UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES

SÉPTIMO SEMESTRE
GERIATRÍA
CASO CLÍNICO NO. 2
TEMA: PATOLOGÍAS Y SINDROMES GERIÁTRICOS DEL SISTEMA NEUROLÓGICO
(Demencia, deterioro cognitivo leve, delirium, parkinson, trastornos del sueño, ansiedad
y depresión)

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS A CONSULTAR:

• Tratado de Geriatría para residentes de la Sociedad Española de Geriatría y

Gerontología SEGG
• Manual del Residente en Geriatría de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología SEGG
• Guías de manejo y Página de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
SEGG www.segg.es
• Guías de manejo y Página de la Asociación Colombiana de Geriatría y
Gerontología ACGG www.acgg.org.co
• Criterios DSM V
• Cualquier Libro/texto/articulo de revisión de Geriatría a su disposición.
• Presentaciones realizadas en clase

CASO CLÍNICO NO. 2

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC

Lea atentamente y analice el siguiente caso:

Doña Teresa tiene 72 años de edad, no tiene antecedentes de interés y acude a su

consulta acompañada de sus familiares porque le notan deterioro de memoria al menos
tres años de evolución.

Los primeros datos apuntan a despistes en la recepción de mensajes (olvidaba recados

que le dejaban o los transmitía a destiempo, a veces de forma reiterada a la misma
persona). Abría la nevera y no se acordaba que iba a sacar, olvidaba su teléfono y las llaves
por la casa. No era fácil recordar donde ponía objetos de uso cotidiano.

En varias ocasiones venia del mercado habiendo olvidado artículos básicos que necesitaba.
Terminó por llevar una lista exhaustiva de la que antes no dependía, pero aun así tenía
problemas con los cambios del dinero y en últimamente tenía que ir siempre
acompañada, sobretodo cuando acudía a realizar alguna tarea bancaria (en ocasiones
había realizado ingresos o retiros por la misma cantidad varias veces en poco tiempo). Por
vergüenza acumulaba ese dinero en casa, pero varias veces olvidaba donde lo guardaba y
lo encontraba su familia.

Empezaba a tener sentimientos de inutilidad, frustración y tristeza, lloraba a veces, pero

los síntomas depresivos mejoraban solo transitoriamente con los tratamientos
instaurados, de los cuales los hijos no nos saben especificar cuáles son, ni nombres ni
dosis. También refiere que dormía poco, con dificultad para quedarse dormida y algunos
días permanecía somnolienta en el día.

En su domicilio, fallaba en tareas como cocinar (olvidaba ingredientes o condimentaba en

exceso) y dejaba encendidos los electrodomésticos a menudo.

Varias veces se había retrasado al llegar a casa porque había tenido dificultades al ingresar
y ya se había perdido y precisando de ayuda para volver en una ocasión.

Realizaba preguntas repetitivas sobre un mismo tema, hecho que motivaba en ocasiones
la desesperación de su familia, que la acusaba de no prestar atención en las
conversaciones. Ella se irritaba y se quejaba frecuentemente de que la trataban con
indiferencia y desprecio.

Con el paso del tiempo, se iba mostrando cada vez más despreocupada en su cuidado
personal. Vestía de manera desordenada, utilizaba prendas poco adecuadas al tiempo,
mal combinadas, a veces se abotonaba las camisas de forma irregular.
Poco a poco, sus habilidades comunicativas (Era una gran conversadora) se había
reducido: le costaba mantener el hilo conductor de conversaciones y le era difícil
encontrar las palabras adecuadas al contexto, no acertando con la nominación de objetos
de uso común, lo que salvaba con circunloquios.

Por la calle recibía saludo de amigos y vecinos que veía con relativa frecuencia a los que no
respondía por considerarlos extraños.

