T29.-Traumatismos-de-la-mano.

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Anónimo

Patología Quirúrgica y Radiología II

3º Doble Grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte

y Fisioterapia

Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TEMA 29. TRAUMATISMOS DE LA MANO

1. TRAUMATISMOS ABIERTOS DE LA MANO

Lesiones traumáticas que violan la piel
 El plan de acción de a continuación es importante seguirlo a
rajatabla, para no dejarse nada

PLAN DE ACTUACIÓN
1. Anamnesis
 El paciente. Edad, mano dominante, trabajo y ocio

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 El accidente
× Tiempo desde el accidente. Isquemia > 6 h → necrosis
× Agente causal
- Heridas limpias: cristal, hoja afilada…
- Heridas sucias o anfractuosas: sierra radial, segadora, explosivos…
× Posición de la mano: sección de tendones flexores
 No es lo mismo ser zurdo que diestro, dedicarse a ver series o ser pianista, etc.
 Dibujos: si e corto con el mismo cuchillo la misma zona del dedo, dependiendo de la posición en
la que esté el dedo, el corte del tendón de debajo estará en un sitio diferente.
 Ej. Si me corto con el dedo flexionado, el tendón va a estar más corto y vamos a tener que buscar
el extremo más lejos.
 Ej. Si me corto con el dedo estirado, al doblar me va a salir más cabo de tendón a través de la

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herida.
2. Inspección (1º mirar, sin hacer nada)
- Pérdida de substancia
- Deformidad
- Visualización de una estructura noble a través de la herida
- Cuerpos extraños. Ej. Aguja, o lo que sea.
 Imagen 1: herida aparentemente inocente. Imagen 2: se ha
llevado toda la piel (“degloving”).
 Imagen 3: se le ve hasta el hueso, deformidad importante.
Imagen 4: cuerpo extraño (aguja)
3. Exploración vascular. Determina el nivel de urgencia
- Relleno capilar
- Color de los extremos distales de dedos /pulgar
- Temperatura de la piel
 Con la exploración vascular veré si tengo que correr o puedo esperar al día siguiente con calma.
 Relleno capilar: cuando apretamos un dedo esa zona se vuelve blanca y cuando soltamos los
capilares se vuelven a llenar y se vuelve rosa. Se mide el tiempo que tarda la sangre en volver. Lo
normal son 1-2 segundos, sirve para ver si hay problema en los vasos que irrigan esa zona.

 Foto 1: relleno capilar

 Foto 2: directamente sabemos que no llega sangre, el dedo está pálido.

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 4. Exploración tendinosa
o Tendones flexores. Clínica:
- Pérdida de la cascada fisiológica
- Exploración de FSD
- Exploración de FPD

 Una forma de explorar es la que vimos del FPD y FSD bloqueando solo un dedo o el resto.
 Pero hay otra manera muy fácil: observar la posición de la mano (cascada fisiológica)
 Ej. Foto izquierda: con seguridad podemos decir que los 2 tendones flexores del 5º dedo están
rotos (no puede flexionar en la posición normal de reposo). La herida es muy pequeña.

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o Tendones extensores
× Caída de un dedo o segmento de dedo distal a la lesión
› Dedo en martillo
- Flexión IFD
- Avulsión del tendón extensor terminal
› Deformidad en butonniere agudo
- Flexión IFP
- Avulsión de la bandeleta central del tendón ECD (y desplazamiento
anterior de las bandeletas laterales)
› Debilidad / impotencia para la extensión MCF
- Flexión MCF

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- Lesión del ECD +/- EPI/EDM
× Exploración ECD
× Exploración EPL

 Si lo que se arranca es el tendón extensor terminal (final del aparto extensor), se arranca o se
rompe a nivel de la interfalángica distal → dedo en martillo. No confundir con el dedo en martillo
del pie. En la mano es una flexión IF distal (no puedo extender la IFD)
 O puede ocurrir que la parte de extensor que se rompa es la bandeleta central que se inserta en
la base de la falange media (más problemático). Produce una deformidad más seria → en ojal o
butonniere.
 Al romperse la banda central, las bandeletas laterales se desplazan hacia delante y en vez de
extender la IFP, lo que hacen es flexionarla, y entre ellas sale la articulación IFP entera.
 Por esa sensación de un botón saliendo a través de un ojal, se le llama así (foto de arriba y dibujos
de aquí abajo).

