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3.wuolah Premium T3. Fracturas Femur Proximal y Diafisario
3.wuolah Premium T3. Fracturas Femur Proximal y Diafisario
Anónimo
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
En España → Registro Nacional Fracturas de Cadera
Género: Mujer : hombre → (4-8) : 1
Edad:
- 90% de las fracturas → mayores de 70 años
- 1 de cada 5 mujeres mayores de 80 años
- 1 de cada 2 mujeres mayores de 90 años
Raza: caucásica
Costes
› En otros países
- Reino Unido → 200 mill. €/año
PRONÓSTICO
Asociado a patología sistémica
× Patología cardiovascular
× Patología respiratoria
× Diabetes mellitus
× Déficit sensitivo
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Complicaciones
- Derivadas de la inmovilización
- Derivadas del sangrado
Mortalidad → hasta 50% en el primer año (1 de cada 2)
Recuperación del estatus funcional previo → sólo 50% de los que sobreviven (25%)
Si antes de la fractura la persona no caminaba, no va a volver a caminar por ponerle una prótesis.
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
62% con anemia postoperatoria
De los 50% que hemos visto antes que fallecen antes del año, el 11,4% muere en el hospital (no
ETIOLOGÍA
Factores que favorecen la caída
› Dependientes del individuo
- Enfermedades que afectan al estado cognitivo o a la atención
- Enfermedades que producen una pérdida brusca del nivel de conciencia
- Tratamientos farmacológicos
- Artrosis
- Fracturas previas
› No dependientes del individuo
- Ambiente. Obstáculos, luces, zapatos…
- Área donde vive. Más en ciudad que en campo
- Institucionalización. Más común en pacientes con demencia y en centros de día (RR 13,57
sobre los no institucionalizados)
- Climatología. Más frecuentes en invierno
Factores relacionados con el traumatismo
› Relacionados con la caída → caída directamente sobre la cadera
› Relacionados con el individuo → reflejos de protección inadecuados (deterioro neuromuscular)
- Atrofia muscular
- Problemas de equilibrio
- Déficit sensitivos (visual)
- Enfermedades de coordinación muscular (enfermedad de Parkinson)
Factores que afectan a las consecuencias del traumatismo
› Elementos que absorben la energía del traumatismo
- Volumen de partes blandas
- Artropatías previas
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› Resistencia ósea inadecuada: osteoporosis
- Individuos más jóvenes. Disminución densidad hueso cortical → fracturas de cuello femoral
- Individuos más mayores. Disminución de densidad del hueso.
Factores de riesgo
× No modificables
- Edad avanzada
- Caucásicos
- Mujeres
- Demencia
- Deterioro de salud
- Fracturas previas
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× Potencialmente modificables
- Pérdida de peso severa
- Déficit de estrógenos
- Disminución de la ingesta de calcio
- Sedentarismo
- Caídas frecuentes
- Déficit visual no corregido
- Otros: alcohol, tabaco…
DIAGNÓSTICO
o Clínica. Muy similar en todas las fracturas de cadera
› Dolor e impotencia funcional
› No puede caminar o estar en bipedestación
› Acortamiento del miembro
› Rotación externa
› A veces, afectación VN
o Pruebas complementarias → Rx, TAC, RMN…
La clínica no es específica, es similar en todas las fracturas de cadera y en las de fémur proximal.
Vemos la secuencia de lo que ocurre cuando se fractura el fémur proximal RE, perdemos la
transmisión de cargas y el fémur se cae hacia fuera y asciende (por acción de la musculatura).
Esto es lo que explica que todas las fracturas de fémur próxima tengan → acortamiento, RE y
dificultad para la carga y además es progresivo. Si hoy no está desplazada, en una semana
probablemente sí.
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Imagen 1: Rx anteroposterior, fractura de cuello femoral de cadera izquierda.
Imagen 2: es la misma imagen pero en proyección más oblicua.
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Imagen 1: TAC axial, fractura de cuello femoral derecho (pintado en rojo también)
Imagen 2: RMN frontal, fractura de base de cuello femoral derecha
Recordar que el TAC se ve al paciente desde abajo, desde los pies.
