Epidemiología, Presentación Clínica y Evaluación Diagnóstica Del Derrame Parapneumónico y El Empiema en Adultos - UpToDate

Epidemiología, presentación clínica y evaluación diagnóstica del derrame parapneumónico y el empiema en adultos - UpToDate 25/10/22 16:31
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Epidemiología, presentación clínica y evaluación

diagnóstica del derrame parapneumónico y el
empiema en adultos
Autor: Charlie Strange, MDSection
Editores: V Courtney Broaddus, MDJulio, A Ramirez, MD, FACPDeputy
Editores: Geraldine Finlay, MDSheila, Bond, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de
revisión por pares.
Revisión de la literatura actual hasta: septiembre de 2022. | Este tema se actualizó por última vez: 14 de
junio de 2022.
Introducción
Un derrame parapneumónico es un derrame pleural que se forma en el espacio pleural

adyacente a una neumonía. Cuando los microorganismos infectan el espacio pleural,
puede producirse un complicado derrame parapneumónico o empiema. Un empiema
también puede desarrollarse en ausencia de una neumonía adyacente.
La epidemiología, la microbiología, la presentación clínica y la evaluación diagnóstica de

los derrames parapneumónicos y el empiema se revisan aquí. El tratamiento de los
derrames parapneumónicos y el empiema en adultos y niños se discute por separado.
(Véase "Gestión y pronóstico del derrame pleural parapneumónico y el empiema en
adultos" y "Epidemiología, presentación clínica y evaluación del derrame parapneumónico
y el empiema en niños" y "Gestión y pronóstico del derrame parapneumónico y el
empiema en niños").
Definiciones
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Un derrame parapneumónico se refiere a la acumulación de líquido en el espacio pleural

en el entorno de una neumonía adyacente ( tabla 1).
● Un derrame parapneumónico sin complicaciones o simple se refiere a un derrame

de flujo libre que es estéril.
●Un derrame parapneumónico complicado se refiere a un derrame que ha sido

infectado con bacterias u otros microorganismos (por ejemplo, una mancha de Gram
positiva o evidencia bioquímica de inflamación marcada).
●Un empiema se refiere a una acumulación de pus dentro del espacio pleural, que
puede desarrollarse cuando las bacterias piógenos, hongos, parásitos o
micobacterias invaden el espacio pleural, ya sea por una neumonía adyacente o por
inoculación directa (por ejemplo, por trauma penetrante) u otra fuente. El empiema
que se desarrolla a partir de una neumonía adyacente es una subclase de un
derrame parapneumónico complicado.
●Un derrame complejo se refiere a un derrame con loculaciones internas.
● Un derrame no aliloculado es uno que no tiene tabique interno (flujo libre o fijo).
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: los derrames parapneumónicos y el empiema son complicaciones

relativamente comunes de la neumonía. Desde la llegada de los antibióticos, su incidencia
general ha disminuido drásticamente a aproximadamente el dos o tres por ciento de
todas las neumonías [1]. Sin embargo, los estudios epidemiológicos sugieren que las
tasas vuelven a aumentar lentamente [2-5]. Como ejemplos, un estudio de 4424 pacientes
con empiema informó de un aumento de la incidencia del 2,8 por ciento anual entre los
años 1987 y 2004 [6]. Del mismo modo, otro estudio de más de 11 000 pacientes
ingresados en el hospital con empiema encontró un aumento de 2,2 veces en la incidencia
de infección pleural entre 1995 y 2003 en pacientes menores de 19 años y un aumento de
1,2 veces en pacientes >19 años [2]. Se han observado aumentos continuos de 2008 a
2018 en el Reino Unido, particularmente en aquellos de más de 60 años, con una
variabilidad estacional asociada con las infecciones por gripe [7].
Las tasas son más altas en pacientes hospitalizados, con un informe que sugiere que
entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes hospitalizados con neumonía tienen un

derrame parapneumónico y del 5 al 10 por ciento de ellos progresan al empiema (es decir,
alrededor de 32 000 pacientes al año) [3].
Las diferencias en las tasas de notificación entre los estudios pueden reflejar diferencias
en la forma en que los estudios definen el derrame parapneumónico; los estudios que
evalúan la incidencia del líquido definido por tomografía computarizada (TC) en la
neumonía reportan tasas más altas que las que definen por la química y el cultivo de
fluidos.
El empiema puede ser más común en los hombres que en las mujeres, aunque se
desconocen las razones de esto [8-10].
Factores de riesgo - Además de los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía, los
factores de riesgo comúnmente citados para el desarrollo de un derrame
parapneumónico incluyen la aspiración, la mala higiene dental, la desnutrición y el abuso
de alcohol o drogas intravenosas [11-15]. Otros incluyen inmunosupresión, edad (<18
años, >65 años), neumonía parcialmente tratada, gripe [7] y reflujo gastroesofágico.
(Véase la sección "Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos", sobre "Factores de riesgo").
El uso previo de glucocorticoides inhalados para la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) o el asma se ha asociado con una reducción de la incidencia de derrames
paraneumónicos [16], un resultado sorprendente dado el aumento de la incidencia de
neumonía adquirida en la comunidad (CAP) en estos pacientes. La razón de esta
asociación inversa es desconocida, pero puede deberse a una respuesta inflamatoria
alterada de los glucocorticoides inhalados o a un umbral más bajo para buscar atención
médica en pacientes con asma o EPOC.
La presencia de líquido pleural preexistente (por ejemplo, secundario a la insuficiencia

cardíaca, enfermedad hepática) también favorece el crecimiento de microorganismos en
el espacio pleural y es probable que contribuya al riesgo de desarrollar infecciones del
espacio pleural.
PATOGÉNESIS
La mayoría de los derrames y empiemalos parapneumónicos se deben a la neumonía

subyacente y se cree que se desarrollan en tres etapas ( figura 1). Los pacientes pueden
presentarse en cualquier etapa del desarrollo ( tabla 2).
Etapa 1 (fusión parapneumónica simple o sin complicaciones) - La etapa 1 es una

etapa temprana de desarrollo cuando el líquido intersticial aumenta durante la neumonía
y se mueve a través de la membrana pleural visceral adyacente. En esta etapa, el líquido
fluye libremente y tiene características exudativas con un contenido de proteínas superior
a 0,5 del valor sérico y/o un nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) superior a 0,6 que en el
suero (pero generalmente <1000 unidades internacionales [IU]/L). El recuento de glóbulos
blancos es variable, pero normalmente tiene predominio neutrófilo. El líquido tendrá un
pH normal y un nivel de glucosa y no habrá evidencia que apoye la infección con
microorganismos. (Véase "Thoracentesis y análisis de fluidos pleurales" a continuación).
Etapa 2 (fusión parapneumónica complicada y empiema) - La etapa 2 es una etapa

fibrinopurulenta, por la cual la invasión bacteriana a través del mesohelio pleural dañado
estimula una respuesta inflamatoria que resulta en la deposición de fibrina y loculaciones
dentro del espacio pleural. Los hallazgos característicos incluyen un derrame exudativo
con un recuento alto de glóbulos blancos, pH <7,20, glucosa <2,2 mmol/L (<40 mg/dL) y
LDH >1000 UI/L. Sin pus, esto se denomina un derrame parapneumónico complicado,
pero si se encuentra pus franco, entonces esto se llama empiema. En particular, es posible
que las características del fluido puedan variar entre las bolsas de líquido/oblaciones.
(Véase "Thoracentesis y análisis de fluidos pleurales" a continuación).
El empiema también puede presentarse independientemente de la neumonía, cuando las

bacterias u otros patógenos inoculan o invaden directamente el espacio pleural
( figura 1). En estos casos, el empiema puede deberse a una ruptura esofágica,
traumatismo torácico contundente o penetrante, propagación hematógena, mediastinitis
con extensión pleural, carcinoma broncogénico que ha roto la pleura que permite la
translocación bacteriana, quistes congénitos infectados de las vías respiratorias o el
esófago, o extensión de fuentes fuera del Las etiologías postquirúrgicas (por ejemplo,
fístula broncopleural de la lobectomía) también pueden ser independientes de la
neumonía.
Etapa 3 (organización crónica) - En la etapa 3, el líquido pleural comienza a organizarse