 Dibujo 1. Funcionamiento. Tendón extensor común que llega hasta la falange media. De ahí sale
una pequeña bandeleta lateral, pero las 2 IF las extiendes realmente lumbricales e interóseos.

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  Dibujo 2. Deformidad en ojal. Se pierde la parte del tendón que va a la falange media y al
romperse ese tendón central, las bandeletas se van hacia delante (flexionan en vez de extender).
 Y luego otro problema puede ser tener el corte a nivel del dorso de la mano y romperse el
extensor común. Si eso pasa lo que no podrá extender es la MCF (en teoría, porque puede
suplirse la función por las junturas).

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 Así exploramos los extensores propios de 2º y 5º dedo (“cuernos”). Y exploramos también los
extensores del pulgar.
 Para ver el extensor corto, separador largo le pido al paciente que separe el dedo de la mano.
 Para ver el extensor largo le pido que extienda la IF y me la levante de la mano plana sobre la

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mesa.

5. Exploración neurológica. Exploración sensitiva

› Buscar parestesias, hipoestesia o anestesia
› Medios:
- Gasa
- Aguja
- Dedo del doctor
- Compás de Weber
› Precauciones:
- El paciente no debe mirar
- Evitar movimiento de dedos
- Limitada al pulpejo
- Revisión comparativa
 Los nervios que pasan por los dedos son sensitivos. La parte motora se ha quedado en la mano.
 No todas las partes de la mano son igual de importantes → es fundamental recuperar la
sensibilidad del borde cubital, del pulgar y del borde radial del índice (para hacer la pinza)
 Lo que hacemos es anotar la distancia entre que nota 2 puntos y ya nota solo 1.

I. TRATAMIENTO DE LESIONES TENDINOSAS

 Lesiones de tendones flexores
 Lesiones agudas
- Sutura +/- reconstrucción
- Reinserción si distal
- Mejor por un cirujano de mano
 Lesiones secundarias
- Mantener la vaina permeable con una varilla de silicona
- Reconstrucción con injerto tendinoso

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  Antes se operaba al momento, ahora ya esperan al día siguiente que venga el cirujano de mano.
Así disminuimos el riesgo de agresión quirúrgica y adherencias.
 Pero a veces encontramos parciales que se vuelven completas al cabo de los días, que hemos
suturado pero ha soltado la sutura o que no ha venido inicialmente y ya han pasado 15 días. En
estos casos no podemos hacer una sutura directa (el tendón se ha retraído y no nos llega).
 ¿Le ponemos un injerto? NO, porque si ponemos injerto e intentamos suturar en el momento
de máxima inflamación se va a adherir. Hay que esperar a que baje, y mientras le introducimos
una varilla de silicona dentro de la corredera.
 Esto permite varias cosas: que baje la inflamación, mantener el túnel abierto y poder mover
pasivamente el dedo o extender activamente.
 Se deja normalmente 2-3 meses y luego ya ponemos el tendón.
 Anécdota: el hombre que más tiempo lo tuvo fueron 15 años.

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 Plan de fisioterapia
× Evitar rigidez por adherencias / fibrosis
× Movilizar el tendón desde el inicio con movimientos pasivos controlados
× 2 protocolos diferentes (Kleinert / Duran):
› 1ª semana → Movimientos pasivos suaves limitados
› 2ª - 4ª semana → extensión activa + flexión pasiva:
- Durán. Guiado por terapeuta
- Kleinert. Guiado por una banda elástica. Necesita
colaboración del paciente.
- 2ª semana. Riesgo de re-rotura.
› A partir de la 4ª semana → empezar movimientos activos