En la RMN, el corte no es coronal puro, por eso el tamaño de las cabezas parecen de diferente.
CLASIFICACIÓN
Fracturas intracapsulares:
Es un PROBLEMA BIOLÓGICO
- No periostio → problemas de consolidación (pesudoartrosis)
- Problemas de vascularización (los vasos que irrigan la cabeza femoral están rotos o
comprimidos) → necrosis avascular
Problema biológico: rompemos los vasos que llegan a la cabeza y cuello femoral. Va a tener 2
problemas principales → NECROSIS (no llega sangre) y PSEUDOARTROSIS (no pega)
Problema mecánico: muy vascularizado, ese no va a ser el problema, será la carga (problema de
estabilidad). Tanto la carga como la acción muscular va a desplazar la fractura. Problema → no
será la pseudoartrosis, sino la CONSOLIDACIÓN VICIOSA.
INTRACAPSULARES EXTRACAPSULARES
Afectan al cuello anatómico Afectan al área de trocánteres
Problema biológico → interrupción del Problema mecánico → tendencia al
aporte vascular a la cabeza femoral desplazamiento
Desplazadas / no desplazadas Estables / inestables
Intracapsulares: cuanto más desplazadas, más posibilidad de tener rotos los vasos
Extracapsulares: nos guiamos por la estabilidad
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No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Foto 1: clasificación. Las 2 primeras (a la izquierda de la línea roja) son intracapsulares, y las otras
4 son extracapsulares.
Fotos de color:
- 1 rojo: zona de fracturas del cuello femoral (y cabeza)
- 2 amarillo: zona de fracturas trocantéreas
- 3 verde: zona de fracturas subtrocantéreas. Eso ya es diáfisis.
Foto 3: por dónde entran los vasos epifisarios a la cápsula. Si hay fractura trocantérea nos da
exactamente igual (muy vascularizado), pero si es de cuello, hay problema (no llegan)
Clínica
o No desplazadas
- Dolor inguinal o irradiado el 1/3 distal del muslo
- Dolor con los movimientos pasivos y sobre el trocánter mayor
o Desplazadas
- Dolor + impotencia funcional para la carga y los movimientos activos
- MI en rotación externa, abducción y acortamiento
- La movilización pasiva es muy dolorosa
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La clínica de las no desplazadas será parecida a las acetabulares, dolerá, no puede cargar, pero
ya está. Aumenta al movilizar.
Las desplazadas además tienen impotencia funcional y el MMII se acorta y se va a RE (clínica
típica)
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Imagen 1: tipo I. El fémur es continuo, ese pico que vemos no debería estar ahí.
Tratamiento
× Conservador
› Analgesia
- Único tratamiento en pacientes que no caminaban previamente
- Hasta que se pueda sentar en una silla de ruedas
› Descarga. En no desplazadas, fracturas Garden I
× Cirugía
› Reducción y fijación interna
- En pacientes jóvenes
- Tornillos canulados / tornillo-placa
› Artroplastia
- Parcial → sólo fémur proximal
- Total → fémur proximal + acetábulo
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Si prevemos que la cabeza va a hacer alguna necrosis o alguna complicación, sobre todo en
pacientes mayores→ artroplastia (prótesis parcial o total)
Las prótesis sí permiten carga, ya en 24 horas.
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Izquierda: tornillos y tornillo-placa.
Derecha: prótesis de cadera. Se incrusta en el hueso a presión. No necesita ligamentos ni nada
(no es lo que estabiliza la cadera)
Rehabilitación
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No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Hay 4 gráficas: la 1ª de función general, la 2ª de locomoción, la 3ª de transferencias y la 4ª de
autocuidado.
El 1º bloque es fractura de cuello sin desplazar, el 2º bloque es fractura de cuello desplazada, el
3º bloque es fractura trocantérea estable y el 4º bloque es fractura trocantérea inestable.
