T31.-Lesiones-de-plexo-braquial.

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Anónimo

Patología Quirúrgica y Radiología II

3º Doble Grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte

y Fisioterapia

Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TEMA 31. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

1. ANATOMÍA
 Raíces: C5, C6, C7, C8, T1
 Troncos
- Superior: de las raíces C5 y C6
- Medio: de la raíz C7
- Inferior: de las raíces C8 y T1
 Divisiones
× Anteriores. De los tres troncos

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
× Posteriores. De los tres troncos

Reservados todos los derechos.

 Neuronas motoras y sensitivas es 1 al final. Es cómo se agrupen, tendremos unas zonas u otras
plexo, unos nervios u otros, unas afectaciones u otras.
 Podemos seguir la información perfectamente.
 El plexo se forma a partir de las raíces de los nervios espinales de 5 niveles: C5, C6, C7, C8 y T1.
Recordar que C5 sale entre C4 y C5; C6 sale entre C5 y C6; C7 sale entre C6 y C7; C8 sale entre
C7 y T1 y T1 sale entre T1 y T2.
 C5-C6 se juntan para formar el tronco superior, C7 forma ella sola el tronco medio y C8-T1
forman el tronco inferior.
 Fascículos
 Fascículo lateral: de las divisiones anteriores de los troncos superior y medio
 Fascículo medial: de la división anterior del tronco inferior
 Fascículo posterior: de las divisiones posteriores de los tres troncos
 Nervios (terminales):
- Nervio musculocutáneo: del fascículo lateral
- Nervio cubital: del fascículo media
- Nervio mediano: de los fascículos lateral y medial
- Nervio radial: del fascículo posterior
- Nervio axilar: del fascículo posterior
 Esos troncos se dividen en 2: divisiones anteriores y posteriores.
› Las divisiones posteriores de los 3 troncos se unen para formar el fascículo posterior.
› Las divisiones anteriores de tronco superior y medio se juntan para formar el fascículo lateral.
› La división anterior de del tronco inferior forma sola el fascículo medial.
 De esos fascículos, salen los nervios terminales.
› Del fascículo posterior → nervio radial (inerva todo lo extensor y supinador) y nervio axilar
(responsable casi exclusivamente del deltoides)
› Del fascículo lateral → musculocutáneo (inerva 3 músculos: bíceps, braquial y coracobraquial:
flexión de codo y de hombro)

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 › Del fascículo medial → nervio cubital (sobre todo inerva a la mano)
› Tanto del lateral como de medial, las neuronas se juntan por delante → nervio mediano (parte
flexora de dedos y muñeca)
 Todo esto es anterior, posterior, lateral o medial a la arteria (no al eje del cuerpo ni nada).
 La arteria subclavia acompaña al plexo desde el triángulo de los escalenos y todas las divisiones
hasta abajo, hasta la axila, rodean a la arteria subclavia y a la arteria axilar después.

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 Aquí vemos la realidad, que hay 3 dimensiones y se entremezcla todo: arterias, nervios,
músculos, etc.

 No todos los nervios tienen componentes de todas las raíces iniciales.

 Musculocutáneo. Se queda en el codo, no tiene C8 y T1, no le hace falta.
 Axilar. Solo tiene C5 y C6, porque es deltoides, se queda en el hombro.
 Radial. Sí tiene todas las raíces, porque va desde el hombro hasta la mano.
 Mediano. Tiene componentes de los 5 también, es flexor y pronador.
 Cubital. Sobre todo C8 y T1.

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  Ramas directas del plexo
o De las raíces
- Nervio frénico (C3-C4-C5). Inerva al diafragma.
- Nervio escapular dorsal (romboides, elevador de la escápula)
- Nervio torácico largo (serrato anterior)
o De los troncos y divisiones. Nervio supraescapular (supraespinoso / infraespinoso)
o De los fascículos
- Asa pectoral (músculos pectorales mayor y menor)
- Nervios cutáneos mediales (sensibilidad de la cara medial del miembro superior)
- Nervio subescapular (músculo subescapular)
- Nervio toracodorsal (músculo dorsal ancho)
 Estos son nervios que salen de las raíces, troncos y fascículos (pero no nervios terminales).

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 De los troncos: una muy importante. Nervio supraescapular → rama directa del tronco superior.
Inerva infraespinoso y supraespinoso.
 Y de los fascículos, además de dar los nervios terminales, tenemos:
› Nervios de los pectorales. Va a pectoral menor y mayor.
› Nervios cutáneos mediales. Va a parte medial de brazo y antebrazo.
› Subescapular. Va al subescapular.
› Nervio toracodorsal. Va al dorsal ancho.
 Si nos fijamos, prácticamente todo el manguito rotador lo inervan ramas directas del plexo,
ningún nervio periférico (mecanismo de protección)
 La patología neurológica se diagnostica con la CLÍNICA. Tenerlo claro.