[17]. En las etapas posteriores, se desarrolla una cobertura pleural fibrinosa ("pela
fibrosa") y puede enfundar el pulmón, dificultando la reexpansión completa (trón

atascado), perjudicando la función pulmonar y creando el potencial de infección adicional.
En muchos casos, el líquido pleural se ha organizado y no se puede extraer para su
análisis. Esta pleura engrosada generalmente se resuelve durante tres a seis meses, pero
en algunos casos forma una verdadera cicatriz. (Ver "Diagnóstico y manejo de las causas
pleurales de los pulmones no expandibles").
MICROBIOLOGÍA
Las bacterias pyógenas como Streptococcus pneumoniae, los estreptococos orales y los
anaeróbicos, y Staphylococcus aureus son las causas más comunes de derrames
parapneumónicos y empiema parapneumónico ( tabla 3) [15,18]. Las infecciones del
espacio pleural parapneumónico que resultan de la neumonía adquirida en la comunidad
(CAP) tienden a ser causadas por las bacterias pyógenas que causan la CAP (por ejemplo,
S. pneumoniae, S. aureus). Las infecciones del espacio pleural parapneumónico que
resultan de la aspiración tienden a ser polimicrobianas y causadas por estreptococos y
anaeróbicos orales. Sin embargo, el espectro de patógenos potenciales es amplio y varía
en función de la ruta de adquisición (por ejemplo, parapneumónica frente a no
parapneumónica), el lugar de adquisición (por ejemplo, adquirida en la comunidad o en el
hospital) y la geografía ( figura 1) [15,18,19].
Para los derrames pleurales complicados y el empiema no parapneumónicos, la lista de

organismos causantes es más extensa y varía considerablemente con la fuente
( figura 2). Por ejemplo, el empiema que resulta de la translocación diafragmática de
una infección intraabdominal probablemente sea causado por la flora gastrointestinal.
Por lo tanto, la fuente de infección, la epidemiología local y los factores de riesgo
específicos del paciente son importantes al evaluar a un paciente con empiema no
parapneumónico.
Es prudente que el médico sea consciente de su microbiología local y sus patrones de

resistencia a los antibióticos y sea consciente de la probabilidad de infecciones que son
polimicrobianas (por ejemplo, anaeróbicos coexistentes).
Bacterias - S. pneumoniae (pneumococcus) es la causa bacteriana más común de la CAP, y

una de las causas más comunes de derrames parapneumónicos y empiema adquiridos en
la comunidad. La prevalencia reportada varía entre los estudios, que van de
aproximadamente el 10 al 20 por ciento de los casos positivos para la cultura [15,20-22].

(Véase la sección "Neumoníaneumocócica en pacientes que requieren hospitalización",
sección sobre "Efusión pleural y empiema").
Los estreptococos microaerófilos (por ejemplo, S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus)

y los anaeróbicos, que colonizan la orofaringe, son las principales causas del empiema y
presumiblemente llegan al espacio pleural por propagación de la neumonía por
aspiración [4,15,21,23]. El empiema relacionado con la aspiración suele ser
polimicrobiano. Entre los anaerobios, los organismos aislados con más frecuencia
incluyen las especies de Fusobacterium (por ejemplo, F. nucleatum), las especies de
Prevotella, las especies de Peptostreptococcus y las especies de Bacteroides (por ejemplo, B.
melaninogenicus; B. fragilis) [9,11,24-26]. Las bacterias anaeróbicas se han cultivado en el
36 al 76 por ciento de los empiemalos humanos [24,27]. (Véase "Pneumonía por
aspiración en adultos", sección sobre "Microbiología" e "Infecciones bacterianas
anaeróbicas".)
Staphylococcus aureus representa aproximadamente del 10 al 15 por ciento de los

derrames parapneumónicos y empiema en general [15,18,21]. La prevalencia de S. aureus
es más alta entre los empiemaes adquiridos en el hospital (que representan
aproximadamente un tercio de los casos), pero el empiema de S. aureus también puede
ocurrir secundario a la CAP. Las varillas gramnegativas, incluidas las especies de
Escherichia coli, otras especies de Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella,
representan colectivamente aproximadamente entre el 8 y el 10 por ciento de los casos
[15,21].
Las bacterias atípicas, como las especies de Legionella, Mycoplasma y Chlamydia, son
causas raras pero reportadas de derrames parapneumónicos y empiemas. (Véase la
sección "Sermas clínicas y diagnóstico de la infección por Legionella" e "Infección por
micoplasma en adultos" e "Infección por micoplasma por neumonía en adultos", sobre
"Penunnia").
La prevalencia relativa de patógenos también varía con la geografía. Por ejemplo,

Burkholderia pseudomallei es endémica en el sudeste asiático, el sur de Asia y el norte de
Australia. En áreas de alta prevalencia, como Tailandia, B. pseudomallei es una causa
común de neumonía, y se ha informado que causa hasta el 20 por ciento de las
infecciones pleurales [28]. (Ver "Meliodosis: Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico".)
Los pacientes seleccionados también pueden tener un mayor riesgo de organismos

específicos. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de empiema
secundario a Klebsiella pneumoniae [29]. En pacientes con gripe, las principales causas de
sobreinfección bacteriana y empiema han sido Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae y Streptococcus pyogenes [30]. El empiema anaeróbico con neumonía por
aspiración a menudo se observa en el paciente propenso a la aspiración que se presenta
relativamente tarde en la infección con neumonitis que involucra el segmento superior de
un lóbulo inferior o posterior o un lóbulo superior.
Micobacterias: el derrame y el empiema micobacteríbacterias son considerablemente

menos frecuentes que el empiema bacteriano, y generalmente son el resultado de la
reactivación de la tuberculosis latente (TB) en el espacio pulmonar o pleural subyacente. El
empiema tuberculooso debe considerarse en pacientes que viven en una zona endémica
y/o que tienen factores de riesgo para la tuberculosis. [31]. El empiema tuberculooso, en
el que el organismo de la tuberculosis se puede encontrar por mancha o por cultivo en el
derrame pleural, debe diferenciarse de la pleuresía tuberculosa en la que se produce un
derrame linfocítico de la respuesta inmunológica a las proteínas tuberculosas y los
organismos de la tuberculosis son pocos y solo se encuentran de Se discuten por
separado más detalles sobre las manifestaciones del empiema tuberculo. (Véase "Efusión
pleural tuberculosa".)
Menos comúnmente, las micobacterias atípicas también se asocian con el derrame

parapneumónico y el empyema, (por ejemplo, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium
avium, Mycobacterium kansasii) [32]. (Ver "Descripción general de las infecciones
micobacterianas no tuberculosas").
Otros patógenos: la infección pleural fúngica es rara (<1 por ciento de los casos) y las
especies de Candida son responsables de la mayoría de los casos [33]. La neumonía por
cándida y el empiema suelen ocurrir en el contexto de infecciones diseminadas en
pacientes altamente inmunodeprimidos o, en el caso del empiema, como una
complicación de la cirugía torácica [33]. Es poco probable que la aspiración de Candida de
la orofaringe cause neumonía o empiema. (Ver "Infecciones de Candida del abdomen y el
tórax").
Las infecciones pleurales por hongos menos comúnmente notificadas son causadas por
las especies de cryptococcus y Aspergillus, ambas que ocurren con mayor frecuencia en
huéspedes inmunocomprometidos [33,34].
Los parásitos son causas raras de infecciones pleurales, pero Entamoeba histolytica,
Echinococcus granulosus y Paragonimus westermani pueden causar derrames pleurales
[35,36].
Los virus no suelen causar empiema. Por ejemplo, ningún virus de la gripe fue detectable
por la reacción en cadena de la polimerasa en ninguna muestra de líquido pleural en un
estudio prospectivo que evalúó las infecciones del espacio pleural después de la gripe [7].
Sin embargo, las infecciones bacterianas secundarias pueden complicar las neumonías
virales. Por ejemplo, en pacientes con gripe, las principales causas de superinfección
bacteriana y empiema han sido Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y
Streptococcus pyogenes [30].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los hallazgos clínicos de un derrame parapneumónico y un empiema son inespecíficos y,

con la excepción de la disminución del fremito, se superponen con los de la neumonía.
Entre los que tienen neumonía, los factores de riesgo de empiema (por ejemplo,
aspiración) y fiebre persistente o nueva, y/o falta de respuesta clínica a pesar de los
antibióticos adecuados, deberían aumentar la sospecha de desarrollo de un derrame
parapneumónico o un empiema.
Historia y examen: las características clínicas comunes de la historia incluyen tos, fiebre,
dolor pleurítico en el pecho, disnea y producción de esputo. En comparación con aquellos
con neumonía sola o neumonía con derrame parapneumónico simple, los pacientes con
empiema pueden reportar un curso más largo con varios días de fiebre y malestar, con un
ensayo que informa de la duración de los síntomas de hasta dos semanas [8]. La
presentación también puede ser más insidiosa y retrasada en pacientes con infecciones
anaeróbicas (por ejemplo, aquellos con aspiración, mala higiene dental) y algunos
pacientes presentan pérdida de apetito y pérdida de peso durante semanas a meses [11-
13].
El examen físico puede identificar la presencia de líquido pleural con opacuidad en la

