RESUMEN SOLEMNE 4 MEDICINA INTERNA 2020 | VICTORIA GÓMEZ MITRE

ENVEJECIMIENTO Y EPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN DEMOGRAFÍA DISCAPACIDAD ENVEJECIMIENTO NORMAL
- La población geriátrica es muy heterogénea (fragilidad, - La población cada vez envejece más - 18-29 años: 7,1% - Cambios fisiológicos à
independientes, etc.) - 11% de la población chilena > 65 - 30-44 años: 11,3% determinan
- Errores frecuentes: años - 45-59 años: 21,7% susceptibilidad para
• Confundir cambio normal con patología (como la pérdida - 16% de la población chilena > 60 - > 60 años: 38,3% desarrollar Enf. Neo y
de memoria) años (20% discapacidad degenerativas porque el
• Usar parámetros jóvenes: los AM por sus sistema inmune, - Cada 100 personas < 15 años, hay 86 severa) escenario fisiológico los
hace fiebre con valores menores que un adulto. El personas mayores - Total: 20% (8,3% predispone
aumento de 1,3ºC o 37.2ºC rectal es fiebre. - El 2025 habría la misma cantidad de discapacidad severa) - Manifestaciones
• Discriminar por edad, debe ser en base a estado de salud mayores de 60 años que de menores diferentes de las
• Infantilizar la mayor: no lo consideran para decisiones de 15 años. patologías = Sd.
• No aceptar la muerte - En LATAM las cifras son similares, en Geriátricos
• Iatrogenia países desarrollados la población AM
- Alta pobreza, baja escolaridad es mayor a la pediátrica
ENVEJECIMIENTO NORMAL
PIEL AUDICIÓN RENAL
- Pérdida de elasticidad y adelgazamiento - Presbiacusia porque se va perdiendo la capacidad - Atrofia generalizada (pérdida de nefronas), ¯ tamaño,
- Consecuencias: de percibir tonos agudos por muerte de cilios, ¯ VFG, menor capacidad para concentrar orina
• Dificultad para termorregulación dificultad para distinguir sonidos en ambientes - Consecuencias:
(Hipo/hipertermia) ruidosos. • Dosis de fármacos (ajuste)
• Lesiones cutáneas SUEÑO • Deshidratación
VISIÓN - Logran sueño profundo, aunque REM está • Hipernatremia
- > opacidad del cristalino y humor vítreo, menor acortada, tienen múltiples despertares y son CARDIOVASCULAR
capacidad de acomodación del cristalino, menor menos horas totales de sueño (6-7 horas) - Corazón más rígido, mayor fibrosis de corazón y
capacidad de adaptación a cambios de luz, DIGESTIVO sistema excito conductor, calcificación válvulas y
menor capacidad visual en ambiente oscuro, - Atrofia glandular (¯ secreción), enlentecimiento sistema éxito conducto
atrofia de partes blandas perioculares peristalsis, saciedad precoz - Rigidez arterial
- Consecuencias: - Consecuencias - Menos respuesta vasopresora à ortatismo
• Molestias por luz intensa • Dificultades para tragar (más lento) - Consecuencias
• Dificultad para ver en oscuridad • Constipación • IC, valvulopatía
- Enfermedades: MUSCULOESQUELÉTICO • Bradiarritmia/taquiarritmia
• Ectropión - Sarcopenia fisiológica, ­ proporción grasa, • HT sistólica
- Cataratas ¯proporción agua corporal, menos mineralización, RESPIRATORIO
SISTEMA INMUNE tendones menos elásticos, enlentecimiento - ¯ volúmenes pulmonares, menor distención, rigidez
- Menor capacidad de respuesta frente a nuevos reflejos posturales torácica
Ag (NK, macrófagos), pero se acumulan LB de - Existen curvas normales de fuerza en AM - Consecuencias
memoria - Consecuencias: • Evaluar espirometría según edad
- Presencia de FR+ • Caídas

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SD. GERIÁTRICOS
DEFINICIÓN
Manifestaciones de
múltiples patologías en
un AM, siempre son
patológicos. Tienen
múltiples causas, se
potencian entre ellos y
producen mayor
morbimortalidad, menor
calidad de vida y riesgo
de institucionalización.