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2. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
MECANISMO
 Lesiones abiertas. Armas de fuego u objetos cortantes.
 Lesiones cerradas. Más frecuentes
› Tracción
- Abducción forzada de cabeza y hombro → lesiones tronco superior. (Ej. Obstétricas)
- Desplazamiento posterior en abducción → plexo entero
- Hiperabducción → lesiones tronco inferior
› Compresión. Muletas axilares, síndrome desfiladero torácico…

 Lesión abierta. Ejemplo de un niño que al saltar una valla se clavó el pico en la axila.
 Pero lo más frecuente son los traumatismos indirectos. La mayor parte de ellas son por tracción
del plexo. Ej. Obstétricas (durante el parto al sacar al niño).
 Hiperabducción. El problema es cuando el movimiento no está controlado, no una
hiperabducción controlada (Ej. Gimnasia, aro de baloncesto, aquí controlamos la musculatura).
 Por compresión es muy típico en las muletas que usan en EE.UU (todo el peso sobre la axila)

CLASIFICACIÓN
 Según gravedad
 Neuroapraxia. Sin solución de continuidad.
 Axonotmesis. Solución en el axón, no en las cubiertas

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  Neurotmesis. Solución en todas las estructuras
 Según la localización de la lesión
o Raíces afectas
- C5-C6 (tronco superior). Parálisis de Duchenne-Erb
- C8-T1 (tronco inferior). Parálisis de Klumpke
- Completa (de todo el plexo)
o Localización según el ganglio espinal
- Preganglionar. Antes del ganglio espinal. Afectación del MS, pero también de romboides y
serrato, y del SN simpático (T1 – síndrome de Horner)
- Postganglionar. Más allá de los troncos. Sólo se afecta el MS

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 Parálisis de tronco medio (solo C7) es muy raro.
 Y también salen ramas directas de las raíces del plexo. Suelen salir bastante cerca de la médula
espinal; antes del ganglio espinal dorsal. Cuando esto ocurre, no solo se afecta MS, también
romboides, serrato, etc.
 Y otra cosa que está ahí es SN simpático (tiene los cuerpos neuronales entre T1 y L2). Si hay un
arrancamiento del plexo e incluye T1 y es antes del ganglio espinal → se afectará el SNS.

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 Si tengo una afectación preganglionar de C5 → no hay SNS, pero en T1 sí. Y si el plexo se arranca
más allá del ganglio (después), solo se afectará MS (ni SNS, ni romboides, ni elevador, ni
diafragma).
 Es lo que se ve en los dibujos. Dibujo 1 (se rompe más cerca de la médula). Dibujo 2 (se rompe
más lejos de la médula, fuera del canal vertebral, solo afectación de MS).

CLÍNICA
 En adultos

 No hace falta memorizar tanto, razonarlo.

 Lo más fácil → si se afecta todo el plexo (C5 – T1) habrá déficit motor completo y sensitivo también
(anestesia completa excepto parte medial del brazo, porque eso es de T2, que no es plexo).
 Si se afecta el tronco superior (C5 – C6) hay que ver qué inerva para ver el déficit motor:
› Nervio axilar. Inerva al deltoides → no podrá hacer abd de hombro.
› Nervio musculocutáneo. No podrá hacer flexión de codo.

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 › Nervio supraescapular. Inerva supraespinoso e infraespinoso → no podrá hacer ni abd ni RE.
› Nervio radial. No podrá hacer extensión de muñeca.
 Por tanto: tendrá hombro en RI y aproximación; codo extendido y muñeca flexionada. Posición
en “propina de camarero” o “político corrupto”.
 A nivel sensitivo → C5: hombro y parte lateral del brazo. C6: parte lateral del antebrazo, pulgar e
índice.
 Si se afecta el tronco medio (C7). Muy raro. Si hay que elegir algo es el tríceps (pierde la extensión
de codo). Y a nivel sensitivo → dedo antipático (3º dedo).
 Si se afecta el tronco inferior (C8-T1). Inerva la mano (flexión de dedos largos, pulgar e intrínsecos)
 Y sensitivamente → C8: 4º y 5º dedos y borde cubital de muñeca y mano. T1: borde medial del
antebrazo. Y T2 es el borde medial del brazo (ya no es plexo).

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 Si tengo una lesión completa de plexo, la parte medial del brazo sí la siento (T2 no es plexo).
 Con una lesión de ronco inferior, el paciente puede flexionar el codo perfectamente; y extenderlo
también (a no ser que haya lesión de tronco medio).
 Y si hay afectación preganglionar: todos esos músculos. E incluso, si se afecta T1 y es preganglionar
→ SN simpático.

