E – 4-0458

Cáncer de esófago
L. Bedenne, G. Lledo, C. Mariette

En Francia, en 2011, el cáncer de esófago (dos tercios de epidermoides) afectó a 3.100 varones y
1.100 mujeres. Se manifiesta por una disfagia, se confirma mediante una endoscopia con biopsias y,
excepto en los casos en los que resulta relevante un tratamiento paliativo, requiere un estudio que
asocie, para el tumor, una ecoendoscopia, una tomografía computarizada (TC) y una tomografía por
emisión de positrones asociada a TC (PET-TC), y, para el contexto, un examen otorrinolaringológico, una
broncoscopia y un estudio nutricional. En el cáncer superficial, se recomienda la endoscopia con tinciones
electrónicas. Es posible un tratamiento endoscópico si el tumor invade hasta la mucosa (epidermoides)
o la submucosa superficial (adenocarcinoma). En los tumores más avanzados sin adenopatías (T1-T2
N0), se recomienda la cirugía sola. En los tumores que invaden más allá de la pared (T3-T4) o con
adenopatías (N+), es necesaria una quimioterapia o, mejor, una radioquimioterapia neoadyuvante. Si se
observa una respuesta completa clínica después de radioquimioterapia (alrededor del 40%), es posible
contentarse con controlar al paciente y recurrir a la cirugía solamente en caso de recidiva local operable.
En efecto, en el postoperatorio, la mortalidad es del 5% y la morbilidad del 30%. La supervivencia es,
para los dos tipos histológicos, a los 5 años, globalmente del 14% y del 30%, respectivamente, después
de una resección R0.
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Palabras clave: Cáncer de esófago; Epidemiología; Cirugía; Radioquimioterapia; Recomendaciones

Plan El cáncer epidermoide se observa sobre todo en Asia del Este.

El adenocarcinoma se desarrolla en la parte inferior del esófago
■ Epidemiología 1 sobre una metaplasia glandular. Está relacionado con el reflujo
En el mundo 1 esofágico, el aporte calórico y la insuficiencia de actividad, lo cual
En Francia 1 explica su relación con el exceso de peso.
Pronóstico 1
■ Clínica 1 En Francia
Semiología 1
Diagnóstico 2 En 2011, afectó a 3.136 varones y a 1.140 mujeres (relación de
■ Estudio preterapéutico 2 sexos: 2,75). Su incidencia es de 3,9 por 100.000. En el varón, es la
Exámenes de primera elección 2 séptima causa de mortalidad por cáncer, después del de pulmón,
Exámenes de segunda elección 2 colon-recto, próstata, vejiga, estómago e hígado. La incidencia del
Clasificaciones 2 adenocarcinoma aumenta desde hace 20 años; probablemente sea
Inoperabilidad y no resecabilidad 3 más frecuente ahora que el cáncer epidermoide.
■ Métodos terapéuticos 3
Tratamiento nutricional 3 Pronóstico
Cirugía 3
Radioterapia y radioquimioterapia 3 La supervivencia a los 5 años ha pasado del 9% en 1989 al 14%
Quimioterapia 4 actualmente (y al 30% a los 5 años en los pacientes que sobrevi-
Tratamientos endoscópicos 5 ven al primer año [supervivencia condicional]). El pronóstico del
■ Indicaciones terapéuticas 6 adenocarcinoma apenas es mejor que el del epidermoide, a pesar
Cáncer superficial 6 de un porcentaje más elevado de resección R0 (completa macro y
Cáncer invasivo operable 6 microscópicamente) [1] . Después de resección R0, la supervivencia
Cáncer inoperable 6 a los 5 años es del 30% en los registros de población y las series
multicéntricas, y del 40-50% en los servicios especializados [2] .