Cada Sd. Geriátrico, a su
vez provoca otro Sd.
Geriátrico.
Causas: soledad,
pobreza, mala salud oral,
etc.
Ejemplos: malnutrición,
fragilidad (vulnerabilidad
por menor capacidad
fisiológica para
responder a estresores),
caídas (potenciado por
fármacos, sarcopenia,
déficit visual), úlcera por
presión, inmovilizado.
SD. GERIÁTRICOS
- Caídas: cambios en sistema musculo esquelético, en
receptores vasculares y reflejos neurológicos à mala
respuesta ante posible caída
- T. de la marcha: puede haber múltiples causas (artrosis,
dolor, déficit visual, sarcopenia, etc.)
- Dolor crónico: produce inestabilidad predisponiendo a
otros Sd., afecta al sueño, riesgo de polifarmacia,
depresión, etc. Puede generar delirium.
- Constipación: por menor peristaltismo + otra causa
(megacolon, fármacos, dieta baja en fibra, poco líquido).
- Déficit sensorial (auditivo/visual): puede desencadenar
otros problemas (T. marcha, T. depresivo)
- Malnutrición
- Fragilidad
- Incontinencia (urinaria/fecal): siempre patológica.
Urgencia miccional, por esfuerzo, rebalse, funcional (no
puede ir al baño, indep. De la causa)
- Inmovilismo: distintos grados. Genera rigidez articular,
pérdida de masa y fuerza muscular, ¯ capacidad
respiratoria, atelectasia, ¯ volumen plasmático
(ortatismo)
- Úlceras por presión: zonas de prominencias óseas
provocando necrosis. Hay distintos grados. Puede verse
empeorada por la incontinencia.
- T. sueño: es más probable si hay depresión, algunos
fármacos, IC, EPOC, nicturia, etc.
- Polifarmacia y prescripción inapropiada de fármacos:
RAMS, constipación, delirium
- Delirium: frecuente en px frágiles hospitalizados,
impacto en la morbimortalidad.
- Depresión: reducción movilidad, funcionalidad,
síntomas cognitivos
- Demencia
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MALNUTRICIÓN
- Es uno de los Sd. Geriátricos más Clasificación IMC
prevalentes con gran impacto en la Déficit de peso ≤ 23
morbimortalidad (­ días hospitalizado, ­ Normal 23.1 – 27.9
mortalidad, pérdida de funcionalidad o
Normal > 80 a 25 – 30
tener dependencia)
Sobrepeso 28 – 31.9
- Cambios fisiológicos: ­ grasa corporal, ¯
Obesidad > 32
masa muscular, ¯ producción salival,
enlentecimiento deglución, atrofia gástrica, Un IMC bajo se asocia a
aumenta pH gástrico, etc.) mayor mortalidad
- Pérdida de percepción de sabores
(permanece lo dulce y salado) à anorexia
- Hacer varias comidas al día, incentivar a comer tranquilidad, Tº adecuada,
aliñar comida, sacar fármacos que alteran la alimentación, buena salud oral,
Ensure.
Requerimientos calóricos y de macronutrientes
Proteínas
- 1 a 1,2 g/kg/d en AM sano
- 1,2 a 1,5 g/kg/d en AM malnutridos o en riesgo de malnutrición
- Fraccionada en 25 a 30 g de proteína por comida de 10 a 15 g de aá esenciales.
Grasas
- 30% calorías totales
- Relación saturada: monoinsaturada: poliinsaturada à 1:1:1
Carbohidratos
- 55 a 60% de las calorías totales
- Fibra: 25 a 35 g/día desde fuentes variadas, preferir insoluble
Requerimientos de micronutrientes
- Vitamina D: 80% AM sanos tienen déficit, cuando es < 30 ng/ml se debe
suplementar con carga de 300 mil a 400 mil unidades, que se dan fraccionadas
por 1 semana y luego se hace mantención con 800 U/día.
- Fierro: puede estar provocado por hernia hiatal
- Calcio: se recomienda consumir 1 g/día, si es necesario puede
complementarse.