percusión, disminución de los sonidos de la respiración y disminución del fremito.
Ocasionalmente, la egofonía (e-to-un sonido) está presente en el borde superior del

derrame. Aunque la disminución del fremito vocal diferencia clásicamente un derrame
pleural de la consolidación pulmonar (asociada con el aumento del fremito vocal), estos
hallazgos a menudo están ausentes y, por lo tanto, no son útiles. Por lo tanto, las
imágenes radiográficas son cruciales para la evaluación completa. (Véase "Imágenes de
diagnóstico" a continuación.)
Hallazgos de laboratorio: no hay análisis de sangre de laboratorio específicos que sean

diagnósticos de un derrame parapneumónico. Los hallazgos de laboratorio generalmente
reflejan el de infecciones como la leucocitosis, el desplazamiento izquierdo y la proteína C
reactiva elevada. En algunos casos, la bacteriemia puede ocurrir conjuntamente y el
organismo infectante puede identificarse a partir de hemocultivos (hasta el 12 por ciento
de los casos) [8]. (Véase "Evaluación clínica y pruebas de diagnóstico para la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos").
EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO
Nuestro enfoque es generalmente similar al esbozado por la Asociación Americana de

Cirugía Torácica (AATS), la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Thoraca (EACTS), el
American College of Chest Physician (ACCP) y el grupo de directrices de enfermedades
pleurales de la British Thoracic Society (BTS) ( algoritmo 1) [37-40].
Imágenes de diagnóstico: la radiografía de tórax, la ecografía y la tomografía

computarizada (TC) desempeñan un papel clave en la evaluación y el manejo de los
derrames parapneumónicos y el empiema [41]. En todos los pacientes con neumonía en
los que no se han obtenido imágenes recientes, la radiografía de tórax debe ser la
modalidad de imagen inicial obtenida para la evidencia de líquido pleural. Una vez que se
detecta un derrame pleural en la radiografía de tórax, la ecografía se realiza normalmente
al lado de la cama para evaluar la naturaleza del derrame y la viabilidad del muestreo o
drenaje. La TC generalmente se realiza cuando se sospechan complicaciones (por ejemplo,
loculaciones), se planifican intervenciones complejas y/o se espera que más detalles de la
anatomía subyacente ayuden con el manejo.
Las tres modalidades de imagen tienen sus ventajas y desventajas y se han comparado de
manera inadecuada. Sin embargo, un análisis retrospectivo de 66 pacientes sugirió que la
ecografía era más sensible que la radiografía de tórax (69 frente al 61 por ciento), pero
menos sensible que la tomografía computarizada (69 frente al 76 por ciento) para el
diagnóstico de una efusión parapneumónica complicada [42]. (Véase "Imámaging de
derrames pleurales en adultos").
La resonancia magnética (MRI) y el escaneo tomográfico por emisión de positrones no son

útiles, aunque la resonancia magnética puede ser valiosa cuando se sospecha que la
pared torácica o la afectación de la columna vertebral [43]. Su papel en la evaluación de
los derrames debidos a la malignidad se discute por separado. (Véase la sección
"Imámación de placas pleurales, engrosamiento y tumores" y "Descripción de la
evaluación inicial, el diagnóstico y la estadificación de pacientes con sospecha de cáncer
de pulmón", sección sobre "Imámaciones dirigidas por la clínica").
En raras ocasiones, pueden ser necesarias imágenes adicionales para aquellos con
empiema no asociado con neumonía, incluidas imágenes de contraste para el esófago
cuando se sospecha una ruptura del esófago, o una tomografía computarizada del
abdomen cuando se sospecha empiema debido a un proceso intraabdominal (por
ejemplo, absceso hepático) ( figura 2).
Radiografía de tórax: inicialmente se sospecha que la mayoría de los derrames o

empiemaicos parapneónicos durante la evaluación de rutina de pacientes con sospecha o
conocida neumonía.
Los derrames pleurales de flujo libre se acumulan en la parte más dependiente de la

cavidad torácica [44]. En un paciente vertical, algunos derrames de flujo libre son sutiles y
se encuentran en una ubicación subpulmoníaca (<75 ml). Otros derrames pleurales se
pueden apreciar en la radiografía torácica lateral como desdoblamiento del ángulo
costofreno posterior (>75 ml) o en la radiografía torácica anteroposterior como
desbloqueo del ángulo costofreno lateral (>175 ml), mientras que los derrames grandes
pueden oscurecer el diafragma (>500 ml) y demostrar un signo de menisco.
Ocasionalmente, todo el hemitórax puede estar ocupado por un derrame con el colapso
pulmonar subyacente asociado.
Sin embargo, la radiografía de tórax tiene limitaciones. El signo del menisco y la

estratificación dependiente del líquido a menudo están ausentes en derrames
parapneumónicos complejos/loculados donde la radiografía puede mostrar una opacidad
lenticular basada en la pleural ( imagen 1). Además, los derrames grandes pueden
ocultar la neumonía subyacente y las grandes consolidaciones pueden ocultar pequeños
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derrames; en ambas situaciones, el umbral para obtener una ecografía y/o una
tomografía computarizada de tórax debe ser bajo. Demostrando tales limitaciones, en un
estudio de 61 pacientes con derrames parapneumónicos probados por TC de tórax, la
radiografía de tórax anteroposterior y lateral perdió aproximadamente el 10 por ciento de
los derrames pleurales, en la mayoría de los casos debido a la coexistencia de la
consolidación del lóbulo inferior [45]. Los detalles adicionales sobre las características
radiográficas de los derrames pleurales se discuten por separado. (Véase "Imaging de
derrames pleurales en adultos", sección sobre "Radiografía convencional").
En el pasado, a menudo se realizaban radiografías de decúbito lateral para determinar

hasta qué punto un derrame fluye libremente dentro del espacio pleural y evaluar la
seguridad de la toracentesis. A medida que avanza la disponibilidad de ecografía y
tomografía computarizada, esta prueba rara vez se realiza. (Véase "Thoracentesis y
análisis de fluidos pleurales" a continuación).
Ultrasonografía: los derrames pleurales de flujo libre o loculado, así como la

consolidación subyacente o las masas sólidas, se pueden apreciar en la ecografía torácica.
La ecografía ahora se realiza típicamente al lado de la cama para la mayoría de los
derrames pleurales para evaluar el tamaño y las características de los derrames. Aunque
la ecografía se utiliza mejor para seleccionar y guiar la colocación de la aguja o el catéter
para la toracocentesis, también proporciona información pronóstica y terapéutica
importante [46]. Los datos que apoyan el uso de la ecografía pleural se discuten por
separado. (Véase "Ultrasonografía pleural de la parte del lado de la izquierda: equipo,
técnica y la identificación del derrame pleural y el neumotórax", sección sobre
"Identificación del derrame pleural mediante ecografía" y "Cretratocentesis guiada por
ultrasonido".)
Tomografía computarizada del tórax - La TC de tórax (típicamente con contraste

intravenoso para ayudar a identificar las membranas pleurales) es el método más sensible
para detectar pequeñas cantidades de líquido pleural (>2 ml). La TC también puede
apreciar fácilmente las loculaciones ( imagen 2) y las anomalías subyacentes de las vías
respiratorias, pleurales y parénquimal (por ejemplo, neumonía, abscesos, fístulas,
defectos diafragááticos, ruptura esofágica o masas que sugieren cáncer subyacente), así
como el posicionamiento del tubo torácico [47-49].
Durante las etapas fibrinopurulentas y de organización de complicados derrames
parapneumónicos y empiema (ver "Patogénesis" arriba), el aumento del contraste

radiográfico de las superficies pleurales ayuda a delinear las locuaciones del líquido
pleural y a caracterizar el empiema. Como ejemplo:
● Las loculaciones, a menudo de forma lenticular, pueden apreciarse por los bordes
cónicos y los ángulos obtusos entre el líquido y la pared torácica con la ausencia del
signo de menisco.
● El engrosamiento pleural porparietal se observa en el 86 por ciento y el aumento