EXAMEN FISICO

Paciente alerta, con cierta indiferencia ante el motivo de preocupación de sus familiares.
Escasa fluidez verbal. Fallos en orientación temporal (no recordaba dia, mes ni año), en
orientación espacial (fallos en la ubicación de piso de la clínica donde se encontraba en
consulta), no recordaba palabras a los 5 minutos. Fallos en la repetición de dígitos en
orden inverso y en calculo mental simple. Dificultades nominativas. Enlentecimiento en
pensamiento abstracto y asociativo. Fallo en la comprensión y ejecución de órdenes
escritas y en copia de gráficos. (escolaridad bachiller)
Ausencia de signos meníngeos. Pupilas, oculomotricidad, fondo de ojo y resto de pares
craneales sin alteración. Ausencia de déficit sensitivo motos. Reflejos de estiramiento
muscular simétricos. Reflejo cutáneo-plantares en flexión. Tono y trofismo muscular
normal. Bipedestación, marcha y pruebas cerebolosas sin alteraciones.

• Tensión arterial: 160/80 mmHg sentada

• Temperatura: 36.5ºC
• IMC: 31 kg/m2
• Ausencia de bocio y adenopatías en cadenas ganglionares cervicales. Auscultación
carotidea cervical y cardiorespiratoria sin hallazgos. Abdomen normal. No existían
trastornos tróficos ni edemas en miembros.

LABORATORIOS E IMÁGENES

• Hemograma, estudio de coagulación, perfil bioquímico general, función tiroides,

vitamina b12 y ácido fólico, serología VDRL: normales o negativos.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización.
• Radiografía de torax sin hallazgos significativos.
• TAC de cráneo simple: atrofia de predominio parietal bilateral.
• EEG (electroencefalograma): discreta lentificacion difusa del trazado, sin
manifestaciones de carácter paroxístico.
• SPECT cerebral: patrón de hipoperfusión parietotemporal bilateral.
PUNTOS A DESARROLLAR:
1. Según los datos clínicos proporcionados y las pruebas complementarias, ¿cuáles
diagnósticos le parecen más probables?
Demencias degenerativas:
• Enfermedad de Alzheimer EA
• Por cuerpos de Lewy
Demencias vasculares
Demencia de etiología múltiple (vascular y EA).

2. ¿Cuáles son los aspectos clave para realizar esos diagnósticos y clasificación de las
patologías o síndromes geriátricos que escogió en el punto 1? (Hc, Examen físico,
Pruebas complementarias) No olvidar la bibliografía.

Demencias degenerativas:

 Enfermedad de Alzheimer EA

Es una enfermedad neurodegenerativa y la causa más común de demencia. Suele ser una enfermedad de la
vejez (aumenta exponencialmente >65 años). Los déficits cognitivos en la EA aparecen y progresan de
manera insidiosa. El deterioro de la memoria es la característica más frecuente y suele ser su primera
manifestación. Los déficits en otros dominios cognitivos pueden aparecer con o después del desarrollo del
deterioro de la memoria. La disfunción ejecutiva y las habilidades visuoespaciales deterioradas tienden a
verse afectadas relativamente temprano, mientras que los déficits en la función del lenguaje y los síntomas
conductuales a menudo se manifiestan más tarde en el curso de la enfermedad. Los síntomas
neuropsiquiátricos y conductuales son comunes en las etapas media y tardía de la EA, pero pueden ocurrir al
comienzo de la enfermedad en algunos pacientes.

El diagnóstico de EA se realiza en gran parte mediante esta evaluación clínica, los criterios clínicos para la
EA incluyen:
- Antecedentes de inicio insidioso - Documentación de deterioros cognitivos
- Curso progresivo de deterioro cognitivo en uno o más dominios.
- Exclusión de otras etiologías - Es fundamental un examen cognitivo y
neurológico general detallado.
Neuroimagen:
- IRM - Los hallazgos de la resonancia magnética estructural en la EA incluyen tanto atrofia
generalizada como focal, así como lesiones de la sustancia blanca. En general, estos hallazgos son
inespecíficos. El hallazgo focal más característico es la reducción del volumen del hipocampo o la
atrofia del lóbulo temporal medial.
- Las imágenes cerebrales funcionales con tomografía por emisión de positrones con 18-F
fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) o tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)
revelan distintas regiones de hipometabolismo (PET) e hipoperfusión (SPECT) en la EA. Estas áreas
incluyen el hipocampo, el precuneus (lóbulos parietales mesiales) y la corteza parietal lateral y
temporal posterior.