 En niños
× Lesión proximal C5-C6 (parálisis de Duchenne-Erb):
- MS flácido, a lo largo del cuerpo
- Hombro en rotación interna
- Codo en extensión
- Antebrazo en pronación

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- Muñeca en flexión palmar

 En los niños es igual (vemos esa posición de “propina de camarero” en la foto 1).
 Pero aquí hay un extra → la ausencia de actividad del plexo va a limitar el crecimiento de ese
miembro completo (huesos, músculos, todo). Lleva a discrepancia de longitud de MMSS
cuando son adultos (fotos 1 y 2).
× Lesión distal C8-T1 (parálisis de Klumpke):Muñeca caída y dedos en semi-abducción (parálisis
de flexores e intrínsecos)
› Muñeca caída y dedos en semi-abducción (parálisis de flexores e intrínsecos)
› Síndrome de Horner:
- Miosis (pupila constreñida)
- Ptosis (párpado caído)
- Enoftalmos (globo ocular más profundo en la órbita).

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  La muñeca está extendida. Funciona C5-C6 pero no funcionan los flexores. Y hace un poco de
garra porque os intrínsecos no funcionan, no puede extender los dedos.
 El síndrome de Horner es por la afectación del simpático (afectación de T1 preganglionar).
Contracción de la pupila, caída del párpado y globo ocular metido hacia dentro de la órbita.
 Si vemos estas 3 cosas, tendrá otras cosas pero seguro que una lesión de T1 preganglionar.

× Parálisis completa
- Parálisis de todo el MS, que yace flácido en la cama.
- Reflejos ausentes (bicipital, estilorradial y tricipital)

DIAGNÓSTICO
 Clínico. ¡La exploración física puede determinar el nivel de la lesión!

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 Pruebas complementarias
- RX. Descartar lesión ósea o articular
- RMN. Para localizar la lesión.
- ENMG. Más allá de 3-6 semanas después de la lesión
- PESS (potenciales evocados somatosensoriales). En recién nacidos
 El diagnóstico es clínico, y en el bebé mucho más.
 El EMG es útil, pero en bebés no se puede. Además, en las primeras semanas no sirve porque
no sabemos por qué no funciona el nervio. Hay que esperar a que se le pase la inflamación.
 Con el recién nacido no tenemos colaboración. Con los PESS queremos ver si, estimulando el
nervio llega la información a la corteza o no. Si llega es que el plexo está bien.

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TRATAMIENTO
 Conservador
× Siempre 1º paso en niños. 85% recuperan de forma espontánea.
× Fisioterapia
› Férulas y ortesis posicionales (para que no se pegue)
- Hombro. Abducción + anteversión.
- Codo. Flexión 90º.
- Muñeca. Extensión 20º.
- Dedos largos. Ligera flexión.
- Pulgar. Anteposición / oposición.
› ROM pasivo y activo (evitar rigidez). Estimulación eléctrica.
› Protección de áreas con anestesia (paciente que se cortaba, quemada, continuamente)
› Control del dolor
× Toxina botulínica. Inducción de parálisis en músculos contracturados.
 La toxina es para la musculatura sana, para que haya equilibrio agonistas-antagonistas.
 Tratamiento quirúrgico
× ¿Cuándo?:
o En adultos
- En lesiones abiertas o con problemas vasculares → inmediatamente. Ej. El de la valla.
- Si no hay mejoría → 3 meses después
o En niños
› Antes de 6 meses. Reconstrucción primaria del plexo
› Indicaciones para cirugía de reconstrucción. Si el bebé, antes
de 1 año de edad, no puede hacer:
- 1º. Flexión de codo (bíceps)
- 2º. Tríceps and deltoides
- 3º. Extensión de muñeca, dedos y pulgar
- “Cookie test” (test de la galleta). Si es capaz, test (+) y no hay que operarlo.

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  Si no se recupera nada antes de 6 meses (y hasta 1 año) podemos reconstruir el plexo, y podría
volver a conducir al 100%. Pero como mucho 1 año o 1.5 años.
 El nervio regenerará en función de la distancia que tengan hasta el cuerpo neuronal. Si tengo
un tronco superior o plexo completo → lo primero que recuperaré será el bíceps (lo que está
más cerca, el musculocutáneo, es decir la flexión de codo), después C7 (tríceps) y lo último, y
no siempre → C8 y T1 (en caso de plexo completo).
 Se prueba con el test de la galleta (ofrecerle una galleta). Si es capaz de hacer esos
movimientos para cogerla y llevársela a la boca → test (+) → no se opera.
 Si es negativo, alrededor de los 9-12 meses, hay que operar.