pleural en el 96 por ciento de los pacientes con empiema [48]. El engrosamiento de
la pleura visceral y parietal es sugerente de empiema cuando se asocia con una
separación significativa (generalmente >30 mm) de las superficies pleurales (síndice
de pleura dividida), que se puede apreciar en hasta el 68 por ciento de los pacientes
[48,50].
●La infección púrural también se asocia con una mayor atenuación de la grasa
extracostal [48].
El aire dentro del líquido pleural (por ejemplo, bolsas o burbujas de aire, nivel de gas-
líquido) puede sugerir neumotórax asociado, fístula broncopleural, aire introducido
durante la toracentesis, un pulmón no expandible después del drenaje pleural o rara vez
organismos anaeróbicos productores de gas.
Los empiema más antiguos que se han organizado espontáneamente y no se han

detectado durante años pueden exhibir calcificación menor o mayor (por ejemplo,
empiema tuberculo).
A continuación se discuten distinguir el líquido pleural de las masas pleurales y distinguir

el empiema de un absceso pulmonar. (Véase "diagnóstico diferencial" a continuación).
Tobacentesis y análisis de fluidos pleurales: la mayoría de los casos sospechosos de

derrame parapneumónico o empiema deben ser muestreados como mínimo a menos que
el derrame sea demasiado pequeño o que el muestreo se considere inseguro [51]. Los
resultados guían una mayor gestión del derrame. La toracocentesis de diagnóstico se
suele realizar bajo guía de ultrasonido. En algunos casos, la toracocentesis terapéutica se
realiza simultáneamente cuando se necesita alivio sintomático o cuando se indica drenaje
(por ejemplo, se observa pus franco). Las indicaciones, contraindicaciones y técnicas para
la toracocentesis se discuten por separado. (Véase "toracentesis guiada por ultrasonido" y
"Ultrasonografía pleural de la parte del lado del lado: equipo, la técnica y la identificación
del derrame pleural y el neumotórax").
En el pasado, se consideraba seguro muestrear líquido pleural cuando se demostró un

derrame de flujo libre en radiografía torácica con al menos 1 cm de profundidad a la
pared torácica en una película de decúbito lateral [52]. Sin embargo, la mayoría de los
derrames pleurales ahora se toman bajo la muestra bajo guía de ultrasonido; dado que no
hay una definición de lo que se considera una cantidad "segura" para el muestreo por
ecografía, gran parte de esta decisión está a discreción del ecoógrafo, aunque la mayoría
de los expertos considerarían seguro un espacio pleural de >1 cm (entre el par
Ocasionalmente, se puede necesitar orientación de TC para el muestreo de líquido,
particularmente líquido que se encuentra en pequeños bolsillos loculados dentro del
espacio pleural; en tales casos, generalmente se elige la loculación más grande y
accesible. Se ha sugerido un corte de espesor de líquido pleural de 2 a 2,5 cm para guiar
la toracocentesis por tomografía computarizada torácica, porque es probable que los
derrames más pequeños en la TC se resuelvan solo con antibióticos [53,54].
El líquido obtenido por toracentesis debe enviarse para lo siguiente:
●Conte de células con diferenciales y químicos: se debe obtener una proteína

total, la lactato deshidrogenasa (LDH) y glucosa junto con los valores séricos de
proteína y LDH. El predominio de neutrófilos es más común en pacientes con
neumonía bacteriana, mientras que el predominio de linfocitos puede indicar
etiologías tuberculosas o fúngicas. La distinguir entre los exudados de los
transudados se discute por separado. (Véase la sección "Evaluación diagnóstica de
un derrame pleural en adultos: Pruebas iniciales", sección sobre "Análisis de fluidos
pleurales").
●Análisis microbiológico - El análisis microbiológico del líquido pleural con

manchas y cultivos apropiados (por ejemplo, aeróbicos, anaeróbicos, micobactericos,
fúngicos) es crítico. Aunque el muestreo debería ocurrir idealmente antes de la
administración de antibióticos, la toracocentesis no debe retrasar la terapia
antimicrobiana inmediata. Las muestras deben extraerse directamente del espacio
pleural porque los cultivos de catéteres o tubos colocados previamente pueden
colonizarse o contaminarse con bacterias o hongos [55].
El líquido pleural debe inocularse directamente en las botellas de hemocultivo
(aeróbico y anaeróbico) además de los recipientes estériles habituales utilizados para

la tinción y el cultivo estándar de Gram, con el fin de maximizar el rendimiento del
diagnóstico [56,57]. En una serie de 53 pacientes con sospecha de infección pleural y
datos de cultivo tanto de botellas estándar como de hemocultivo obtenidos al mismo
tiempo, el número de pacientes con patógenos identificables aumentó un 21 por
ciento (IC del 95 % 8,9 a 20,8 por ciento) [54]. Un recipiente estéril sin medios de
cultivo es aceptable si solo hay una pequeña cantidad de líquido disponible.
Un olor pútrido de líquido se considera diagnóstico de infección anaeróbica; la

tinción de Gram también ayudará a identificar anaeróbicos debido a la morfología
única de algunas varillas anaeróbicas Gramnegativas. (Ver "Infecciones bacterianas
anaeróbicas" y "Patiofisiología, pistas clínicas y recuperación de organismos en
infecciones anaeróbicas").
Los resultados del cultivo sanguíneo y pleural producen un diagnóstico en

aproximadamente el 60 por ciento de los casos [21]. Hay varias razones por las que
las bacterias pueden no identificarse en el cultivo para el 40 por ciento restante:
organismos anaeróbicos pueden ser difíciles de cultivar

• Los
culturas anaeróbicas no se solicitan específicamente
• Las
• El muestreo se realiza a menudo después de que un paciente haya recibido
antibióticos
• El líquido inflamatorio estéril puede aspirarse junto a un loculo infectado de
infección
• Los métodos de cultivo actuales no son insuficientemente sensibles
pueden estar ubicadas en las membranas pleurales en lugar de en el líquido [58]
•Lasacterias
Algunos centros han comenzado el análisis molecular de rutina de derrames

parapneumónicos para detectar la infección por S. pneumoniae mediante ensayos de
detección rápida de antígenos o una reacción en cadena de la ADN polimerasa
ribosómica 16S de amplio rango. Estos centros reportan una tasa de detección
mucho más alta de S. pneumoniae que las series de casos históricos [59].
Se deben solicitar manchas y cultivos especiales cuando se sospeche que se

sospechan organismos inusuales u organismos que requieren condiciones
especiales de cultivo.
●pH - El pH debe extraerse directamente en una jeringa de gases sanguíneos

arteriales y determinarse con un analizador de gases sanguíneos dentro de las horas
posteriores al muestreo. La lidocaína y la heparina residuales disminuyen falsamente
el pH y el aire en la jeringa aumenta falsamente el pH; por lo tanto, la misma aguja
que se utiliza para anestesiar el espacio pleural no debe recoger la muestra de pH.
No es necesario pasar la muestra a través de un analizador si se recoge pus franco,
ya que esa característica es el diagnóstico de un empiema. (Véase "Evaluación
diagnóstica de un derrame pleural en adultos: Pruebas iniciales").
El pH es la prueba más útil a la hora de determinar el curso terapéutico, cuyos

detalles se discuten por separado. (Véase "Efusión y empiema parapneumónica
complicada" a continuación y "Gestión y pronóstico del derrame pleural
parapneumónica y el empiema en adultos".)
A continuación se discute el diagnóstico diferencial de acidosis del líquido pleural,

una característica típicamente asociada con un complicado derrame o empiema
parapneumónico. (Véase "diagnóstico diferencial" a continuación).
●Citology - El examen citológico de manchas apropiadas (por ejemplo,

micobacterias, actinomyces, nocardia) se puede enviar cuando se necesitan
organismos que requieren manchas especiales. Además, la malignidad puede causar
acidosis del líquido pleural; por lo tanto, enviar líquido para la citología para las
células malignas es prudente.
Algunos estudios han demostrado que el análisis de líquido pleural puede diferir
sustancialmente de una álcula a otra, lo que limita el valor del análisis de líquido pleural
en este caso [60]. Por lo tanto, en los casos en que los resultados sean inconsistentes con
los hallazgos clínicos, se debe considerar la repetición del muestreo.
Se han evaluado nuevos biomarcadores de infección (por ejemplo, proteína C reactiva,