Dentro de cada bloque, la 1º columna es antes de la fractura, la 2º columna es a los 3 meses y la
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o RX, TAC…
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Imagen 1: corte frontal de TAC. Imagen 2: reconstrucción 3D de TAC. No se suele necesitar el TAC
para diagnosticar.
Imagen 2:
Arriba izquierda: estable que no llega al trocánter menor
El resto son inestables, pero las puedo estabilizar con la cirugía
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- Tornillo-placa deslizante. Parcial (si es posible) hasta la consolidación de la fractura (6
semanas)
› Movilidad
- Clavos endomedulares / tornillo-placa deslizante
- Activa/pasiva
- Evitar torsión hasta 6-8 semanas
Aquí los objetivos igual: que se siente y que pueda caminar (doble).
Podemos cargar con esos clavos endomedulares o sino tornillo-placa (no carga
completa)
Se debe mover, pero OJO → evitar movimientos de torsión (el clavo no resiste)
Complicaciones
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o Locales
- Desplazamiento hacia varo
- Fallo del implante (cut-out)
- Consolidación viciosa
- Pseudoartrosis. Raro
o Generales. Igual que en las fracturas
de cuello femoral
Aquí ya no habrá las complicaciones son por problema mecánico (ya no habrá necrosis ni nada de
eso). Pseudoartrosis será en todo caso hipertrófica (por problema mecánico, de no estabilidad.
La complicación principal es que se nos desplace la fractura, se varice el cuello (disminuye el
ángulo entre cuello y metáfisis), consolidación viciosa, etc.
La zona subtrocantérea es desde el trocánter menos hasta 5 cm por debajo, más o menos.
Estas fracturas son una mezcla: tienen cosas de las trocantéreas y de las diafisaria
› Se parecen a las trocantéreas en que también es problema de estabilidad (la estabilidad del
fragmento va a depender de su unión)
› Se parecen a las diafisarias en que cuanto más abajo esté la fractura, más probabilidades de
sangrado, pseudoartrosis, lesión VN, etc.
Diagnóstico
oClínica
- Como las fracturas trocantéreas
- Como las fracturas de diáfisis femoral. Más hipovolemia, más anemia, más lesiones asociadas
- Dolor más intenso, más sangrado, hematoma de mayor tamaño
o RX
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Salvo en la imagen de la de abajo derecha, el trocánter menor está íntegro, la fractura está justo
por debajo. Son inestables, con clara tendencia al desplazamiento.
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Tratamiento
× Cirugía. Reducción abierta y fijación interna, según la localización
- Fracturas altas. Como las fracturas trocantéreas, pero con clavo más largo
- Fracturas bajas. Como las fracturas diafisaria, con un clavo endomedular estándar.
× Dependiendo de la estabilidad, descarga 3-6 semanas.
Complicaciones. Similar a las fracturas trocantéreas
Rehabilitación
› Objetivos
- Normalizar los patrones de marcha
- Flexión de 90º para permitir sedestación
› Carga
- Clavos endomedulares cortos. Tan pronto como sea posible (24 h)
- Clavos endomedulares largos. No hasta consolidación (6-8 semanas)
› Movilidad
- Clavos endomedulares cortos/ largos
- Activa/pasiva
- Evitar torsión hasta la consolidación
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3. FRACTURAS DE DIÁFISIS FEMORAL
Fractura de la región desde 5 cm bajo el trocánter menor hasta el ensanchamiento
metafisario del hueso distal
MECANISMO
Traumatismos de muy alta energía
› Accidentes de tráfico, precipitados…
› Asociado a lesiones de partes blandas
Traumatismos de energía relativamente baja (patológicas)
› Osteoporosis (pero aun así tiene que caerse, no así porque sí)
› Hueso debilitado (como en tumores)
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DIAGNÓSTICO
o Clínica
× Dolor e impotencia funcional
× No puede estar de pie o caminar
× Deformidad evidente del muslo
× Lesiones asociadas
- Otras fracturas → cuello femoral, luxación de cadera, ligamentos de rodilla
- Lesiones VN. Arteria femoral, nervio ciático
- Hematoma. Anemia o síndrome compartimental
- Embolismo graso. La grasa de la médula ósea entra en los vasos → problemas respiratorios
graves
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Fáciles de diagnosticar con Rx, pero a veces hacemos TAC → si sospechamos de otra fractura a
otro nivel, o si queremos ver cómo está el árbol vascular (con contraste o arteriografía)
Imagen 1: reconstrucción 3D de TAC. Vemos una fractura diafisaria conminuta, angulada, etc.
