ductales junto a antígenos del sistema de histocompatibilidad (HLA).
• Estos antígenos tienen una similitud con el complejo de piruvatocinasa de la membrana interna
de las mitocondrias, y explicaría la presencia de anticuerpos antimitocondriales

Es posible que pueda existir una

reacción cruzada entre los
microorganismos y algunos antígenos Agentes infecciosos:
presente en las células del endotelio • Chlamydia pneumoniae
biliar. Estas bacteria poseen unas • Propionibacterium acnés
proteínas que reaccionan de forma • Escherichia coli
cruzada con los anticuerpos • Retrovirus.
antimitocondriales.
PATOGENIA
La lesión biliar continua pero imperceptible durante tiempo, con interrupción de la secreción biliar
cando un numero importante de conductos biliares han sido destruidos

A diferencia de lo que sucede con los hepatocitos, los conductos biliares no pueden regenerarse, lo que
explica la irreversibilidad y la acumulación progresiva en los hepatocitos de sustancias que deberían
ser eliminadas por la bilis, como ciertos ácidos biliares.

Existe hipergammaglobulinemia, sobre todo a expensas de la IgM que podría deberse a una función T
supresora alterada, la cual permitiría que poblaciones de linfocitos B circundantes secretasen grandes
cantidades de inmunoglobulinas.

La relación de anticuerpos circulantes detectados es extensa: anticuerpos antinucleares (ANA)

antitiroideos, linfotoxicos, antitrombociticos y sin duda algunas los mas importantes de todos ellos los
antimitocondriales (AMA), que se encuentra positivo en el 90 – 100% de los casos
 CUADRO CLINICO
•Prurito
•Fatiga
•Ictericia
•Hepatomegalia (40-70%)
•Esplenomegalia (35%)
•Pigmentacion cutanea
– excoriaciones
– xantelasma
•Esteatorrea
•Osteodistrofia hepatica
•Insuficiencia hepatica -HTP
EXAMEN FÍSICO
 DIAGNOSTICO
• Bioquimica hepatica
Aumento de fosfatasa alcalina y GGTP
Aumento de Bilirrubina directa
• Test Inmunologicos:
Anticuerpo antimitocondrial (AMA– 2)
Incremento de la IgM
• Biopsia hepatica
• CPRE

• Elevación de las inmunoglobulinas a costa del incremento de la IgM cuatro o cinco veces por encima de sus
valores normales siendo este hallazgo una invitación al diagnostico.
• La presencia de AMA positivos en mas del 90% de los pacientes afectados.
TRATAMIENTO
COLANGITIS
ESCLEROSA
NTE
PRIMARIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una
enfermedad hepática colestásica crónica y
progresiva de etiología desconocida.

Esta caracterizada por:

• Inflamación
• Fibrosis
• Estenosis de pequeños, medianos
y grandes ductos intra y
extrahepáticos del árbol biliar.
La CEP es la más común de todos los tipos de
colangitis esclerosante
Esta puede ocurrir de manera independiente o en
asociación con otras enfermedades o síndromes,
más comúnmente enfermedad inflamatoria
intestinal, en un 70%, especialmente a colitis
ulcerativa crónica inespecífica

Mientras que el término “secundaria” se refiere

específicamente a colangitis esclerosante que
resulta de una alteración o lesión conocida

La progresiva destrucción de los ductos biliares

puede llebar a desarrollar cirrosis hepática,
hipertensión portal e insuficiencia hepática.
EPIDEMIOLOGIA

Se presenta en personas jovenes

alrededor de 20 a los 40 años.

Es dos veces más común en

hombres que en mujeres

Es extremadamente prevalente en los países

escandinavos, donde representa la primera
causa de trasplante hepático
En los Estados Unidos se ha observado una
incidencia y una prevalencia de 9 y 209
casos por millón de habitantes,
respectivamente
 ETIOLOGIA Y PATOGENIA

CEP representa una

reaccion inmunitaria en
las personas con susceptiiblidad
No se conoce bien inmunogenetica se exponen a
desencadenantes del entorno
o toxicos

• Factores geneticos
• Factores Inmunitarios
• Participacion de las
celulas epiteliales.
• Microorganismos
Infecciosos y sustanacias
toxicas.
• El haplotivo heterocigoto DR3 , DO2 se asociaba a un riesgo mayor de trasplangte hepatico y
Factores Vasculares
Factores Geneticos
Se demuestra por el riesgo familiar de la enfermermedad y una asociacion de aplotipos
especificos de los antigenos de los leucocitos humanos.
El haplotipo mas comun es DRB3*0101 que codifica el antigeno DRw52a
Suceptibiliadad se relaciona al HLA de clase I/III que se limita al cromosoma 6p21
La asociacion mas fuerte con la enfermedad se han identificado con el alelo MICA008
Los CEP postivios para HLA DR4 tenian mal pronostico
mortalidad
El haplotipo DQ6 se asociaba a un riesgo mas bajo de que la enfermedad progresara.
 FACTORES INMUNITARIOS

• Desenpeñan una funcion principal en la patgenia del CEP

• Relaciona con la enfermedad como la diabetes tipo I , enfermedad de Graves,
hepatitis autoinmune
• No presenta anticuerpos sericos especificos
• Se describe anomalias tanto de la inmunidad celular como humoral.