 Epidemiología  Clínica
En el mundo Semiología
Es el noveno cáncer en frecuencia y el séptimo en cuanto a la La disfagia es el signo principal: sensación de atasco o de obs-
mortalidad. El número de casos nuevos en 2008 fue de 480.000, táculo a la deglución. Al principio, es intermitente y afecta a los
de los cuales 400.000 se dieron en el varón. alimentos sólidos, pero empeora y se vuelve permanente y, a veces,

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 21 > n◦ 4 > diciembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)86943-9
E – 4-0458  Cáncer de esófago
dolorosa. Se extiende a los alimentos pastosos y después líquidos,
antes de la afagia.
En el estadio avanzado, la disfagia se acompaña de regurgitacio-
nes, eructos, hipo, aliento fétido y sialorrea. Disfagia y anorexia
producen rápidamente un adelgazamiento.
Los signos de extensión locorregional son la invasión del ner-
vio recurrente izquierdo, que da lugar a una disfonía por parálisis
de una cuerda vocal, la compresión de la tráquea, que provoca
una disfagia inspiratoria, y una fistula esofagorrespiratoria o atra-
gantamientos, que se traducen por una tos ante la deglución de
líquidos. Se acompaña entonces de secreción bronquial y sobrein-
fección pulmonar. El dolor torácico, interescapular o epigástrico
indica una invasión mediastínica o celíaca. El dolor óseo puede
revelar metástasis.
Se pueden constatar un síndrome de Claude Bernard-Horner,
una pericarditis, una pleuritis purulenta, una anemia, una hema-
temesis o melenas, excepcionalmente reveladores.
Diagnóstico
Se basa en la endoscopia, que precisa la localización, la distancia
a la arcada dental, el aspecto, el tamaño y la extensión circunfe-
rencial. Las biopsias (≥ 4) confirman el diagnóstico y precisan la
histología. Hay que repetirlas si son negativas. La citología por
cepillado es útil en las estenosis infranqueables.
Si existe un esófago de Barret, hay que precisar su límite superior
y la distancia del tumor al cardias.
Una tinción con lugol precisa los límites tumorales de los
epidermoides y busca otras localizaciones superficiales. Se reco-
mienda la endoscopia con luz de banda estrecha (NBI, narrow band
imaging), una tinción virtual, para la detección, la caracterización
y el estudio de extensión de los cánceres de esófago superficiales.
Formas avanzadas
Pueden asociarse tres formas:
• vegetante;
• ulcerovegetante, de bordes sobreelevados en «lóbulo de oreja»;
• infiltrante, que da lugar a una estenosis irregular y asimétrica.
Los nódulos submucosos o una efracción mucosa sugieren la
malignidad. Las estenosis infranqueables no siempre permiten
de entrada un diagnóstico.
Formas superficiales
Se detectan en la endoscopia en el 80% de los casos: áreas
sobreelevadas o erosionadas, alteraciones del color, aspecto des-
lustrado o granuloso de la mucosa. Se recomienda el empleo de
la alta definición con tinciones electrónicas (i-scan, Fuji intelligent
color enhancement [FICE], NBI) [3] . Es necesario realizar biopsias
múltiples.
 Estudio preterapéutico