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 El problema principal de los tendones es que hacen mucha
rigidez, sobre todo en esa tierra de nadie que vimos.
 2 protocolos para evitarlo.
 Kleinert descubrió que si movilizábamos el tendón pasivamente (un poco), favorecía el
deslizamiento y la cicatrización intrínseca, pegándose mucho menos.
 Método Kleinert: férula en flexión y les enganchaba una gomita a la uña y parte anterior de la
muñeca. Les pedía que hicieran extensión pasiva (puede) y la flexión la hacía pasiva la goma.
 Pero cuidado la 2ª semana: la cicatriz tendinosa es más débil: riesgo de romper la cicatriz.
 Problema? Necesitas que el paciente tenga claro lo que puede y no puede hacer (es raro decirle
que puede extender pero no flexionar)
 Método Durán. Hacía a los fisioterapeutas movilizar en cada sesión (todos los días) ese dedo, y
que no se pegue. Problema? necesita un montón de fisioterapeutas.

 Lesiones de tendón extensor

 Dedo en martillo
› Férula de Stack
- Con extensión IFD
- En avulsiones sólo de tendón
› Sutura + fijación
- Con extensión IFD
- En lesiones óseas que implican luxación IFD
 Resto de lesiones
› Sutura directa
› Inmovilización
- Ligera flexión MCF
- IFD/IFP extendidas
- 3-6 semanas
- Movilización progresiva posterior
- Menos rigidez

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  Con los extensores depende del nivel de sección. Normalmente suturamos o reconstruimos.
 De forma particular en el dedo en martillo suelen inmovilizar solo la IFD en extensión, con férulas
de Stack (dedos de plástico), o de 3 puntos, o de la aluminio, lo que sea. Para que no tire y
cicatrice en la posición correcta.
 Si es una fractura con un fragmento muy grande: tendré que fijarlo.
 El resto de tendones extensores que no son el dedo en martillo se inmoviliza, no en posición de
reposo, sino en extensión completa (porque es más fácil rehabilitar un dedo rígido en extensión
que en flexión). Entre 3-6 semanas.

2. TRAUMATISMOS CERRADOS DE LA MANO

I. FRACTURAS DE METACARPIANOS

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 Clasificación
 Según localización. Cabeza / cuello / diáfisis / base
 Según la afectación articular. Intra- /extraarticular
 Según estabilidad
- Estable. Sin desplazar
- Inestable. Oblicua / conminuta / desplazada (sobre todo
rotación)
 Etiología: traumatismo directo (fractura del boxeador)
 De boxeador, pero gente que no sabe boxear, que añade fuerza
de flexión (no los profesionales que sí saben pegar)
 Clínica

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- Dolor
- Crepitación
- Afectación funcional leve
- Deformidad. Pérdida de prominencia metacarpiana (hueco
donde debería haber un nudillo: foto derecha)
 El nudillo desaparece por tener ese metacarpiano articulado en flexión (foto abajo)
 Pruebas complementarias: Rx

 Tratamiento
o Conservador
× Reducción: maniobra de Jahss (dibujo)
× Yeso/férula en intrínsecos plus (foto)
× Indicaciones:
› Fracturas estables con buena reducción
› Angulación hasta:
- 2º MC → 10º
- 3º MC → 20º
- 4º MC → 40º
- 5º MC → 50º
› 3 semanas inmovilización (no más).
› Movimientos activos con cerclaje 2 semanas más → movimientos pasivos
 Maniobra de Jahss: empujar con la falange hacia arriba para reducir la cabeza del metacarpiano

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  La parte más cubital de la mano admite mayor deformidad porque es más de agarre (no hace
falta ser tan preciso como la medial, que es la pinza del pulgar)
 No inmovilizamos más de 4-5 semanas, porque se queda rígida y no vuelve.
o Cirugía
× Indicaciones
- Fracturas inestables
- Mala reducción
- Desplazamiento secundario
- Rotación
× Técnica
 Reducción cerrada + fijación percutánea. Menos agresión, pero menos estabilidad.
Necesita férula después 3 semanas. Después → quitar férula y agujas, y mover