procalcitonina, STREM-1) en el líquido pleural para su posible utilidad para distinguir los
empieemas de los derrames pleurales sin complicaciones, pero no fueron más útiles que
las química pleurales más tradicionales [61-65]. Otro estudio retrospectivo mostró que los
niveles más altos de factor de crecimiento endotelial vascular pleural (VEGF) e
interleucina-8 (IL-8) se asociaron con derrames parapneumónicos complicados [64]. Se
necesitan más estudios prospectivos de biomarcadores séricos o pleurales que definen
una población que requiera drenaje del líquido pleural.
Otras pruebas: aunque los hemocultivos suelen ser negativos en pacientes con derrame
parapneumónico y empiema, deben obtenerse. El crecimiento de los cultivos puede
ayudar a hacer el diagnóstico microbiológico, así como a identificar la bacteriemia
simultánea. La necesidad de pruebas microbiológicas adicionales debe determinarse caso
por caso (por ejemplo, cultivos de esputo, pruebas de antígeno S. pneumoniae en orina,
ensayos de liberación de interferón-gamma para la tuberculosis, galactomannano,
antígeno criptocócicoc).
La utilidad de la procalcitonina para distinguir los derrames parapneumónicos bacterianos

no antibacterianos no está bien estudiada, pero no es probable que sea alta. En un
estudio, los niveles séricos de procalcitonina >0,18 ng/ml se asociaron con una
sensibilidad del 83 por ciento y una especificidad del 81 por ciento para el derrame pleural
que tiene una etiología infecciosa bacteriana [63]. Sin embargo, este marcador aumenta
en el entorno de infecciones invasivas y sistémicas; por lo tanto, la sensibilidad para
determinar si las bacterias están presentes en una infección en el espacio contenido es
cuestionable. No es probable que ni los niveles altos ni bajos de procalcitonina cambien la
necesidad de drenaje. (Véase la sección "Uso de procalcitonina en infecciones del tracto
respiratorio inferior", sección sobre "biología de la procalcitonina").
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es necesario mantener varias condiciones al evaluar una sospecha de derrame

parapneumónico o empiema.
● Exudados de fluidos pleurales: el diagnóstico diferencial de un derrame pleural

exudativo se enumera en la tabla ( tabla 4). Es posible que se necesiten más
estudios sobre el líquido pleural o la biopsia pleural para distinguirlos entre sí, cuyos
detalles se discuten por separado. (Véase "Evaluación diagnóstica de un derrame
pleural en adultos: Pruebas iniciales").
● Acidosis del líquido plérural - La acidosis del líquido pleural y/o la glucosa baja,
aunque es muy sospechosa de un complicado derrame pleural o empiema
parapneumónico, puede estar asociada con otras enfermedades como la neoplasia
maligna, la tuberculosis, la pleuresitis reumatoide, la pleures lúpusulíceo y el
También se puede ver en pacientes que tienen un catéter venoso central que está
fuera de lugar en el espacio pleural y está infundiendo líquido isotónico como la
solución salina. Estas afecciones pueden excluirse cuando están clínicamente

indicadas con una serología adecuada o un análisis adicional del líquido pleural. Las
infecciones del espacio pleural causadas por organismos que dividen la ureasa,
como las especies de Proteus, pueden resultar en un pH pleural espuriamente
elevado [67]. (Véase "Efusión púrpura de origen extravascular (PEEVO)").
● Derrame púrural o masas en imágenes - Distinguir el líquido pleural loculado de

una masa pleural en radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC) puede ser
un desafío, pero las diferencias en la atenuación de la tomografía computarizada
pueden ayudar a distinguir el líquido de las masas sólidas. Sin embargo, si la
organización está avanzada, ocasionalmente se necesitará una biopsia pleural para
garantizar que se excluya la malignidad pleural.
La tomografía computarizada de tórax también puede ayudar a distinguir un

absceso pulmonar del empiema. Es más probable que los empirimas compriman el
pulmón adyacente en lugar de erosionarlo, mientras que los abscesos pulmonares
tienen más probabilidades de erosionar las estructuras adyacentes. Los empirimas
suelen tener paredes más delgadas y lisas que los abscesos pulmonares, que
tienden a tener paredes más gruesas y superficies luminales y exteriores irregulares.
Los empirimas tienden a formar un ángulo obtuso de interfaz con la pared torácica,
en comparación con los abscesos pulmonares, que comúnmente tienen un ángulo
agudo, aunque esta característica no es específica. (Véase la sección "Imámación de
derrames pleurales en adultos", sección sobre "Tamografía computada").
Diagnóstico
En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico de un derrame parapneumónico y empiema

se realiza mediante una constelación de signos y síntomas clínicos con datos químicos y
microbiológicos confirmatorios del líquido pleural ( tabla 2 y algoritmo 1). Rara vez,
un derrame o empiema paraneumónico complicado requiere un diagnóstico definitivo en
la biopsia pleural, la mayoría de las veces mediante toracopsia, cuando los
microorganismos se demuestran o cultivan a partir del tejido pleural afectado.
Ocasionalmente, se puede hacer un diagnóstico retrospectivo cuando los pacientes
presentes en las últimas etapas de la organización (es decir, etapa 3 (ver "Patogénesis"
arriba)) y se identifica una exfoliación fibrosa durante la toracoscopia que requiere
decorticación.
Derrame parapneumónico sin complicaciones: un derrame parapneumónico se

considera sin complicaciones o simple cuando:
● El derrame pleural fluye libremente y es demasiado pequeño para ser muestreado.
●Un pequeño derrame de flujo libre tiene un exudado neutrófilo (un nivel elevado de
proteína >0,5 por ciento del suero y/o un nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) >0,0
que en el suero), un pH normal, un nivel normal de glucosa y no contiene
microorganismos.
En la mayoría de los casos, los derrames parapneumónicos no complicados se resuelven

con la terapia antibiótica adecuada y el drenaje generalmente no es necesario. Sin
embargo, el umbral para repetir las imágenes y obtener un muestreo de líquido pleural
debe ser bajo si los pacientes no responden adecuadamente a la terapia antimicrobiana.
(Véase "Gestión y pronóstico del derrame pleural parapneumónico y el empiema en
adultos", sección sobre "Efusión parapneumónica sin complicaciones (solo antibióticos)'.)
Derrame parapneumónico complicado y empiema - Un derrame parapneumónico se

considera complicado cuando un derrame exudativo tiene una o más de las siguientes
características: tiene un pH <7.2 y/o contiene evidencia de invasión de microorganismos
por cultivo o tinción de Gram. En ausencia de datos de pH, se puede utilizar un nivel de
glucosa bajo <40 mg/dL. Aunque un LDH sésero >1000 unidades internacionales (IU)/L
puede apoyar el diagnóstico, no es específico y simplemente puede indicar una infección
o inflamación significativa en otros lugares. Por lo general, es grande, lolado o tiene un
engrosamiento pleural asociado. Cuando es bacteriano, generalmente contiene un gran
número de neutrófilos. Por varias razones, los cultivos de líquido de derrames
parapneumónicos complicados a veces son negativos. Aunque un cultivo positivo es
confirmatorio, esto no es necesario para el diagnóstico [68]. Un empiema (debido a la
neumonía) es un derrame parapneumónico complicado en el que se ve pus franco en el
muestreo de líquido pleural. (Véase "Thoracentesis y análisis de fluidos pleurales" más
arriba).
En la mayoría de los casos de derrame parapneumónico complicado, está indicado el

drenaje. El pH pleural <7,2 es el predictor más útil de un curso clínico complicado [69]. Si
no se mide el pH pleural, un valor de glucosa en líquido pleural <40 mg/dL y/o un valor de
LDH en el líquido pleural >1000 UI/L, o loculaciones significativas también son predictivos
de la necesidad de toracostomía tubular [69]. El empiema es una indicación absoluta para
el drenaje del tubo torácico. (Véase "Gestión y pronóstico del derrame pleural
parapneumónico y el empiema en adultos", sección sobre "Efusión pleural y empiema
complicadas (antibióticos más drenaje)").
El uso de la puntuación RAPID puede ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes con
infección pleural por cinco características (insuficiencia renal, edad, purulencia, fuente
infecciosa y factores dietéticos) y puede identificar aquellos con un riesgo bajo, medio y
alto de mortalidad por una infección pleural [70]. Sin embargo, esta puntuación aún no se
realiza de forma rutinaria.
ENLACES A LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y

regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
directrices de la sociedad: derrame pleural").
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Definición y epidemiología: un derrame parapneumónico es un derrame pleural