 Biomarcadores:
Los biomarcadores moleculares de la deposición de la proteína Aβ incluyen:
- Líquido cefalorraquídeo (LCR) bajo Aβ42 (o relación Aβ42: Aβ40)
- Imágenes de PET amiloide positivas con uno de los trazadores de PET amiloide
 Los biomarcadores de la deposición de tau (un componente clave de los ovillos neurofibrilares) incluyen:
- Aumento de tau total y fosfo-tau en LCR

Criterios para el diagnóstico de demencia probable de la EA según el NIA-AA (2011)

La demencia de EA probable es un síndrome de demencia definido por las siguientes características:
- ● Interferencia con la capacidad para funcionar en el trabajo o en las actividades habituales.
- ● Una disminución de un nivel anterior de funcionamiento y desempeño.
- ● No explicado por delirio o trastorno psiquiátrico mayor
- ● Deterioro cognitivo establecido por la obtención de antecedentes del paciente y un informante informado; y examen objetivo del estado mental al lado de la cama o pruebas
neuropsicológicas
- ● Deterioro cognitivo que involucra un mínimo de dos de los siguientes dominios:
• Capacidad deficiente para adquirir y recordar nueva información
• Razonamiento y manejo deficiente de tareas complejas, mal juicio
• Habilidades visuoespaciales deterioradas
• Funciones del lenguaje deterioradas
• Cambios en la personalidad, el comportamiento o el comportamiento.

Otros criterios clínicos básicos incluyen:

- ● Inicio insidioso
- ● Historia clara de empeoramiento
- ● Los déficits cognitivos iniciales y más prominentes son uno de los siguientes:
• Presentación amnésica (es decir, deterioro en el aprendizaje y recuerdo de información aprendida recientemente)
• Las presentaciones no amnésicas incluyen una presentación de lenguaje, con importantes deficiencias en la búsqueda de palabras; una presentación visuoespacial, con
déficits cognitivos visuales; o una presentación disejecutiva, con un deterioro prominente del razonamiento, juicio y / o resolución de problemas

● No hay evidencia de enfermedad cerebrovascular concomitante sustancial, características centrales de la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), características prominentes de la demencia
frontotemporal variante conductual (FTD) o características prominentes de variantes semánticas o no fluidas / agramaticas de afasia primaria progresiva (PPA), o evidencia de otra enfermedad
neurológica o no neurológica activa concurrente o el uso de medicamentos que podrían tener un efecto sustancial en la cognición
Los criterios del DSM-V para la EA probable (ahora llamada trastorno neurocognitivo mayor debido a EA) difiere de las versiones anteriores en que los dominios cognitivos han sido
renombrados y expandidos para incluir aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención compleja, perceptivo-motor, y cognición social. Anteriormente, los criterios reconocían cinco dominios
(memoria, afasia, apraxia, agnosia y función ejecutiva).
A. Evidence of significant cognitive decline from a previous level of performance in one or more cognitive domains*:
- Learning and memory.
- Language.
- Executive function.
- Complex attention.
- Perceptual-motor.
- Social cognition.

B. The cognitive deficits interfere with independence in everyday activities. At a minimum, assistance should be required with complex instrumental activities of daily living, such as paying bills or
managing medications.
C. The cognitive deficits do not occur exclusively in the context of a delirium.
D. The cognitive deficits are not better explained by another mental disorder (eg, major depressive disorder, schizophrenia).
E. There is insidious onset and gradual progression of impairment in at least two cognitive domains.
F. Either of the following:
- Evidence of a causative Alzheimer disease genetic mutation from family history or genetic testing.
- All three of the following are present:
 Clear evidence of decline in memory and learning and at least one other cognitive domain.
 Steadily progressive, gradual decline in cognition, without extended plateaus.

 No evidence of mixed etiology (ie, absence of other neurodegenerative disorders or cerebrovascular disease, or another neurological, mental, or systemic disease or condition
likely contributing to cognitive decline).