Exámenes de primera elección
• Exploración física, áreas ganglionares cervicales y supraclavicu-
lares.
• Evaluación del estado nutricional (índice de masa corporal, pró-
tidos, albúmina, prealbúmina) y del porcentaje de pérdida de
peso.
• Búsqueda de enfermedades relacionadas (pulmonares, otorri-
nolaringológicas [ORL], hepáticas, cardiovasculares, etc.).
• Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica espi-
ral: búsqueda de metástasis y afectación mediastínica (aorta,
árbol traqueobronquial, pleura, pericardio, etc.).
• Ecoendoscopia: excepto en caso de tumor infranqueable o de
metástasis. Precisa el estadio uT, uN, el grosor tumoral y el
número de ganglios sospechosos. No hay que dilatar un tumor
esofágico para practicar una ecoendoscopia, porque un tumor
infranqueable indica una lesión avanzada y este acto tiene un
riesgo importante.
2 EMC - Tratado de medicina
• Fibroendoscopia traqueobronquial: para descartar una exten-
sión traqueobronquial en el tercio superior y medio, y en busca
de un segundo primitivo en un fumador.
• Examen ORL con laringoscopia indirecta, en busca de una pará-
lisis del recurrente o de un cáncer ORL.
• La broncoscopia y el examen ORL no son útiles en el adenocar-
cinoma del tercio inferior en un no fumador.
• Tomografía por emisión de positrones (PET), casi sistemática
actualmente, útil en caso de:
◦ duda sobre una metástasis en la TC;
◦ cirugía programada en un tumor avanzado, en busca de una
contraindicación;
◦ tumor limitado, para no pasar por alto una indicación de
tratamiento neoadyuvante;
◦ radioterapia (RT) programada, para llegar de forma precisa a
las zonas afectadas.
Exámenes de segunda elección
• Gammagrafía ósea o TC cerebral: en caso de signos sugestivos.
• TEGD (tránsito esofagogastroduodenal): en caso de tumor
infranqueable.
• Ecografía supraclavicular ± citopunción ecoguiada: en caso de
duda sobre adenopatías.
• Laparoscopia ± ecolaparoscopia: para descartar una carcinosis
en el adenocarcinoma avanzado.
“ Punto importante
Estudio de un tumor de esófago
• Referencias:
– exploración física y evaluación nutricional;
– TC toracoabdominopélvica;
– fibroendoscopia bronquial y examen ORL en caso
de carcinoma epidermoide o adenocarcinoma en un
fumador;
– ecoendoscopia en caso de tumor infranqueable;
– PET-TC antes de cirugía.
• Opciones:
– TEGD;
– ecografía supraclavicular;
– laparoscopia.
Clasificaciones
Localización
• Esófago cervical: del borde inferior del cartílago cricoides a la
entrada en el tórax, a unos 19 cm de la arcada dental (AD).
• Esófago torácico:
◦ tercio superior: de 19 a 24 cm de la AD;
◦ tercio medio: de 24 a 32 cm de la AD (carina);
◦ tercio inferior: de 32 a 40 cm de la AD.
En los pacientes operados, la referencia es la clasificación pTNM
2009 de la UICC (Union for International Cancer Control). En
preterapéutica, es la clasificación ecoendoscópica, calcada de la
de la UICC.
Clasificación pTNM 2009
Se muestra en los Cuadros 1 y 2.
Clasificación del cáncer superficial (in situ o T1)
Distingue:
 Cáncer de esófago  E – 4-0458