INMUNIDAD HUMORAL INMUNIDAD CELULAR

• Aumento de complejos • Disminucion de las ceulas T

inmunitarios circundantes y citotoxicas CD8 .
deficit de eliminacion. • Aumento de las celulas T en
• Activacion de la via clasica del sangre periferica y las areas
complemento portales del higado.
 PODRIAN TENER TANTO
Participacion de DESENCADENANTE
delulas epiteliales COMO EL OBJETIVO
biliares DE LAS LESIONES I
NMUNOMEDIADAS

CRYPTOSPORIDUM
Microorganismos
CYCLOSPORIDIUM
infecciosos y
CHLANMIDIA sustancias toxicas
MYCOPLASMA

Factores ISQUEMIA
Vasculares
 EVOLUCION NATURAL

• En la colangiografia puede aparecer pruebas de CEP por lo que

FASE ASINTOMATICA
es un hallazgo casual

• Aumento de la concentracion serica de fosfatasa alcalina y

FASE BIOQUIMICA aumento variable de las concentraciones sericas de bilirrubina y
aminotransfersasas

FASE SINTOMATICA • Sintomas de colestasis y lesion hepatica

• Agravamiento de sintomas (Ascitis , encefalopatia y hemorragia

CIRROSIS DESCOMPENSADA
varicosa)
 CUADRO CLINICO

Fatiga ................75%
Prurito ................60%
Icterícia ..............45%
Fiebre .................20%
Colangitis ...........10%
Asintomática...... 25%
 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

El diagnostico de la CEP se basa en

Característicos de la colangiografía
los hallazgos típicos de la
son estenosis multifocal y ectasia
colangiografía en presencia de unos
del árbol biliar. Las áreas de
hallazgos clínicos, bioquímicos,
estrechamiento están intercaladas
serológicos e histológicos
con áreas de calibre normal o casi
compatibles, así como en la
normal y áreas de dilatación
exclusión de las causas secundarias
postestenosica
de colangitis esclerosante

CPRE se considera el patrón de referencia para establecer el

diagnostico de CEP .La colangio pancreatografia con
resonancia magnética ;CPRM es un método alternativo
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE COLANGITIS
ESCLEROSANTE PRIMARIA
• Cirrosis biliar primaria • Daño a la arteria hepática (5 infusiones de
• Colestasis inducida por fármacos floxuridina)
• Ductopenia idiopática en la edad adulta • Obstrucción del conducto biliar
• Hepatitis alcohólica colestásica o hepatitis extrahepático por cálculos
viral crónica • Estenosis quirúrgicas
• Anomalías de los conductos biliares • Quistes de coledoco
• Relacionado con el SIDA • Colangiocarcinoma
• Cryptosporidium spp • Linfoma
Microesporidios ,Citomegalovirus • Adenocarcinoma metastásico
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Incremento en los niveles séricos de
fosfatasa alcalina (FA) es la
anormalidad bioquímica mas común
detectada
Los niveles de Aminotransferasas
suelen estar elevadas de 3 a 4 veces
y sugieren obstrucción aguda biliar
Las concentraciones séricas de bilirrubina
pueden ser normales o aumentadas
Disminución sérica de albumina y aumento del
tiempo de protrombina pueden reflejar una
disfunción de la síntesis hepática
Hiperglobulinemia y la IG M 1 sérica
aumentada
Anticuerpos frecuentemente encontrados son
pANCA
ESTUDIOS DE IMAGENES
CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrograda)

COLANGIOGRAFIA CPRM (colangiopancreatografia por resonancia magnética )

CTHP (colangiografía transhepática percutánea )

 Estenosis multifocal a través del árbol

biliar combinados con segmentos de
conductos dilatados
 Las estenosis pueden variar de 1-2mm
ANATOMIA PATOLOGICA

Infiltrado inflamatorio mixto que puede

afectar al epitelio y a las glándulas biliares

Áreas de dilatacion sacular com pared fina

Proceso fibro - obliterativo que puede dar

lugar al aspecto de piel de cebolla
COMPLICACIONES
Complicaciones asociadas con
enfermedad hepática crónica
Complicaciones específicas de la
colestasis
Complicaciones específicas de
la colangiopatía subyacente
 Hipertensión portal
 Sangrado variceal
 Ascitis
 Encefalopatía hepática
 Osteopenia
 Deficiencia de vitaminas solubles en grasas
 Hipercolesterolemia
 Estenosis dominante
 Colangitis ascendente
 Cálculos intraductales
 Colangiocarcinoma
TRATAMIENTO
TRANSPLANTE HEPATICO
GRACIAS