que se forma en el espacio pleural adyacente a una neumonía ( tabla 1). Cuando
las bacterias u otros patógenos infectan el espacio pleural, puede producirse un
derrame o empiema paraneumónico complicado. Los derrames parapneumónicos y
el empiema son complicaciones comunes de la neumonía, pero un empiema
también puede desarrollarse sin la presencia de una neumonía adyacente. La
incidencia es aproximadamente del dos al tres por ciento de todas las neumonías,
pero parece estar aumentando. (Véase "Introducción" arriba y "Epidemiología"
arriba).
●Patogénesis: el derrame parapneumónico y el empiema pueden formar parte de

un espectro de desarrollo que incluye tres etapas ( tabla 2). No todos los pacientes
progresan en cada etapa.
• La etapa 1 suele ser una etapa temprana en la que el líquido fluye libremente y es
pequeño, de modo que la resolución se produce solo con antibióticos.
• La etapa 2 es una etapa fibrinopurulenta donde la infección precipita la

organización y las loculaciones.
• La etapa 3 se caracteriza por un revestimiento fibrinoso engrosado que puede

limitar la expansión pulmonar. (Véase "Patogénesis" arriba).
●Microbiología - La microbiología de los derrames pleurales complicados y el

empiema varía según la fuente de infección ( figura 1), la vía de adquisición, la
epidemiología local y los factores de riesgo específicos del paciente ( tabla 3).
(Véase "Microbiología" arriba).
• Parapneumónica - Las infecciones del espacio pleural parapneumónico suelen

resultar como complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad (CAP) o
la neumonía por aspiración. Los asociados con la CAP tienden a ser causados por
las bacterias pyógenas que causan la CAP (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae
y Staphylococcus aureus). Por el contrario, los asociados con la neumonía por
aspiración tienden a ser polimicrobianos y causados por estreptococos y
anaeróbicos orales.
• No parapneumónico: la lista de patógenos asociados con infecciones del espacio

pleural no parapneumónico es más extensa y varía según la fuente ( figura 1).
●Sospección de derrame parapneumónico - Entre los pacientes con neumonía, la

presencia de factores de riesgo (por ejemplo, aspiración, mala higiene dental, abuso
de alcohol o drogas intravenosas, inmunosupresión, edad temprana o de edad,
neumonía parcialmente tratada y reflujo gastroesofágico) y el desarrollo de una
fiebre persistente o nueva a pesar de Los hallazgos clínicos de un derrame
parapneumónico y un empiema son inespecíficos y, con la excepción de la
disminución del fremito, se superponen con los de la neumonía. (Véase "Factores de
riesgo" arriba y "Características clínica" arriba).
●Imaging - En todos los pacientes con neumonía, la modalidad de imagen que

definió la neumonía debe ser reexaminada para ver si hay evidencia de líquido
pleural. Una vez que se sospecha un derrame pleural en la radiografía de tórax, la
ecografía se suele realizar junto a la cama para evaluar la naturaleza del derrame y la
viabilidad del muestreo o drenaje. La tomografía computarizada generalmente se
realiza adicionalmente cuando se sospechan complicaciones (por ejemplo,

loculaciones), se planifican intervenciones complejas y/o se espera que más detalles
de la anatomía subyacente ayuden con el manejo. (Véase "Imágenes de diagnóstico"
arriba.)
●Thoracentesis: la mayoría de los casos de sospecha de derrame parapneumónico

o empiema deben ser muestreados bajo guía de ultrasonido a menos que el
derrame sea demasiado pequeño o se considere inseguro el muestreo. (Véase
"Thoracentesis y análisis de fluidos pleurales" más arriba).
• En algunos casos, la toracocentesis terapéutica se realiza simultáneamente

cuando se necesita alivio sintomático o cuando se indica drenaje (por ejemplo, se
observa pus franco).
• El fluido debe enviarse para el recuento celular y diferencial, las químicas

(proteína y lactato deshidrogenasa [LDH]), la tinción y cultivo de Gram con
inoculación adicional de líquido en botellas de cultivo sanguíneo (aeróbico y
anaeróbico), pH (dibujado directamente en una jeringa de gaso sanguíneo
arterial y analizado en una hora Se deben solicitar manchas y cultivos especiales
cuando se sospeche que se sospechan organismos inusuales u organismos que
requieren condiciones especiales de cultivo.
● Diagnóstico diferencial - Es necesario mantener varias condiciones al evaluar una

sospecha de derrame o empiema parapneumónico, incluidas otras causas de un
derrame exudativo ( tabla 4), acidosis del líquido pleural (por ejemplo, malignidad,
tuberculosis, pleuresía reumatoide, pleuresitis, lupus pleuritis, rinotórax o solución
salina in (Véase "diagnóstico diferencial" arriba).
●Diagnóstico y clasificación - En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico de un

derrame parapneumónico y empiema se realiza mediante una constelación de
signos y síntomas clínicos con datos químicos y microbiológicos confirmatorios del
líquido pleural ( tabla 2). Es raro que se requiera una biopsia pleural. En general,
nosotros y otros clasificamos los derrames parapneumónicos como los siguientes
(ver "Diagnóstico" anterior):
• Sin complicaciones: un derrame parapneumónico se considera no complicado

(simple) cuando el derrame es de flujo libre y demasiado pequeño para
muestrear o cuando un pequeño derrame de flujo libre tiene un exudado

neutrófilo (un nivel elevado de proteína >0,5 que en el suero y/o un nivel de LDH
> 0,6 que en el suero) con niveles normales de Estos derrames suelen resolverse
con antibióticos, aunque el umbral para reimagen debe ser bajo para buscar la
progresión de la enfermedad.
• Complicated - Un derrame parapneumónico se considera complicado cuando un

derrame exudativo tiene una o más de las siguientes características: tiene un pH
<7.2 (o un bajo nivel de glucosa <40 mg/dL en ausencia de datos de pH) y/o
contiene evidencia de invasión de microorganismos por cultivo o tinción de Gram.
Por lo general, es grande, lolado y tiene un engrosamiento pleural asociado.
• Emérito: se considera presente un empiema cuando se observa pus franco en el

muestreo de líquido pleural.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.
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Thorac Soc 2015; 12:1310.
Tema 6702 Versión 53.0
Gráficos
Terminología de derrames parapneumónicos y empiema
Plazo Definición
Efusión parapneumónica Líquido en el espacio pleural en el entorno de una neumonía

adyacente
Efusión parapneumónica Efusión de flujo libre que es estéril

sin complicaciones
(simple)
Efusión parapneumónica Derrame infectado con bacterias u otros microorganismos o con

complicada propiedades bioquímicas que sugieren una infección reciente
Empyema Pus en el espacio pleural (de neumonía u otra fuente)
Efusión compleja Derrame con loculaciones internas (septae)
Efusión no inoculada Derrame que no tiene septos internos (flujo libre o fijo)
Gráfico 121161 Versión 1.0
Fuentes potenciales de empiema
La mayoría de los empiema son el resultado de la translocación de microorganismos del

espacio alveolar al espacio pleural en pacientes con neumonía (es decir, empiema
parapneumónico). Las fuentes menos comunes de empiema incluyen la propagación
hematológica, la inoculación pleural directa, la translocación diafragmática desde un
foco abdominal de infección, la propagación contigua desde un foco mediastínico de
infección y la reactivación de la infección que está latente en el espacio pleural (por
ejemplo, la tuberculosis). La microbiología del empiema varía considerablemente con la
fuente y debe tenerse en cuenta al seleccionar un régimen antibiótico empírico.
Etapas del desarrollo del derrame parapneumónico y el empiema:

diagnóstico y manejo
Etapa 1
Etapa 2
Escenario (sin
(complicado/fibropurulento*) (complicado/o
complicaciones/simple)
momento Temprano (días) Tarde (de días a semanas) Tarde (de seman
Características Características exudativas¶ Características exudativas¶ El líquido puede

del líquido obtener
WBC de bajo a C.C. altos
pleural
moderadamente elevado Los organismos b
LDH >1000 unidades
pueden estar pre
Nivel LDH <1000 unidades internacionales/L
internacionales/L
pH <7,20
Niveles normales de pH y
Glucosa <40 mg/dL (2,2 mmol/L)
glucosa
Oregón
Sin organismos bacterianos
Organismos bacteriano presentes
Características Generalmente de tamaño Generalmente grande y de flujo Puede ser grande

de la imagen pequeño a moderado libre, loculado y/o con con engrosamien
engrosamiento pleural asociado (puede ser exten
Flujo libre
con mejora del contraste una corteza pleu
La calcificación p
ser evidente
Tratamiento Normalmente se resuelve Antibióticos MÁS drenaje◊ Antibióticos MÁS