Cuadro 1. Criterios de no resecabilidad

Clasificación pTNM (2009).
• Tumor T4 que invade: árbol traqueobronquial, recurrente, aorta
pT – tumor primario
en más de 90◦ de su circunferencia, cuerpo vertebral. Las
pTx: tumor no evaluable afectaciones aisladas de la pleura o del pericardio no son con-
pT0: ausencia de signos de tumor primario
traindicaciones quirúrgicas.
pTis: carcinoma in situ
• Tumor supracarinal superior a 4 cm de diámetro.
pT1: tumor que invade la lámina propia o la submucosa
• Adenopatías supraclaviculares o lumboaórticas.
pT1a: tumor que invade la lámina propia o la muscular de la mucosa
pT1b: tumor que invade la submucosa
• Metástasis.
pT2: tumor que invade la muscular

 Métodos terapéuticos
pT3: tumor que invade la adventicia
pT4: tumor que invade las estructuras adyacentes
pT4a: tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el
diafragma Tratamiento nutricional
pT4b: tumor no resecable que invade las otras estructuras cercanas, Este tratamiento es fundamental, desde el diagnóstico hasta el
como la aorta, los cuerpos vertebrales, la tráquea, etc. período postoperatorio, porque la desnutrición es un factor peyo-
pN – adenopatías regionales rativo.
pNx: ganglios no evaluados Se establece una alimentación complementaria con un dietista
pN0: ausencia de afectación de los ganglios linfáticos regionales en función del estudio nutricional y de la ración calórica diaria.
pN1: 1 o 2 ganglios invadidos En fase avanzada, se plantea la posibilidad de una prótesis, una
pN2: 3-6 ganglios invadidos gastrostomía o una yeyunostomía laparoscópica.
pN3: 7 ganglios invadidos o más
Las adenopatías cervicales, torácicas o abdominales superiores,
incluidas las celíacas, se consideran regionales. Sólo las adenopatías Cirugía
supraclaviculares y lumboaórticas son metástasis Técnica
pM – metástasis a distancia
Referencia [4]
pM0: ausencia de metástasis
La esofagectomía subtotal transtorácica con vaciamiento
pM1: presencia de metástasis
ganglionar de dos campos (mediastínico y abdominal) y medias-
tinectomía posterior monobloque (Lewis-Santy) es el tratamiento
de referencia para los tumores del tercio medio e inferior.
Cuadro 2. Está indicado un vaciamiento ganglionar de dos campos,
Agrupación en estadios. ampliado a los ganglios del tórax superior. Es inútil una limpieza
cervical en caso de cáncer subcarinal. Debe realizarse en el cáncer
Estadio 0: pTis, N0, M0
Estadio IA: pT1 N0 M0
torácico superior y cervical.
Estadio IB: pT2, N0, M0 Hay que extraer al menos 23 ganglios.
Estadio IIA: pT3, N0, M0 En el cáncer de esófago torácico superior, se recomienda una
Estadio IIB: pT1-T2, N1, M0 anastomosis cervical con limpieza cervical bilateral.
Estadio IIIA: pT4a, N0, M0, pT3, N1, M0, pT1-2, N2, M0 Para la reconstrucción, la plastia gástrica es la referencia.
Estadio IIIB: pT3, N2, M0 Opciones
Estadio IIIC: pT4a-b, cualquier N, M0, cualquier pT, N3, M0 • Esofagectomía sin toracotomía: en caso de contraindicación de
Estadio IV: cualquier pT, cualquier pN, M1 la toracotomía o adenocarcinoma del cardias Siewert II.
• Esofagectomía total con faringolaringectomía total en las lesio-
nes que llegan a la boca esofágica, cuando la radioquimioterapia
• T1 mucoso (< 4% de adenopatías): m1: in situ (o displasia grave); (RQT) no puede realizarse o si persiste el tumor después de RQT.
m2: microinvasivo, invasión de la mucosa; m3: invade la mus-
cular de la mucosa;
Mortalidad y morbilidad
• T1 submucoso (40% de adenopatías): sm1: parte superficial de • Mortalidad hospitalaria: inferior al 10% en la población, infe-
la submucosa; sm2: parte media; sm3: parte profunda. rior al 5% en los servicios especializados.
• Morbilidad: alrededor del 35%, ligada:
◦ al contexto: desnutrición, intoxicación por alcohol o tabaco,
Inoperabilidad y no resecabilidad [4] enfermedades asociadas;
◦ a la intervención, compleja, que requiere varias vías de abor-
Criterios de inoperabilidad daje. Para disminuir la morbilidad, se está evaluando la
cirugía mínimamente invasiva;
• Contraindicaciones relativas: ◦ al estadio tumoral;
◦ a una edad superior a 75 años, las comorbilidades, junto ◦ a un tratamiento neoadyuvante, que debe ponderarse con el
con la opinión de un oncogeriatra, son las que limitan las beneficio en supervivencia.
indicaciones quirúrgicas; Las complicaciones son, sobre todo, pulmonares (neumopatías
◦ OMS = 2; y síndrome de dificultad respiratoria aguda), responsables del 50%
◦ pérdida de peso superior al 15%, no recuperada después de de los fallecimientos postoperatorios. Las demás complicaciones
renutrición; son las fístulas anastomóticas, el quilotórax, la parálisis de las
◦ arteriopatía grave; cuerdas vocales y los trastornos del ritmo.
◦ cirrosis compensada. El postoperatorio y los resultados oncológicos son mejores en
• Contraindicaciones absolutas: los centros especializados.
◦ insuficiencia respiratoria (volumen espiratorio máximo por
segundo [VEMS] < 1.000 ml);
◦ cirrosis descompensada o várices esofágicas; Radioterapia y radioquimioterapia
◦ insuficiencia renal (creatininemia > 1,25 × N); Como tratamiento exclusivo
◦ infarto de miocardio más de 6 meses antes o cardiopatía evo-
Referencias
lutiva;
◦ OMS superior o igual a 3; • Cáncer no operable o no resecable, no metastásico: excepto
◦ pérdida de peso superior al 20%, no recuperada después de contraindicación, debe recibir una RQT concomitante (reco-
renutrición. mendación: grado A), superior a la RT sola [5] .