 Por cuerpos de Lewy

La demencia, definida como un deterioro cognitivo progresivo de magnitud suficiente para interferir con las
funciones sociales y ocupacionales normales, o con las actividades diarias habituales, es una característica
esencial de la DCL. Los déficits en las pruebas de atención, función ejecutiva y capacidad visuoperceptiva
pueden ser especialmente prominentes y tempranos.

La disfunción cognitiva es a menudo el síntoma de presentación en la DCL. A diferencia de la enfermedad de

Alzheimer (EA), que típicamente se presenta con pérdida de memoria como su primer y más prominente
déficit cognitivo, la DCL se caracteriza por deficiencias tempranas en la atención y la función ejecutiva y
visuoespacial, con la memoria afectada más adelante en el curso de la enfermedad. Los primeros síntomas
incluyen dificultad de conducir (por ejemplo, perderse, calcular mal las distancias o no ver las señales de alto
u otros automóviles) y un desempeño laboral deficiente.
Las pruebas de cabecera de la función cognitiva, por ejemplo, el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) no
son confiables para diferenciar entre los tipos de demencia. Sin embargo, la aparición temprana de
alteraciones en la copia de figuras (pentágonos superpuestos), dibujo de reloj y series de siete (o deletrear
WORLD al revés) sugiere DLB, mientras que los pacientes con EA generalmente muestran deterioro de la
memoria a corto plazo y la orientación como los primeros déficits en el MMSE. En un estudio con
confirmación neuropatológica, la ausencia de alteraciones visuoespaciales en las primeras etapas de la
enfermedad ayudó a excluir la DCL con un valor predictivo negativo del 90%.

Características clínicas básicas: además de la demencia, un paciente con probable DLB debe tener al
menos dos "características clínicas centrales" de DLB que por lo general, aparecen temprano y pueden
persistir durante todo el curso de la enfermedad:

- fluctuaciones cognitivas
- alucinaciones visuales
- trastorno de la conducta del sueño (RBD) de movimientos oculares rápidos (REM)
- parkinsonismo

Demencias vasculares

La característica esencial de la demencia vascular es el deterioro cognitivo incapacitante que se atribuye

clínicamente a una causa vascular. Hay dos síndromes principales de demencia vascular: la demencia post-
accidente cerebrovascular y la demencia vascular sin accidente cerebrovascular reciente.

Demencia vascular sin accidente cerebrovascular reciente puede manifestarse como un deterioro
cognitivo progresivo o escalonado sin antecedentes concurrentes de accidente cerebrovascular sintomático,
pero con evidencia de imagen de enfermedad cerebrovascular no reconocida clínicamente.

Enfermedad de Binswanger o demencia vascular isquémica subcortical.

 El perfil cognitivo de la enfermedad de vasos pequeños cerebrales arterioloscleróticos se caracteriza por

un: Deterioro importante de la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento. Sin embargo, el
deterioro no es exclusivo de estos dominios, y pueden ocurrir más deterioros globales en la memoria y
otras funciones.

En comparación con los pacientes con EA, los pacientes con deterioro cognitivo vascular (VCI) tienden a
tener un mejor aprendizaje verbal y memoria, en promedio, y una peor función ejecutiva. El deterioro
cognitivo puede progresar imitando el curso de una enfermedad neurodegenerativa.

La enfermedad vascular es una causa del 25 al 50% de los casos de demencia, y la demencia vascular es el
segundo tipo más común de demencia. Los principales factores de riesgo de demencia vascular incluyen:

 Edad avanzada
 Hipertensión
 Diabetes
 Niveles elevados de colesterol total
 Menor actividad física
 Índice de masa corporal alto o bajo
 Fumar
 Enfermedad de las arterias coronarias
 Fibrilación auricular.
Demencia de etiología múltiple (vascular y EA).
La demencia vascular pura (10% de todos los casos de demencia) es menos común que la situación en la que
la demencia vascular es sólo una de las etiologías de la demencia de etiología múltiple. La neuropatología de
Alzheimer, con placas y ovillos de beta-amiloide característicos, es la patología concurrente más común con
la demencia vascular (30 – 40% de todos los casos de demencia).