Mini nutricional Assesment FULL:
- 18 preguntas; 4 ítems
- Evaluación multidimensional
- Buena concordancia con juicio médico
- Demora 15-20 min.
- CP VN > 31 cm.
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DEMENCIA
Sd. Demencial o T. neurocognitivo mayor: afección de ≥ 2 funciones cognitivas con
repercusión en la funcionalidad.
- Memoria semántica (largo plazo) y episódica (corto plazo) y de trabajo
- Atención (corteza prefrontal y subcortical)
- Planificación (corteza frontal)
- Cálculo
- Inhibición (corteza prefrontal)
- Lenguaje
- Praxias
- Capacidad Visio espacial
Incidencia: en aumento
Diagnóstico
- Pruebas cognitivas: dibujar el reloj (S y E muy buena), demora poco y evalúa
varias funciones cognitivas a la vez, pedir que dibujen las 11:10 à función visuo
espacial preservada, atención, recordar, planificar y orden
- Evaluación de repercusión en funcionalidad
Etiologías
- Enf. Alzheimer +++: atrofia cortical difusa, hipocampo atrófica. 8 años desde
inicio de síntomas.
- Demencia vascular ++: hacer RNM
- Demencia con cuerpos de Lewy +: síntomas extrapiramidales aparece junto con
síntomas cognitivos.
- Demencia frontotemporal 5%
- Demencia de Enf. Parkinson: etapas finales
- Demencia mixta: Alzheimer + vascular
Neuroimágenes: permiten DDx
- Hidrocéfalo normotensivo: déficit cognitivo, trastorno de la marcha,
incontinencia urinaria
- Hematoma subdural
- Tumor
Evolución
- Demencia leve: déficit cognitivo
- Demencia moderada: pérdida de independencia, síntomas conductuales
- Demencia avanzada: dependencia absoluta de cuidados
Otras causas de síntomas cognitivos
- Psicofármacos o anticolinérgicos: BZD, ATC, relajante muscular
- Enf. Médicas: anemia, hipo/hipertiroidismo, depresión
- Insuficiencia respiratoria hipercápnica
- Insuficiencia hepática
- Encefalopatía hepática
- Hipoglicemia
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FRAGILIDAD
DEFINICIONES FISIOPATOLOGÍA
Es un concepto independiente y distinto al - Inflamación y
envejecimiento normal, no es una condición normal, función inmune
sino una patología. Tampoco es equivalente a la deteriorada
comorbilidad o dependencia. (niveles elevados
Comorbilidad: presencia de varias enfermedades en un de PCR e IL-1)
mismo individuo, > 60 años tienen ≥ 2 enfermedades. - Cambios
Discapacidad: necesidad de otras personas para endocrinos:
desempeñarse en la vida diaria. resistencia
- Fragilidad: Sd. Geriátrico que implica desregulación insulina y cambios
fisiológica, produce alto riesgo de dependencia, en secreción de
caídas, muerte. Es una patología crónica progresiva. aldosterona
Prevalencia ambulatorio: 7% - Déficit nutricional:
Prevalencia hospitalizados: 27-80% déficit vitamina D
Es reversible en etapas tempranas. - Sarcopenia
CLASIFICACIÓN
- Primaria: causa desconocida à frágiles a pesar de no tener comorbilidad
- Secundaria: etapa final de enfermedades crónicas (CA, IC severa, VIH) à son
frágiles por el hecho de tener comorbilidad
-
DIAGNÓSTICO - Problemas para cocinar - Mala postura de pie - Historial familiar de
- Cambios en las actividades diarias - Macha irregular enf. Degenerativas
Fried: - Problemas en cabeza y cuello - Caídas - Convulsiones
1) Pérdida de peso (5 kg/1 año) - Pobre tono muscular en cuello - Problemas en estado - Síncope