EMC - Tratado de medicina 3

E – 4-0458  Cáncer de esófago
• Cáncer localmente avanzado operable (T3, T4 resecables, N0 o
N1): las estrategias con o sin cirugía son equivalentes para la
supervivencia global en el cáncer epidermoide que responde a
la RQT (recomendación: grado A) [6] .
• Técnica de radioterapia:
◦ para la RQT con objetivo curativo, la RT debe establecerse
con fraccionamiento clásico (recomendación: grado B);
◦ en caso de RQT concomitante, la dosis debe limitarse a 50
Gy (recomendación: grado B) [7] . Un ensayo con las técnicas
actuales analiza de nuevo este punto (PRODIGE 26: FOLFOX
y 50 frente a 66 Gy);
◦ la RT debe aplicarse con un acelerador, según un técnica con-
formacional o en modulación de intensidad (IMRT);
◦ una invasión traqueobronquial no contraindica absoluta-
mente la RT o la RQT. La RT debe entonces escalonarse y
debe ir precedida de una quimioterapia (QT) de inducción
(acuerdo de expertos).
• Quimioterapia asociada:
◦ en situación avanzada no metastásica, con indicación de RQT
exclusiva, el 5-FU-cisplatino (5-fluorouracilo-cisplatino) es la
referencia [5] ;
◦ el FOLFOX-RT también es eficaz y menos tóxico [8] ;
◦ el cetuximab no debe utilizarse, ha presentado un efecto
negativo sobre la supervivencia, en asociación con cisplatino,
capecitabina y RT;
◦ en RQT neoadyuvante, carboplatino-paclitaxel o cisplatino-
docetaxel.
Opciones
• RT exclusiva solamente si la quimioterapia concomitante está
contraindicada.
• La RQT con irradiación en split course (dos series de 20 Gy en
cinco fracciones) está indicada solamente en situación palia-
tiva.
Asociada a la cirugía
Referencia
La utilidad de la RQT neoadyuvante está demostrada en el cán-
cer epidermoide y el adenocarcinoma (recomendación: grado A)
por varios metaanálisis (disminución del riesgo de fallecimiento
del 25%) y por un ensayo aleatorizado [9] . No parece útil en los
estadios I y II [10] .
Actitud después de RQT en las formas localmente avanzadas
en función del resultado
La respuesta a la RQT se evalúa al menos 4 semanas después de
su finalización (antes, puede dar falsos positivos).
Respondedores clínicos completos a la RQT: la estrategia en los
respondedores clínicos completos, cirugía o control, debe discu-
tirse en reunión de concertación multidisciplinar. El paciente debe
recibir información, por una parte, del riesgo operatorio y, por otra
parte, del riesgo de evolución y de una posible reintervención.
Los criterios de respuesta clínica completa (acuerdo de expertos)
son:
• la desaparición del tumor en la endoscopia;
• las biopsias negativas;
• una regresión o estabilización en la TC de las masas visibles y
del engrosamiento parietal;
• standardized uptake value (SUV) ≤ 3 a la PET (opcional).
No respondedores y respondedores parciales a la RQT: debe con-
siderarse la resección [3] , preferentemente realizada por un equipo
especializado.
Recidiva locorregional a distancia de la RQT inicial
Las recidivas locorregionales afectan al 30% de los pacientes
operados con objetivo curativo, a menudo antes de 12 meses. En
este caso, la supervivencia promedio es de 3-7 meses. Las opciones
son una repetición de la RQT a dosis plena si la recidiva está fuera