La demencia de etiología múltiple puede diagnosticarse clínicamente cuando un paciente con demencia
vascular también cumple con los criterios de diagnóstico de consenso para otro trastorno
neurodegenerativo como la enfermedad de Alzheimer (EA).

3. Proponga un algoritmo de diagnóstico, de clasificación y de manejo para las

patologías que usted considera principal en este paciente. Elabore uno propio no
copiado de algún texto.

4. ¿Qué tratamiento farmacológico instauraría en este paciente? Diga cuáles

medicamentos le formularía. Nombre las dosis de los medicamentos, sus
principales efectos adversos y secundarios y las dosis máximas permitidas de estos.

5. ¿Qué tratamiento no farmacológico instauraría en este paciente?

Los trastornos del sueño, la deambulación, la incontinencia urinaria, la agitación y la agresión deben
tratarse con intervenciones conductuales y ambientales siempre que sea posible, por ejemplo,
reorientando la atención del paciente y eliminando los factores estresantes y desencadenantes.
En el diagnóstico inicial, se debe educar al paciente y al cuidador sobre el curso de la enfermedad, los
tratamientos disponibles, las decisiones legales, los cambios en el estilo de vida que serán necesarios
y otros aspectos relacionados con la calidad de vida. También podemos indicarles, por ejemplo, al
paciente cambios en la dieta e incluso suplementos dietéticos, estos últimos se utilizan ampliamente
para la prevención y el tratamiento de la EA, más utilizados son:
 Suplementos de vitamina E - Basado en teorías fisiopatológicas que involucran el estrés oxidativo y
la acumulación de radicales libres en la EA, ha surgido un interés significativo con respecto al uso
de antioxidantes en el tratamiento de la EA.
 Suplementación con vitamina B - La homocisteína sérica elevada se asocia con deterioro cognitivo.
La suplementación con vitaminas B (ácido fólico junto con B12 y / o B6) se ha explorado para
reducir los niveles de homocisteína en adultos mayores con demencia.
 Ginkgo biloba - Los mecanismos propuestos para su uso en la EA incluyen el potencial de aumentar
el flujo sanguíneo, disminuir la viscosidad de la sangre, antagonizar los receptores del factor
activador de plaquetas, aumentar la tolerancia a la anoxia, inhibir la monoaminooxidasa y servir
como antioxidante.

6. ¿Qué escalas que usaría en la valoración geriátrica funcional de este paciente del
Caso clínico? ¿Qué puntaje le darían al paciente? ¿Qué significado tienen los
puntajes y para que se usan?

7. Las escalas que se usaría en la valoración geriátrica mental cognitiva de este

paciente del Caso clínico son, entre muchas otras opciones, el MMSE Minimental,
MOCA test, Test del reloj. ¿En qué consisten estas escalas y qué ítems evalúan?
¿Qué puntaje le darían al paciente? ¿Qué significado tienen los puntajes y para
que se usan?

El MMSE
Es una prueba escrita con una puntuación máxima de 30, en la que las
puntuaciones inferiores indican problemas cognitivos más graves. El punto
de corte establecido para el MMSE define la función cognitiva "normal" y
generalmente se fija en 24, aunque teóricamente podría estar en cualquier
lugar entre 1 y 30. 

Evalúa varias funciones:

Orientación temporo – espacial, memoria, capacidad de atención/
concentración, lenguaje, praxia constructiva

Puntaje para el paciente: 6 puntos

Este puntaje ubica a nuestra paciente en un estado de demencia

Se usan para poder evaluar si la paciente tiene una buena función

cognitiva o si por el contrario se sospecha de una patología, deterioro
mental o demencia
 MOCA TEST
Es un instrumento breve de tamizaje, sensible y específico, utilizado para
la detección del deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia, con puntos
de corte que varían según la población estudiada.