Pero tiene otra en el cuello, sin desplazar, que con la Rx igual no la habríamos visto.
Imagen 2: reconstrucción 3D de TAC. Vemos una fractura diafisaria de fémur con un 3º fragmento
grande, pero además otra de cuello con una angulación de 90º.
Imagen 3: arteriografía, se emplea contraste. Fractura del tercio distal de la diáfisis. Vemos que la
arteria está obstruida. Si estuviera rota veríamos una mancha de contraste. Pero no, lo que pasa
es que está comprimida por ese fragmento de fémur.
TRATAMIENTO
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› Reducción abierta y fijación interna (placas y tornillos)
× Indicaciones:
- Enclavado difícil
- Fracturas cerca de las articulaciones
× Disminuye el potencial de consolidación
× Es necesario abrir el foco de fractura
× Movilización precoz en descarga
Imagen: parálisis cerebral infantil. Se fractura el fémur. No fueron capaces de meter un clavo, era
muy fino. Solución → abrieron el fémur de arriba abajo y metieron la placa y los tornillos.
Mucho más riesgo de sagrado, infección, etc. Y además no puede cargar hasta que consolide.
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
- Fracturas abiertas con herida > 10 cm
- Importante lesión de partes blandas
- Importante pérdida ósea
Los fijadores externos pueden ser transitorios o definitivos.
Plan de fisioterapia
o Fase inicial
› Tiempos. Desde el día 1 hasta que puede conseguir el 50% de la carga, la extensión completa,
y una función razonable de cuádriceps y abductores.
› Objetivo → reducación muscular, control de inflamación y dolor
› Carga
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- Completa
- Evitar torsión
- Puede ser necesario dinamizar el clavo (quitar los bloqueos para que haya compresión del
foco de fractura)
› Movilidad → completa
Cuando le pongo los tornillos transversos que fijan clavo y hueso, evitan la rotación pero también
evitan que deslice el hueso sobre el clavo. Me puede interesar darle un puntito extra de
compresión a la fractura, para que consolide mejor → dinamizar el clavo.
Dinamizar el clavo es quitar los tornillos de bloqueo para que deslice lo que pueda deslizar (y
termine de consolidar)
Resumen de los objetivos en cada fase:
- Fase 1 → reducir dolor e inflamación y QUE NO PIERDA MUCHO (no se atrofie, etc)
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
- Fase 2 → MÚSCULO (reeducación muscular y marcha). Carga progresiva y ganar músculo.
- Fase 3 → NORMALIZAR el patrón de marcha (reeducar), la fuerza, la actividad deportiva, etc.
Tiempos: 4-6 semanas la 1ª fase, 1 mes la 2ª fase y unos 2 meses la 3ª fase.
COMPLICACIONES
o Complicaciones ortopédicas
× Anemia. Pérdida media de sangre: 1 litro (hasta 3 litros)
× Pseudoartrosis. Requiere fijación estable con injerto
× Intolerancia al material de osteosíntesis. Solución →
extraerlo (pero NO antes de 1 año)
× Infección
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Tratamiento según edad
× Recién nacido → 3 meses. Arnés de Pavlik
- Reduce la tracción de psoas e isquiotibiales
- Reduce la rigidez de cadera
- Mantiene la longitud del cuádriceps
- Mientras permite la consolidación
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× 3 meses → 6 años (o < 15 kg de peso). 1º Tracción → 2º Espica de yeso
× 6 → 11 años
- Clavos endomedulares flexibles
- Fijador externo
× 11 años → madurez esquelética
- Clavos endomedulares flexibles
- Clavos endomedulares estándar
- Placas submusculares
- Fijador externo
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