del campo anterior o hay una nueva intervención quirúrgica. El
porcentaje de resección R0 es del 50-87%, la supervivencia a los 5
años, del 20-33%, y la mortalidad operatoria, del 13-25% [11, 12] .
Las recomendaciones son las siguientes:
• la resección R0 es el objetivo; no reintervención en caso de
tumor T4;
4 EMC - Tratado de medicina
• no más de 50 Gy en una RQT con objetivo curativo, excepto
ensayo [12] .
Se está realizando un ensayo aleatorizado (PRODIGE 32-
ESOSTRATE) para comparar la estrategia de vigilancia con la
intervención sistemática en caso de respuesta clínica completa.
“ Punto importante
• Respuesta completa después de RQT:
◦ sin referencia;
◦ opciones: vigilancia o resección quirúrgica.
• Respuesta parcial y ausencia de respuesta; referencia:
resección quirúrgica si es posible.
• Recidiva local a distancia del tratamiento inicial:
◦ sin referencia;
◦ opciones: cirugía si es posible (después de RQT sola);
RQT en caso de recidiva fuera de los campos iniciales.
Quimioterapia
La QT se ha mostrado eficaz en varios ensayos de fase II en
caso de metástasis, pero existen pocos estudios aleatorizados, y
su superioridad sobre los cuidados paliativos se está estudiando
mediante un ensayo controlado (e-DIS).
No se ha observado ninguna diferencia de quimiosensibilidad
entre el adenocarcinoma y el epidermoide.
El 5-FU-cisplatino ha sido la quimioterapia utilizada durante
largo tiempo. Se ha utilizado como paliativo, adyuvante, neoadyu-
vante, solo y asociado a la RT. Se han probado QT que comprenden
oxali/carboplatino, irinotecán, taxanos o terapias dirigidas.
Quimioterapia paliativa del cáncer metastásico
El 5-FU-cisplatino produce un 30-40% de respuestas y una
supervivencia promedio de 8-12 meses [13] . El LV5FU2-cisplatino
o el FOLFOX son alternativas menos tóxicas [8] .
Las asociaciones de irinotecán-cisplatino,
gemcitabina-cisplatino, vinorelbina-cisplatino, paclitaxel-
cisplatino/oxali/carboplatino, docetaxel-cisplatino (± 5-FU),
docetaxel-irinotecán, FOLFIRI, FOLFOX dan lugar a porcentajes
de respuesta entre el 15-75% y supervivencias promedio entre
7-17 meses.
La asociación de 5-FU-cisplatino con cetuximab no ha demos-
trado su interés.
En la práctica, se recomienda una quimioterapia paliativa en los
individuos con metástasis y en buen estado general, sea cual sea
la histología.
Referencias
• 5-FU continuo – cisplatino y FOLFOX.
Opciones
• LV5FU2-cisplatino, navelbina ± cisplatino en el epidermoide.
• Como segunda línea, FOLFIRI, en los pacientes con buen estado
general.
• Los anti-EGFR (receptor de factor de crecimiento epidérmico)
carecen de indicaciones.
Quimioterapia neoadyuvante o adyuvante
Quimioterapia neoadyuvante y perioperatoria
Los metaanálisis muestran un beneficio de la QT neoadyuvante
sobre la cirugía sola en supervivencia a los 5 años (+4%; p = 0,003)
y resección R0 (p = 0,03). La QT neoadyuvante parece más eficaz
sobre el adenocarcinoma (RR [riesgo relativo]: 0,83; p = 0,01) que
sobre el epidermoide (RR: 0,92; p = 0,18) [9] .
Es una referencia para el adenocarcinoma de esófago y del car-
dias, con dos sesiones preoperatorias de 5-FU-cisplatino (o cuatro
 Cáncer de esófago  E – 4-0458