Diseñado para ayudar en la detección del deterioro cognitivo leve (DCL) y

la demencia. Sus características psicométricas describen un alto nivel de
confiabilidad y validez con una sensibilidad de 87% y una especificidad en
un rango de 90% para DCL con un punto de corte <18

Evalúa varias funciones:

Funcionamiento viso espacial y ejecutivo, denominación de animales,
atención, lenguaje, abstracción, recuperación (memoria a corto plazo),
orientación
 Puntaje para el paciente: 7 puntos
Este puntaje indica probable trastorno cognitivo

 TEST DEL RELOJ 

Es una prueba actualmente muy utilizada para evaluar las capacidades
cognitivas de un paciente y detectar un posible deterioro cognitivo. Es una
prueba muy sencilla que se utiliza para el diagnóstico de la enfermedad de
Alzheimer y otros tipos de demencia, ya que ofrece una información muy
valiosa sobre la percepción visual, coordinación visomotora, capacidad
visoconstructiva y de planificación y ejecución motora. Ello supone poder
evaluar la actividad de diferentes funciones cognitivas, como el lenguaje, la
memoria a corto plazo, las funciones visoespaciales, etc.

Puntaje para el paciente: 0 puntos

 Dado a que la paciente tiene fallo en la comprensión y ejecución de
órdenes escritas y en copia de gráfico

8. Las escalas que se usaría en la valoración geriátrica mental afectiva de este

paciente del Caso clínico es la escala de Depresión geriátrica de Yesavage. En qué
consisten esta escala y qué ítems evalúa? Qué puntaje le daría al paciente? ¿Qué
significado tiene el puntaje y para que se usa?

Evalua el estado afectivo de los ancianos, ya que las escalas ordinarias de la depresión tienden a
sobrevalorar los síntomas somáticos, de menos valor en este grupo de pacientes. Su máxima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (detección) y en facilitar el diagnóstico
diferencial con
una posible demencia de inicio.
Su uso puede mejorar el infradiagnóstico de la depresión en estas edades, donde, muchas veces,
no es posible detectarla con la entrevista clínica ordinaria.
• La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotómicas, puntuando la coincidencia con el
estado depresivo, es decir, las afirmativas para los síntomas negativos y las negativas para las
cuestiones normales.
• Existen 2 versiones, una completa de 30 ítems y una abreviada de 15 items. La versión abreviada
de 15 items es más recomendable en Atención Primaria por su fácil manejo (no requiere
entrevistador entrenado) y rapidez (5-8 minutos).

Puntaje de la paciente: 10 puntos

Este puntaje muestra que hay una depresión establecida en la paciente

9. Nombre 5 diagnósticos diferenciales para estudiar en este paciente y explique por

qué los descartó.

 DETERIORO COGNITIVO LEVE:

Se descarta porque la paciente presenta deterioro de las habilidades
de memoria y razonamiento (cognitivas), y para dar un diagnóstico de
deterioro cognitivo leve el rendimiento cognitivo general debería estar
normal

 PARKINSON: no se presenta afectación motora característica de la

enfermedad de Parkinson
 DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY: la paciente no presenta
alucinaciones visuales, Síntomas de Parkinson, Trastorno del
comportamiento del sueño MOR (movimientos oculares rápidos),
en el cual las personas actúan sus sueños mientras duermen.
 DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES: no se observa en la
paciente afectación de la personalidad, comportamiento
impulsivo o lenguaje grosero

 DEMENCIAS SUBCORTICALES: la paciente no presenta alteración

de la marcha, rigidez, bradicinesia, movimiento anormales o
afectación de las vías largas

10. Realice el listado completo de Diagnósticos del paciente en mención.

 Demencia de Alzheimer
 Depresión
 Hipertensión
 11. Realice el listado de problemas del paciente en mención.

 Hipertensión  Dificultad para

 Obesidad realizar actividades
 Depresión diarias
 Dificultad para  Poca comprensión
dormir (duerme por parte de su
poco) familia
 Mala higiene, poco
cuidado personal
12. Realice el listado de Riesgos del paciente en mención.

 Riesgo cardiovascular  Ser estafada o

 Maltrato robada
 Abandono  Riesgo de depresión
 accidentes en el  Al no dormir tiene
hogar riesgo de desarrollar
 Perderse en la ciudad otras patologías
sistémicas

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