solo con terapia antibiótica
Puede ser necesario Se pueden reque
Drenaje si es sintomático Fibrinolíticos/DNase § fibrinolíticos/muc
VATS §¥
Esta tabla muestra las características de desarrollo del derrame parapneumónico y el

empiema. El diagnóstico y el tratamiento rápidos son esenciales para el manejo exitoso de los
derrames parapneumónicos. La tomografía computarizada del tórax juega un papel vital en la
evaluación de la respuesta a las terapias.
WBC: Glóbulos blancos; LDH: Lactate deshidrogenasa; VATS: cirugía torácica asistida por vídeo.
* Un derrame parapneumónico complicado (sin pus franco) o un empiema (feo pus) puede
presentarse en la etapa 2 o 3, dependiendo de las características de la coagulación del líquido
pleural y la duración de la persistencia bacteriana en el espacio pleural. No todos los pacientes
que tienen un derrame parapneumónico complicado progresan al empiema. Es importante

destacar que, si bien la identificación de microorganismos es útil, las químicas anormales por
sí solas suelen ser suficientes para el diagnóstico.
¶ Los derrames parapneumónicos exudativos no complicados son generalmente neutrófilos y

tienen un nivel de proteína elevado >0,5 que el del suero y/o un nivel de LDH >0,0 que en el
suero.
Δ Después de la toracocentesis, se puede ver aire en el espacio pleural. Si bien esto puede
sugerir un pulmón atrapado (que indica organización), el aire introducido durante la
toracocentesis y los organismos productores de gas (rara vez) también pueden causar este
hallazgo.
◊ Los derrames complejos con múltiples loculaciones pueden necesitar más de un drenaje.
§ Los derrames parapneumónicos complicados tienden a ser más sensibles a los

fibrinolíticos/DNasa en la etapa 2 que en la etapa 3.
¥ Los derrames parapneumónicos complicados de la etapa 3 tienen más probabilidades de

necesitar VATS que los derrames de la etapa 2.
Prevalencia de patógenos que causan derrames parapneumónicos y

empiema
Rango de
Configuración
Patógeno(s) prevalencia COMENTARIOS
típica
general
Adquirido en la Streptococcus De 10 a 20 % Causa común de

comunidad pneumoniae neumonía adquirida
en la comunidad; los
EPI causados por S.
pneumoniae suelen
ser
monomicrobianos.
Estreptococos del 4 al 24 % Residentes comunes

microaeróﬁlos de la flora oral; a
S. intermedius menudo asociados
S. anginosus con neumonía por
aspiración e
S. constellatus
infección
polimicrobiana.
Anaeróbulos, Del 6 al 20 % Residentes comunes

incluyendo*: de la flora oral; a
Fusobacterium menudo asociados
nucleatum con neumonía por
Especies de aspiración e
Prevotella infección
polimicrobiana.
Especie de
Peptostreptococcus
Especies de
Bacteroides
Adquirido en el Staphylococcus aureus Del 10 al 15 % La causa más común

hospital de infecciones
adquiridas en el
hospital. Con
frecuencia
monomicrobiana y
puede estar asociada
con neumonía
necrotizante o
cavitaria.
Anaerobios y aeróbicos Del 8 al 10 % Otras causas

gramnegativos, comunes de
incluyendo: infecciones
Escherichia coli adquiridas en el
Klebsiella hospital. Puede ser
pneumoniae monomicrobiana o
polimicrobiana, con
Pseudomonas
una infección
aeruginosa
polimicrobiana más
probable si se asocia
con neumonía por
aspiración. La
pseudomonas puede
estar asociada con
neumonía
necrotizante o
cavitaria.
Esta tabla describe la prevalencia de patógenos que comúnmente causan derrames

parapneumónicos y empiema parapneumónico. Otros organismos, como la tuberculosis de
Mycobacterias, Burkholderia pseudomallei, patógenos atípicos (por ejemplo, especies de
Legionella y Mycoplasma) y hongos son causas poco comunes, pero deben considerarse en
áreas endémicas, entornos de brotes y/o en pacientes con exposiciones específicas u otros
factores de riesgo. Consulte el texto del tema UpToDate para obtener más detalles.
* La prevalencia de derrames parapneumónicos anaeróbicos y empiema es difícil de evaluar

con precisión porque los anaeróbicos son difíciles de aislar en cultivo. Su prevalencia puede
subestimarse, especialmente como componentes de las infecciones polimicrobianas.
Referencias:
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cardiotorácica terciaria del Reino Unido. PLoS One 2012; 7:e30074.
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5. Brook I, Frazier EH. Micro microbiología aeróbica y anaeróbica del empiema. Una revisión retrospectiva en
dos hospitales militares. Pecho 1993; 103:1502.
Efusión parapneumónica
Las fuentes extrapulmonares de infecciones del espacio pleural pueden ocurrir

hematogénicamente o a través de la proximidad directa al espacio pleural. Las
fuentes comunes incluyen la perforación esofágica y las infecciones
intraabdominales.
* Las fístulas bilipleurales pueden producir infecciones estériles del espacio

pleural por los efectos inflamatorios de la bilis.
Caracterización de un derrame pleural en pacientes con

neumonía
* La toracentesis suele ser guiada por ultrasonido y se puede realizar junto a la

cama o en una suite de radiología. La toracocentesis guiada por tomografía
computarizada puede ser necesaria cuando el acceso es difícil o el ultrasonido falla.
¶ Los derrames parapneumónicos sin complicaciones son de flujo libre (es decir, sin
loculación), de tamaño pequeño a moderado (por ejemplo, solo el bling del ángulo
costofreno, <10 mm en el decúbito lateral o volumen estimado <100 mL en las

imágenes y, si se muestra, no tienen evidencia de participación bacteriana en el
cultivo/ Por lo general, se resuelven solos con antibióticos y generalmente no
necesitan drenaje, a menos que el derrame sea sintomático, el paciente tenga una
reserva respiratoria deficiente y/o el derrame sea la fuente sospechosa de infección.
Consulte el tema de UTD para obtener más detalles.
Δ Un empiema se define por la presencia de pus en el espacio pleural y requiere

drenaje inmediato y antibióticos.
◊ Los derrames parapneumónicos complicados a menudo se locula, suelen ser

grandes (es decir, >la mitad del hemitórax, volumen estimado >1000 ml) y tienen
evidencia de infección por cultivo o química. Por lo general, no se resuelven solo con
antibióticos, sino que necesitan tanto antibióticos como drenaje. Consulte el tema
de UTD para obtener más detalles.
§ Si bien se prefiere la evidencia de infección del espacio pleural por cultivo o

química para el diagnóstico de derrame paraneumónico complicado, en algunos
casos, no se puede obtener líquido pleural, el muestreo es inadecuado o los
pacientes han sido tratados previamente con antibióticos, lo que limita el análisis del
líquido pleural para la evidencia de infección. En tales casos, los hallazgos clínicos
(por ejemplo, antecedentes de probable neumonía) y las imágenes radiográficas se
utilizan para hacer un diagnóstico de derrame paraneumonar "probable" o
"probable" complicado y generalmente se tratan como tal.
Radiografía de efusión parapneumónica en el

pecho
Radiografía de tórax que muestra un derrame parapneumónico

derecho loculado.
Cortesía de Charlie Strange, MD.
Radiografía de tórax normal
Vista posteranterior de una radiografía de tórax normal.
Cortesía de Carol M Black, MD.
Tomografía computarizada de tórax por derrames

loco
TC del tórax que muestra un derrame pleural loculado (flechas), que

es de origen parapneumónico. La neumonía, que no se muestra
aquí, es evidente en los cortes de TC por encima de este nivel.
TC: tomografía computarizada.
Cortesía de Charlie Strange, MD.
Causas de los derrames pleurales exudativos
Infeccioso Aumento de la presión intrapleural

negativa con neoplasia maligna o
Neumonía bacteriana
inflamación pleural
Plorruido tuberculoso
Atrapamiento pulmonar
Parásitos
Derrame de colesterol (por ejemplo,
Enfermedad fúngica
debido a la tuberculosis, la artritis
Neumonías virales (por ejemplo, gripe, reumatoide)
enfermedad por coronavirus 2019
Enfermedad del tejido conectivo
[COVID-19])
Lú lupus pleuritis
Nocardia, Actinomyces
Presider reumatoide
Absceso subfrénico
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Absceso hepático
Granulomatosis eosinofílica con
Absceso esplénico
poliangiitis (Churg-Strauss)
Hepatitis
Granulomatosis con poliangiitis
Sequeja espontánea esofágica (Wegener's)
Colecistitis Fiebre mediterránea familiar
Iatrogénico o trauma Disfunción endocrina