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 Reducción abierta + fijación interna. Más agresión, pero más estabilidad y más tendencia
a rigidez. Lo bueno es que se mueve desde el 1º día.
Líneas moradas bien
 Recordar que ninguna fractura en rotación es remodelable, hay que corregirla.
 2 opciones, cada una con sus ventajas e inconvenientes.
 2º dibujo: los dedos que están mal son los morados (todos los dedos deberían apuntar al
tubérculo del escafoides cuando flexionamos la mano)
 Complicaciones
- Deformidad residual. Lo más frecuente. No siempre tiene repercusión funcional
- Rigidez. Más frecuente en fracturas tratadas quirúrgicamente o con inmovilización prolongada
- Artrosis. En fracturas articulares desplazadas

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- Debilidad de la pinza

 Rigidez por tiempo de inmovilización excesivo o por la agresión quirúrgica (se crean adherencias)

 Fracturas especiales: fracturas de la base del 1º metacarpiano (articulares, por tanto)

- Fractura de Bennett: en 2 fragmentos
- Fractura de Rolando: en 3 fragmentos
- Muy inestables. Tratamiento: ¡cirugía!

 Estas 2 fracturas son inestables y quirúrgicas por definición

 Regla nemotécnica: 2 sílabas (Bennett) → 2 fragmentos; 3 sílabas (Rolando) → 3 fragmentos.

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  Bennett. 1 fragmento de la base del meta se queda pegado al carpo y el otro (todo el radio)
asciende hacia proximal por efecto del tendón separador largo del pulgar. No hay
desplazamiento aquí.
 Rolando. 1 fragmento de la base del meta se queda pegado al carpo, otro que tira por acción
del separador largo del pulgar; y un 3º (todo el radio restante). Fractura completamente
desplazada.

II. FRACTURAS DE FALANGES

 Clasificación
 Según estabilidad
- Estable. No desplazadas, transversas
- Inestable. Oblicua, conminuta, desplazadas

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 Según localización
- Articulares. Base, cóndilos, avulsión
- Extrarticulares. Diáfisis / cuello
 Clínica
× Fractura
- Dolor
- Tumefacción local (dedo como un botijo)
- Deformidad según la inserción de tendones F/E
- Rotación según los músculos intrínsecos (interóseos y
lumbricales)
× Lesiones asociadas
- Lesiones tendinosas

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- Lesión de ligamento colateral (mucho más inestable)
- Lesión de placa volar (arrancamiento)
- Hematoma subungueal (imagen de la uña)
 Vemos diferentes deformidades en los últimos dibujos, en
función de qué tendones estén tirando.
 Pruebas complementarias: RX

 Tratamiento
o Cerclaje / férula
› Indicaciones. Fracturas estables, punta de FD, no desplazadas.
› Tiempo: 3-6 semanas
› Movimientos
- Desde el 1º día con el dedo adyacente
- Activos: 3 semanas
- Carga: 6 semanas
o Reducción cerrada + yeso
- Indicaciones. Fracturas transversas que se
vuelven estables con manipulación
- Intrínsecos plus
- Tiempo: 3-4 semanas
- Movimientos: activos desde la retirada del yeso

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  Se puede mantener tantas semanas el cerclaje porque mantenemos cierta movilidad. Se puede
mover desde el 1º día con el adyacente (realmente el que me mueve es el sano), y luego ya a
las 3 semanas activos.
o Cirugía
› Reducción cerrada / abierta + fijación percutánea / interna
› Indicaciones:
- Fracturas inestables (conminutas, oblicuas, espiroideas)
- Desplazamiento en rotación (no remodela)
› Movimientos:
- RCFP → similar al yeso
- RAFI → movimientos activos desde el 1º día (como en fracturas
estables)

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 El riesgo de adherencia es incluso mayor en las fracturas de
falanges cuando abrimos (hay demasiadas cosas demasiado cerca)