Figura 1. Cáncer invasivo operable (según

uT1-T2 uT1-T2 N+, uT3 N0 uT3 N+, uT4 qqs N
Thésaurus National de Cancérologie Digestive
Estadios IA -IB Estadios IIA-IIB Estadio III
[TNCD], actualizado en 2016: tncd.org). RQT:
radioquimioterapia; QT: quimioterapia; RLR: reci-
diva locorregional; CI: contraindicación.
Epidermoide Adenocarcinoma

Esofagectomía: Opciones: - RQT sola, - QT pre o perioperatoria

opciones:
- RQT sola si CI/rechazo
- QT postoperatoria si N+
- RQT preoperatoria reintervención si - RQT preoperatoria
- QT preoperatoria persistencia tumoral Opción: RQT sola,
- RQT sola si o RLR operable reintervención si
CI/rechazo - RQT preoperatoria persistencia tumoral o
- cirugía sola RLR operable

Figura 2. Árbol de decisiones.

Metástasis Cáncer inoperable (según Thé-
saurus National de Cancérologie
Digestive [TNCD], actualizado en
2016: tncd.org). RQT: radioqui-
No Sí mioterapia; QT: quimioterapia;
RT: radioterapia.

Invasión Estado general

traqueobronquial

No Sí OMS 0-2 OMS 3-4

Fístula Disfagia

Non Sí Poca Importante

RQT Opciones: Prótesis recubierta QT ± RT QT y tratamiento Tratamiento

exclusiva - QT y ± traqueobronquial endoscópico endoscópico y
después RQT Opción: yeyunostomía ± RT cuidados paliativos
- tratamiento
endoscópico

sesiones de LV5FU2-cisplatino o de FOLFOX) y, si es posible, dos
o tres sesiones postoperatorias (o 4-6 de LV5FU2-cisplatino o de
FOLFOX). La QT pre o perioperatoria es una opción para el cáncer
epidermoide cuando la RQT preoperatoria es imposible.
Quimioterapia postoperatoria
Un ensayo ha evidenciado una prolongación de la superviven-
cia sin recaída a los 5 años, pero no de la supervivencia global.
El análisis sugiere que sólo se benefician los N+. Por otra parte,
un ensayo aleatorizado ha demostrado la superioridad de la QT
preoperatoria sobre la QT postoperatoria.
En la práctica, pueden proponerse dos sesiones de 5-FU-
cisplatino postoperatorias en pacientes operados de entrada que
presentan una afectación ganglionar inesperada o una resección
R1, en buen estado general, que lo solicitan y están informados.
Tratamientos endoscópicos
Con objetivo curativo
Se dirigen a las lesiones superficiales de 2-3 cm de diámetro
máximo, no deprimidas o ulceradas, bien o moderadamente dife-
renciadas y sin invasión ganglionar patente.
En el carcinoma epidermoide, este tratamiento se reserva al
cáncer que no afecta a la muscular de la mucosa.
En el adenocarcinoma, puede proponerse en las lesiones que
afectan a la submucosa superficial (< 500 ␮m) [14] .
La resección mucosa es el tratamiento de elección si el diámetro
es inferior o igual a 2 cm, porque permite el examen patológico,
al contrario que los otros métodos de destrucción endoscópica
(láser, fototerapia dinámica, radiofrecuencia) y a la braquiterapia
de alto flujo. Se recomienda el tratamiento de los focos displásicos
asociados. En caso de adenocarcinoma, hay que tratar el posible
esófago de Barrett.
Con objetivo paliativo
Las técnicas son múltiples: dilataciones, prótesis, destrucción
tumoral (láser, electrocoagulación, braquiterapia de alto flujo de
dosis, etc.). El objetivo es reducir la displasia, mientras que la
realización de una gastrostomía percutánea asegura un aporte ali-
mentario sin mejorar la deglución.
El método se elige en función del tumor (localización, aspecto),
de la plataforma técnica y del estado del paciente [15] . Existen
recomendaciones indiscutibles:

EMC - Tratado de medicina 5

E – 4-0458  Cáncer de esófago
• endoprótesis recubierta en caso de fístula esofagorrespiratoria;
• no empleo de endoprótesis si el polo superior del tumor está a
menos de 2 cm del músculo cricofaríngeo;
• no empleo de láser en caso de tumor infiltrante.
Las prótesis metálicas autoexpansivas han sustituido a las pró-
tesis plásticas debido a su facilidad de colocación, con un riesgo
de complicaciones más bajo; en efecto, no requieren dilatación
importante [16] .
El riesgo de las prótesis no recubiertas es la proliferación tumoral
intraprotésica; el de las prótesis recubiertas es la migración, hasta
en el 15%. Las complicaciones parecen aumentar con la RQT antes
o después de su colocación.
La dilatación es el primer tiempo de otros tratamientos endos-
cópicos o complementaria de la RQT. La electrocoagulación por
sonda bipolar (BICAP) es útil en los tumores circunferenciales
del esófago cervical, en los que las prótesis están contrain-
dicadas; la irradiación endocavitaria es tan eficaz como una
prótesis, pero pocos centros están equipados en países de nuestro
entorno.
En caso de invasión traqueal, la colocación de una prótesis tra-
queal debe considerarse antes que la prótesis esofágica.
 Indicaciones terapéuticas
Cáncer superficial
Referencia
Está indicada una mucosectomía si la lesión tiene un diámetro
inferior a 1 cm después de tinción vital, no está ulcerada, está bien
o moderadamente diferenciada y se confirma su carácter superfi-
cial (m1 o m2 en un carcinoma epidermoide, m1, m2, m3 y sm1 en
un adenocarcinoma). Es preferible la disección submucosa (DSM)
por encima de 1 cm.
Cuando el análisis de la pieza muestra que la lesión es invasiva
(m3 o sm1, 2 o 3 en un epidermoide y sm2 o sm3 en un adeno-
carcinoma), el riesgo de extensión ganglionar, evaluado entre un
10-40%, impone una esofagectomía en los pacientes operables o
una RQT en los pacientes no operables (recomendación: grado C).
Opciones
Si la mucosectomía o la DSM es imposible, se valora en función
del contexto:
• una esofagectomía;
• una radioquimioterapia;
• una radioterapia;
• una braquiterapia de alto flujo de dosis;
• otras técnicas de destrucción local (fototerapia, láser, radiofre-
cuencia, etc.).
Cáncer invasivo operable (Fig. 1)
En el caso particular del cáncer de esófago cervical, no hay
referencia.
Se propone una radioquimioterapia concomitante como pri-
mera elección cuando sería necesaria una faringolaringectomía
total. Se propone la resección en un centro experimentado en
ausencia de respuesta completa, si es posible a priori una resección
R0.
Cáncer inoperable
Se muestra en la Figura 2.
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 Cáncer de esófago  E – 4-0458

L. Bedenne (laurent.bedenne@chu-dijon.fr).
Service d’hépato-gastro-entérologie, CHU François-Mitterrand, 14, rue Paul-Gaffarel, 21000 Dijon, France.
G. Lledo.
Service de gastroentérologie, Hôpital privé Jean-Mermoz, 55, avenue Jean-Mermoz, 75008 Lyon, France.
C. Mariette.
Département de chirurgie digestive et générale, CHRU Claude-Huriez, 1, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bedenne L, Lledo G, Mariette C. Cáncer de esófago. EMC - Tratado de medicina
2017;21(4):1-7 [Artículo E – 4-0458].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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