2) Fatiga - Bradicinesia, facial anímico - Cefalea
3) Lentitud (velocidad marcha) - Problemas para vestirse - Se siente triste, deprimido - Problemas CV
- Problemas para ducharse - Historial de depresión
4) Bajo nivel de actividad - Problemas para realizar aseo - Depresión
- Stroke
5) Debilidad (dinamómetro): mano dominante, brazo pegado al tronco flectado personal - T. del sueño - DM
en 90º y debe apretar lo más fuerte posible. - Incontinencia urinaria - Inquietud - HTA
• 25 TH de fuerza H > 27 Kg à menor a eso hay ¯ sobrevida - Problemas para ir al baño - Cambios en la memoria - Problemas cardiacos
- Dificultades múltiples - Cambios en el - Pulsos periféricos
• 25 TH de fuerza en M > 15 kg à menor a eso hay ¯ sobrevida - Problemas rectales funcionamiento mental
Según el puntaje se clasifica en: frágil, pre-frágil, robusto. - Problemas GI - Síntomas cognitivos
- IAM
DIAGNÓSTICO: ≥3 criterios // pre-frágil = 1-2 criterios - Problemas para succionar - Delirium - Arritmia
- Problemas para salir solo - Paranoide - ICC
- Movilidad reducida - Historia familiar de - Problemas hepáticos,
- Problemas músculoesquelético disfunción cognitiva pulmonares
- Bradicinesia en extremidades - Temblor de reposo - Enfermedad tiroidea
- Pobre tono muscular en - Temblor postural
extremidades - Temblor intencional
- Problemas de la piel
(LO DE LA DERECHA SON LOS PUNTOS PARA EVALUAR SEGÚN ROCKWOOD - Cáncer
- Pobre coordinación de extremidades - Historial de Parkinson
(PAGINA SIGUIENTE)). - Pobre coordinación del tronco
- Reflejos
- Fármacos

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DIAGNÓSTICO (continuación)
Rockwood:
Acumulación de déficit. La fragilidad en pilares de la VGI refleja fragilidad del
individuo que se expresa a través de signos, síntomas, discapacidades,
enfermedades y Sd. Geriátricos. à

6-7 ptos.: pre-frágil

8-9 ptos.: frágil leve
10-11 ptos.: frágil moderado
12-17 ptos.: frágil severo
TRATAMIENTO
Revertir fragilidad
- Nutrición: suplemento específicos y dieta hiperproteica.
- Ejercicio: mejorar masa muscular y revertir cambios endocrinos.
- Manejo de comorbilidades
Fragilidad avanzada
- Solo manejo paliativo
- Sd. De declive: declive funcional rápido, pérdida de independencia, pérdida
de peso y déficit cognitivo progresa. Buscar etiología porque peude ser
1-3 = no frágiles reversible (VIH, CA, endocarditis infecciosa, vasculitis, etc.)
Mientras más fragil es un px, tiene menor
4 = pre-frágiles
sobrevida y mayor necesidad de
5-6= frágil institucionalización.
7-9 = severamente frágil
DIAGNÓSTICO: VGI o escala de fragilidad de Edmonton

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DELIRIUM
DEFINICIÓN
Falla cerebral aguda con
desbalance de NT (5-HT, NA, ACh)
e inflamación, existen factores
predisponentes y precipitantes.
Causado por T. metabólico.
30-80% AM hospitalizados, es más
frecuente en postqx y UPC. En
servicio de MI hay 40% aprox.
TIPOS
Hiperactivo: hiperalerta,
agitación, no siguen instrucciones,
no logran hacer cosas de manera
coherente.
Hipoactivo (+++): somnolencia,
poco movimiento, no hablan
mucho, comen poco.
Mixto: fluctúan entre
hipo/hiperactividad.
*El delirium ­ probabilidad de
desarrollo de demencia y
mortalidad.
ENFRENTAMIENTO
Pesquisar:
- Identificar px que puede
tener delirium
- Buscar elementos Dg.