III. LUXACIONES Y ESGUINCES

 Mecanismo: traumatismo por hiperextensión (típico balonazo)
 Clínica
- Deformidad muy importante
- Tumefacción importante que a veces
oculta la deformidad

 La deformidad es muy evidente salvo que esperemos. Si hay una luxación en hiperextensión y

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espero 6-12 horas con el dedo luxado, se pone tan hinchado que oculta esa deformidad.
Obviamente si está desplazadísima, casi fuera de la mano, pues no se oculta.
 Clasificación
 Según estabilidad
- 1 o 2 esquinas rotas → estable
- 3 esquinas rotas → inestable
 Según la posibilidad de reducción
- Reductible. Fácil de reducir y estabilizar
- Irreductible. Con interposición de partes blandas (placa volar y ligamentos colaterales,
tendón…)

 Las esquinas son la de la caja en 3 esquinas que vimos: ligamento colateral, base de falange y
placa volar. Cuando se afectan 1 o 2 de esas partes, se queda estable, pero si 3, aunque la
reduzca, será inestable.
 Y luego a parte puedo reducirla fácil y que se quede o puedo intentarlo y que sea imposible.
Suele ser por interposición de partes blandas (hay algo ahí en medio).
 En el dibujo del medio vemos que se ha interpuesto la placa volar.
 Las IF es muy típico que sean irreductibles, porque suele irse la falange distal a dorsal y la
cabeza del metacarpiano se mete entre las 2 bandeletas del flexor superficial.

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  Tratamiento
× Reductible
- Reducción cerrada
- Inmovilización. Cerclaje / férula / fijador externo
× Irreductible
- Reducción abierta
- Inmovilización. Yeso

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 Si son reductibles: las reducimos. Y con cerclaje, férula o fijador externo (foto).
 Fijador externo: son agujas que van en los ejes de flexión de cada una de las articulaciones y
están unidas por gomas.
 Sino, habrá que hacer reducción abierta (en quirófano) + yeso.

ESGUINCES DE LOS DEDOS LARGOS

 Clínica. Dolor + tumefacción articular + bostezo articular con movimientos forzados

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 Tratamiento:
- Inmovilización con cerclaje/férula 10-20 días
- Movimientos activos y fisioterapia

 Esguince de los ligamentos colaterales, pero también podemos llamar esguince al

arrancamiento de la placa volar (aunque no sea un esguince, funciona como tal)
 Anécdota. Hubo uno que tardó casi 3 meses en no hacer ese bostezo articular, a pesar de haber
cicatrizado ya. Entonces claro, como seguía siendo inestable no le dejaban trabajar.

ESGUINCE DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL MCF DEL PULGAR

 Se le llama ”pulgar del esquiador”
 Rotura del ligamento colateral cubital por traumatismo indirecto (desviación radial forzada)
 Lesión de Stener. Cuando la aponeurosis del aductor queda en media de la rotura, evitando su
reducción, cicatrización y estabilización
 Tratamiento:
o Conservador. Rotura LCC sin interposición
o Cirugía
- Sacar la aponeurosis del espacio del ligamento
- Suturar
- Yeso

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  Este es un esguince muy particular, típica de los esquiadores por engancharse el bastón, o
también en guardabosques.
 Lo que ocurre es una desviación radial forzada del pulgar y se rompe. Si solo se rompe, ya

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
cicatrizará. El problema es que a veces se interpone lo que pasa por ahí en medio, que es el
tendón del aductor (aproximador del pulgar).
 Eso ya es inestable, nunca va a cicatrizar y es quirúrgico.

Reservados todos los derechos.

 Imagen 1: 1º interóseo dorsal y aductor con su tendón uniéndose al capuchón extensor.
Debajo está el ligamento que asoma.
 Imagen 2: levantan el capuchón extensor para que se vea bien. Seguimos viendo esa inserción
y debajo el ligamento colateral.
 Imagen 3: rompen el ligamento (esguince 3º grado).
 Imagen 4. En rojo: ligamento roto y ese aductor metido dentro del ligamento roto.
 No solo es quirúrgico; es quirúrgico y abierto.

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