Desplazamiento/migración del catéter Hipotiroidismo
venoso central
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Inducido por medicamentos (por ejemplo,
nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, Anomalías linfáticas
dasatinib, amiodarona, interleucina-2, malignidad
procarbazina, metotrexato, clozapina,
fenitoína, betabloqueante, medicamentos Chilotórax (por ejemplo, síndrome de las
ergot) uñas amarillas, linfangioleiomiomatosis,
linfangiectasia)
perforación esofágica
Movimiento del líquido desde el
Escleroterapia esofágica
abdomen hasta el espacio pleural
Tubo de alimentación enteral en el
Pancreatitis
espacio pleural
Ps pseudoquiste pancreático
Ablación por radiofrecuencia de
neoplasias pulmonares Síndrome de Meigs
Hemotórax Ascitis de Chylous
Chylothorax Ascite maligna
Relacionado con la malignidad Absceso subfrénico
Carcinoma Absceso hepático (bacteriano, amébico)
Linfoma Absceso esplénico, infarto
Mesotelioma Miscelánea
Leucemia Endometriosis
Chylothorax Ahogamiento
Paraproteinemia (meromas múltiples, Quemaduras eléctricas

macroglobulinemia de Waldenstrom)
Síndromes de fugas capilares
Derrame paramaligno
Hematoyesis extramedular
Otros trastornos inflamatorios
Pancreatitis (aguda, crónica)
Derrame pleural benigno de amianto
Embolia pulmonar
Radioterapia
pleurición urémica
Sarcoidosis
Síndrome de lesión postcárdica
Síndrome de dificultad respiratoria aguda

(SDRA)
Enfermedad relacionada con la

inmunoglobulina G4 (fibroinflamatorio)
Divulgaciones de colaboradores
Charlie Strange, MDEmployment : AlphaNet [Alpha-1]; PulManage [COPD].
Subvención/Investigación/Apoyo al ensayo clínico: Adverum [Alpha-1]; Arrowhead [Alpha-1];
AstraZeneca [COPD]; CSL Behring [Alpha-1]; Grifols [Alpha-1]; Novartis [LAM]; Nuvaira [COPD];
Pandorum [ARDS]; Takeda [Alpha-1]; Vértice Juntas de consultoría: CSL Behring [Alpha-1]; Takeda
[Alpha-1]; Vértice [Alpha-1]. Otro interés financiero: Uptake Medical [COPD]. Todas las relaciones
financieras relevantes enumeradas han sido mitiadas. V Courtney Broaddus, MDNo hay relaciones
financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar. Julio A Ramirez, MD,
FACPGrant /Research/Clinical Trial Support: Eli Lilly [anticuerpos monoclonales]; Janssen [Vacunas];
Pfizer [Vacunas]. Juntas de Consultoría: Dompe [Enfermedades infecciosas]; Nabriva [Infecciones
respiratorias]; Paratek [Infecciones respiratorias]; Pfizer [Vacunas]. Todas las relaciones financieras
relevantes enumeradas han sido mitiadas. Geraldine Finlay, MDNo hay relaciones financieras
relevantes con empresas no elegibles para divulgar. Sheila Bond, MDNo hay relaciones financieras
relevantes con empresas no elegibles para divulgar.
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Epidemiología, Presentación Clínica y Evaluación Diagnóstica Del Derrame Parapneumónico y El Empiema en Adultos - UpToDate

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Epidemiología, presentación clínica y evaluación diagnóstica del derrame parapneumónico y el empiema en adultos - UpToDate 25/10/22 16:31

Reimpresión oficial de UpToDate®

Epidemiología, presentación clínica y evaluación

Un derrame parapneumónico es un derrame pleural que se forma en el espacio pleural

La epidemiología, la microbiología, la presentación clínica y la evaluación diagnóstica de

Un derrame parapneumónico se refiere a la acumulación de líquido en el espacio pleural

● Un derrame parapneumónico sin complicaciones o simple se refiere a un derrame

●Un derrame parapneumónico complicado se refiere a un derrame que ha sido

●Un derrame complejo se refiere a un derrame con loculaciones internas.

Incidencia: los derrames parapneumónicos y el empiema son complicaciones

entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes hospitalizados con neumonía tienen un

El uso previo de glucocorticoides inhalados para la enfermedad pulmonar obstructiva

La presencia de líquido pleural preexistente (por ejemplo, secundario a la insuficiencia

La mayoría de los derrames y empiemalos parapneumónicos se deben a la neumonía

Etapa 1 (fusión parapneumónica simple o sin complicaciones) - La etapa 1 es una

Etapa 2 (fusión parapneumónica complicada y empiema) - La etapa 2 es una etapa

El empiema también puede presentarse independientemente de la neumonía, cuando las

Etapa 3 (organización crónica) - En la etapa 3, el líquido pleural comienza a organizarse

fibrosa") y puede enfundar el pulmón, dificultando la reexpansión completa (trón

Para los derrames pleurales complicados y el empiema no parapneumónicos, la lista de

Es prudente que el médico sea consciente de su microbiología local y sus patrones de

Bacterias - S. pneumoniae (pneumococcus) es la causa bacteriana más común de la CAP, y

aproximadamente el 10 al 20 por ciento de los casos positivos para la cultura [15,20-22].

Los estreptococos microaerófilos (por ejemplo, S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus)

Staphylococcus aureus representa aproximadamente del 10 al 15 por ciento de los

La prevalencia relativa de patógenos también varía con la geografía. Por ejemplo,

Los pacientes seleccionados también pueden tener un mayor riesgo de organismos

Micobacterias: el derrame y el empiema micobacteríbacterias son considerablemente

Menos comúnmente, las micobacterias atípicas también se asocian con el derrame

Los hallazgos clínicos de un derrame parapneumónico y un empiema son inespecíficos y,

El examen físico puede identificar la presencia de líquido pleural con opacuidad en la

Ocasionalmente, la egofonía (e-to-un sonido) está presente en el borde superior del

Hallazgos de laboratorio: no hay análisis de sangre de laboratorio específicos que sean

Nuestro enfoque es generalmente similar al esbozado por la Asociación Americana de

Imágenes de diagnóstico: la radiografía de tórax, la ecografía y la tomografía

La resonancia magnética (MRI) y el escaneo tomográfico por emisión de positrones no son

Radiografía de tórax: inicialmente se sospecha que la mayoría de los derrames o

Los derrames pleurales de flujo libre se acumulan en la parte más dependiente de la

Sin embargo, la radiografía de tórax tiene limitaciones. El signo del menisco y la

En el pasado, a menudo se realizaban radiografías de decúbito lateral para determinar

Ultrasonografía: los derrames pleurales de flujo libre o loculado, así como la

Tomografía computarizada del tórax - La TC de tórax (típicamente con contraste

Durante las etapas fibrinopurulentas y de organización de complicados derrames

parapneumónicos y empiema (ver "Patogénesis" arriba), el aumento del contraste

● El engrosamiento pleural porparietal se observa en el 86 por ciento y el aumento

Los empiema más antiguos que se han organizado espontáneamente y no se han

A continuación se discuten distinguir el líquido pleural de las masas pleurales y distinguir

Tobacentesis y análisis de fluidos pleurales: la mayoría de los casos sospechosos de

En el pasado, se consideraba seguro muestrear líquido pleural cuando se demostró un

El líquido obtenido por toracentesis debe enviarse para lo siguiente:

●Conte de células con diferenciales y químicos: se debe obtener una proteína

●Análisis microbiológico - El análisis microbiológico del líquido pleural con

El líquido pleural debe inocularse directamente en las botellas de hemocultivo

(aeróbico y anaeróbico) además de los recipientes estériles habituales utilizados para

Un olor pútrido de líquido se considera diagnóstico de infección anaeróbica; la

Los resultados del cultivo sanguíneo y pleural producen un diagnóstico en

organismos anaeróbicos pueden ser difíciles de cultivar

Algunos centros han comenzado el análisis molecular de rutina de derrames

Se deben solicitar manchas y cultivos especiales cuando se sospeche que se

●pH - El pH debe extraerse directamente en una jeringa de gases sanguíneos

El pH es la prueba más útil a la hora de determinar el curso terapéutico, cuyos

A continuación se discute el diagnóstico diferencial de acidosis del líquido pleural,

●Citology - El examen citológico de manchas apropiadas (por ejemplo,