Tratar causas reversibles:
- Ambiente adecuado para su
resolución
- Fármacos – enfermedad
Tratamiento:
- No farmacológico: manejo
ambiental en px con FR y
manejo del delirium
- Farmacológico: control de
algunos síntomas
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS FACTORES PREDISPONENTES
DSM - Mayor edad
A. Una alteración de la atención (capacidad ¯ para dirigir, centrar, - Deterioro cognitivo/demencia
mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación ¯ al - Sexo masculino
entorno) - Déficit sensorial (visual, auditivo)
B. La alteración aparece en poco tiempo (horas o pocos días), - Dependencia funcional
constituyendo un cambio en la conciencia y atención inicial y su - Síntomas depresivos
gravedad fluctúa durante el día. - Alteraciones de laboratorio
C. Una alteración cognitiva adicional (déficit de memoria, orientación, - Abuso de OH
lenguaje o capacidad visoespacial o percepción) - Haber sufrido delirium anteriormente
D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican por otra alteración FACTORES PRECIPITANTES
neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el - Enf. Aguda (AKI, hipo/hiper natremia, acidosis/alcalosis
contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido metabólica)
(coma). - Descompensación de Enf. Crónica
E. En la anamnesis, examen físico o laboratorio hay datos que indican - Dolor
que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra - Medicamentos (sedantes, anticolinérgicos,
afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, toxinas o antihistamínicos, ATC, relajante muscular, etc.)
múltiples etiologías. - Cirugía, Anestesia
CAUSADO por T. METABÓLICO - Anemia severa
1. Inicio agudo y curso fluctuante 1y2+3o4 - Infección
2. Inatención - Constipación, inmovilismo, contenciones, deprivación
3. Alteración en contenido de conciencia de sueño, deshidratación
4. Alteración del estado de conciencia (hiperalterta, sopor)
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS – SINTOMÁTICAS
- Promover movilización temprana (no indicar - Poco efectivos, no revierten ni previenen delirium
reposo absoluto a menos que sea - Solo se usan para síntomas hiperactivos o agresividad son de riesgo
estrictamente necesario) Fármaco Dosis inicial Repetir dosis Dosis máx.
- Asegurar un buen dormir: no interrumpir, Haloperidol 0.25 a 0.5 mg Cada 30 min 3 mg en > 65 años
mantener actividad durante el día IM, IV, VO Ampolla: 5 mg 5 mg en < 65 años
- Mantener conectado al ambiente: asegurar Risperidona 0.25 a 0.5 mg Cada 1 hora 3 mg
que tenga lentes, prótesis dental, audífonos, VO, SL (5-10 gotas)
Quetiapina 12,5 a 25 mg Cada 1 y ½ hora 50 mg
etc.
VO
- Asegurar hidratación oral idealmente Lorazepam 0.25 a 0.5 mg Solo en abstinencia OH o 2 mg
- Asegurar buena alimentación VO, IM, IV uso previo crónico de BZD
- Orientar al px: donde está, cuántos días
lleva, porque está ahí
Reduce hasta 30% de los casos de delirium.
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POLIFARMACIA Y PRESCRIPCIÓN INADECUADA DE FÁRMACOS = SD. GERIÁTRICO
EPIDEMIOLOGÍA CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS x ENV. PRESC. POTENCIALMENTE INAPROPIADA OTROS PROBLEMAS
- EE. UU. 1/3 de las - Absorción: - Cuando hay más riesgo de RAMS que de beneficio clínico Cascada de la prescripción
prescripciones; 20% usa >10 • ­ pH gástrico (como ATC, que provocan caídas, delirium. Preferir - Amplodipino (edema
fármacos • ¯ motilidad GI sertralina o escitalopram) tobillos) à furosemida
- 5-25% de hospitalizaciones se • ¯ capacidad secretora - Fármacos con dosis o duración > a lo óptimo (IBP: (incontinencia) à
relacionan con RAMS - Distribución neumonía, predispone diarreas por C. difficile, mayor imipramina (deterioro
- Post hospitalización, el 50% de • ¯ ALB plasmática osteoporosis) cognitivo)
los px tiene un error de • ¯ agua corporal - Fármacos con potencial de interacción farmacológica Conciliación farmacológica
medicación clínicamente • ­ grasa corporal (amiodarona, digoxina y acenocumarol = met. Hepático, - Receta hospital/ Receta
importante, 3-20% - Metabolismo: potencial riesgo de hemorragia y toxicidad). consultorio
experimentan RAMS • ¯ tamaño de hígado - Fármacos con potencial de interacción con patologías del - Revisar fármacos
- 40-60% AM recibe ≥1 • ¯ Act. Enzimática px (nifedipino en IC, no se debe usar, empeora Fx ambulatorios, durante
prescripción inapropiada • ¯ metabolismo fase I ventricular). y post hospitalización,
CAMBIOS FARMACODINAMIA - Eliminación: - Fármacos que generan duplicidad terapéutica (BB + para asegurar que no
- Nº receptores ¯ adrenérgicos • ¯ VFG BCCNH ambos son cronotropos –, es decir, ¯ FC y ¯ PA = falte nada
- Mayor sensibilidad SNC (RAMS bradicardia extrema, síncope. - A veces dar varios
• ¯ flujo plasmático
con psicofármacos) - Omisión de una prescripción necesaria (ACV isquémico fármacos con el mismo
• Eliminación renal de fármacos
- Cambio respuesta HTA sin profilaxis con AAS) efecto, por el hecho de
Lo anterior provoca ­ de la [plasmática]
Lo anterior produce un cambio Criterios Beers: guía que indica cuando evitar ciertos fármacos ir a diferentes médicos.