× Opciones:
› Neurolisis. Liberar los componentes del plexo de
adherencias y fibrosis

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› Reparación primaria (sutura)
› Reconstrucción con injertos nerviosos (nervio sural,
cutáneo antebraquial, cutáneo braquial…)
- Cuanto más distales sean los síntomas, peores resultados
- Post-op. 3 semanas inmovilizado en posición de seguridad,
y movilización progresiva
› Neurotización. Conectar un nervio funcionante a un área denervada
› Transferencias musculares o tendinosas. Cambiar la dirección de un músculo para que
realice otra función
› Osteotomías
 En caso de que el plexo se retrae y tenga un hueco, no puede regenerar, ponemos un injerto

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(nervio de otro lado, normalmente sensitivo y dado la vuelta).
 Se suele utilizar el nervio sural → tendré anestesia en el pie, pero a cambio recupero la flexión
de codo, por ejemplo.
 3 primeras son con intención curativa, pero las 3 siguientes son con intención paliativa
 La neurotización es cambiar nervios de sitio (conectarlo). O sino cambio tendones de sitio o
músculo. Ej. Cojo un trozo de tríceps, le doy la vuelta y le pongo para que flexione el codo.
 Tanto neurotizaciones como transferencias endonosas o musculares hay que reeducarlo (6-8
meses tarda en que cambie de tarea).
 Y osteotomías. Ej. Brazo se queda en RI porque no funcionan los rotadores externos. Se
deforma el hueso: corto, roto y fijo.

3. SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO

ANATOMÍA
 Vasos que viajan con el plexo braquial
- 1º: arteria subclavia
- 2º: arteria axilar
 3 sitios donde se pueden comprimir:
 Triángulo de los escalenos

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 - Músculo escaleno anterior/ músculo escaleno medio / 1ª costilla
- Causas de compresión: costilla cervical, morfología alterada de los músculos escalenos
 Espacio costoclavicular (poco espacio entre la clavícula y la 1ª costilla)
- Bajo el tercio medio de la clavícula.
- Causas de compresión: fracturas diafisarias de clavícula desplazadas
 Espacio subcoracoideo
- Bajo la apófisis coracoides.
- Causas de compresión: engrosamiento de la fascia, luxación GH

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 Costilla cervical es una anomalía que salen como costillas en la zona cervical.
 Ej. Fractura de clavícula muy desplazada, puede comprimir el plexo en ese espacio
costoclavicular.
 Y en determinadas situaciones se puede comprimir el plexo sobre la coracoides
(engrosamiento de la fascia, luxación glenohumeral, etc)

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CLÍNICA
 Síntomas neurológicos
- Motores. Debilidad y atrofia muscular → torpeza en la manipulación de las cosas.
- Sensitivos. Dolor y parestesias que mejoran con la elevación del hombro
 Síntomas vasculares
- Isquemia leve. Palidez relativa en algunas posturas
- Congestión venosa leve
 Los síntomas son tontorrones
 Hay dolor, parestesias, e incluso anestesia pero como parcheadas, difuso en todo el MS.
 Palidez. Ej. Chica que a veces se le quedaba la mano blanca y fría, era por lesión del plexo.

DIAGNÓSTICO
 Maniobras que demuestran el sitio de compresión
› Elevación de la mandíbula (test de Adson) →
- (+) si se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso radial
- Sitio de compresión: triángulo de los escalenos
› Descenso y retropulsión de la escápula (maniobra costoclavicular) 
- (+) si se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso radial
- Sitio de compresión: espacio costoclavicular
› Hiperabducción del hombro (test de Wright)
- (+) si se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso radial
- Sitio de compresión: bajo músculo/tendón del pectoral menor

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  Si el problema está en la compresión bajo la coracoides, se van a reproducir los síntomas; pero
solo los neurológicos. Los vasculares los tendré simplemente por tener un rato el brazo arriba
(de eso no nos podemos fiar tanto)
 Pruebas complementarias
- RX. Costilla cervical (las alformaciones). Imagen Rx abajo.
- EMG/ENMG. Mínima correlación con clínica (tampoco dice demasiado)
- Arteriografía o eco-doppler. Para ver problemas vasculares (esto sí es útil, porque si vemos
que la arteria está comprimida, es que el plexo también lo está).

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TRATAMIENTO
 Tratamiento conservador
- Ejercicios isométricos de cuello / MS / trapecio
- Evitar ciertas posturas
 Cirugía
› Si persiste y es incapacitante
› Para resolver un problema establecido

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- Si persiste y es incapacitante
- Para resolver un problema establecido
 Inicialmente solemos empezar por el conservador. Modificar posturas, cambiar actividades.
Mejora un poco.
 Si no funciona, persiste, es incapacitante: escalenotomías, para que no presionen o resección de
la costilla cervical.
 Los cirujanos vasculares dicen que hasta el 50% de las personas, tienen a veces síndrome del
desfiladero torácico funcionales. No hay escaleno incordiando ni costilla cervical; pero de
repente la arteria y plexo se mosquean y aparecen los síntomas. No hay causa orgánica.

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