del fármaco y VM.
dosis/respuesta, toxicidad y menor según patologías del px.
eficacia. INDICACIÓN NO JUSTIFICADA Stopp START: listas de fármacos que NO se deben usar y cuales
- Evaluar beneficio riesgo. SI usar.
COMPLICACIONES - AAS: el beneficio es la profilaxis 2ª VER TABLAS.
- Caídas CV en AM, pero puede producir
- Hospitalización hemorragias y polifarmacia.
- Muerte INERCIA TERAPÉUTICA CONSIDERACIONES PARA ELECCIÓN DE TERAPIA FARMACOLOGICA
POLIFARMACIA - Fluoxetina: tratamiento por 20 - Determinar si realmente requiere el fármaco à administrar el menor nº posible de
Uso concomitante de ≥5 años (siendo que son 2 años de tto medicamentos à elegir el fármaco más apropiado à conocer la farmacocinética,
medicamentos en un individuo. A para depresión) interacciones y RAMS de los fármacos usados à comenzar con dosis bajas à
partir de ese número, la tasa de - Quetiapina: desde hospitalización seguimiento farmacoterapéutico à educar al px o cuidador.
RAMS aumenta exponencialmente (solo para síntomas psicóticos)
- Hipotensores: cuando la PA ya está
muy baja (reevaluar PA)

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FÁRMACO (riesgo > beneficio) EFECTO CONSECUENCIAS
AD (ATC, ISRS) Actividad Deterioro cognitivo, pérdida de la funcionalidad, riesgo de delirium,
Antihistamínico (clorfenamina) anticolinérgica institucionalización morbilidad
Anti-párkinson (trihexifenidilo)
Antipsicóticos 1ªG
Antiespasmódicos (atropina)
Relajantes musculares (ciclobenzaprina)
BDZ VM larga e intermedia; drogas Z (hipnóticos no BDZ) Sedantes – hipnóticos Caídas, alteraciones cognitivas, dependencia, delirium.
AINES Dolor crónico Úlceras, Hemorragia digestiva, empeoramiento Enf. CV y falla renal.
Glibenclamida (eliminación renal) Hipoglucemiante Riesgo de hipoglicemia aguda
Digoxina Antiarrítmico Bradicardia, mortalidad, delirium, anorexia.

Grupo Fármaco Uso NO Usar Riesgo

Anticoagulante Acenocumarol FA - 1º episodio TEP tras 12 meses tto Hemorragia
- Riesgo de hemorragia significativa
- HTA severa no controlada
Antiagregante plaquetario AAS, Clopidogrel Enf. Coronaria, cerebral o - Prevención 1ª sin antecedentes de Enf. Coronaria Hemorragia
arterial periférica
Doble anticoagulación
Vasodilatador hipotensor IECA, ARA-II, nitratos, - Hipotensión postural persistente (¯ > 20 mmHg PAS) Síncope y caídas
alfa bloqueantes, BCC

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