Wuolah Free T12. Rodilla Dolorosa en Adultos

T12.-Rodilla-dolorosa-en-adultos...
Anónimo
Patología Quirúrgica y Radiología II
3º Grado en Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Universidad Europea de Madrid
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
TEMA 12. LA RODILLA DOLOROSA DEL ADULTO
 FT: femorotibial. FP: femoropatelar

 No olvidar el posible dolor referido (patología lejos de la rodilla)
1. DOLOR PERIARTICULAR EN ADULTOS

DOLOR ANTERIOR
 Bursitis prepatelar
 Etiología
- Traumatismos repetidos directos sobre la región
(arrodillarse). “Síndrome de la beata”
- Infecciones
- Gota
 Clínica. Dolor y tumefacción sobre
la rótula o el tendón rotuliano
 Tratamiento:
- Reposo
- Hielo (es una inflamación)
- Almohadillas al arrodillarse
- Punción / drenaje. Diagnóstico o terapéutico
- Escisión de la bursa. Si es recurrente
 Mucho menos desde que inventaron el palo de la fregona
 El paciente dice que se la salido el líquido, pero en
realidad lo que ocurre es que el líquido aumenta dentro de la bursa y esta se ensancha.
 Rodilla del salpicadero
 Concepto → impacto de la rodilla flexionada contra el salpicadero del coche
 Clínica. Dolor anterior persistente y cronificado tras curación de lesiones asociadas
 Patoanatomía:
- Fibrosis y adherencias de la grasa de Hoffa. Dolor y tumefacción a ambos lados
del tendón rotuliano.
- Contusiones del cóndilo femoral medial. Lesiones óseas trabeculares y condrales.
- Irritación de la plica sinovial medial (repliegues fibrosos). Síntomas resistentes al tratamiento
conservador.
 Tratamiento (nada quirúrgico se puede hacer)
- Hielo, laser → bajar la inflamación
- Ejercicios isométricos y activos de cuádriceps
- Ejercicios para ganar ROM
 En un impacto contra el salpicadero, 1º se curan las cosas graves (fracturas, luxaciones, etc) y
luego, si queda este dolor, que se llama “síndrome del salpicadero”.
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DOLOR POSTERIOR
 Bursitis del semimembranoso
 Clínica. Dolor en área proximal medial
de la tibia, cerca de la interlínea articular
 Tratamiento:
- Reposo y AINES
- Fisioterapia progresiva (funciona bien)
- Infiltraciones de corticoides (con cuidado, hay muchas cosas ahí que no
interesa pinchar)
 Quiste poplíteo (de Baker)
 Clínica: Es un ganglión
× Bulto en el hueco poplíteo
× Consistencia variable
× Tamaño variable
× Cuando se rompe
- Dolor intenso
- Tumefacción de toda la pierna
- ¡No hay bulto! (estalla el globo)
- Puede simular una TVP (trombosis venosa profunda)
 Etiología:
- Secundaria a problemas articulares (rotura meniscal, gonartrosis…)
- O no…
 Diagnóstico → ecografía, RMN
 Evolución:
- Variable
- Se puede resolver espontáneamente
- Se puede romper
- Puede persistir
 Tratamiento:
- Drenaje. Cuidado (es hueco poplíteo)
- Escisión del quiste
- Tratamiento de la causa
 En la rodilla está todo tan bien compactado que el único sitio donde se puede acumular ese
líquido y formar un globo es por detrás, en el hueco poplíteo.
 Es absolutamente benigno, aunque nos da guerra cuando se rompe → el líquido va al resto de
tejidos, duele mucho más, hay edema y tumefacción enorme, etc.
 Los síntomas cuando se rompe se parecen mucho a una trombosis venosa profunda, cuidado,
porque es mucho más grave la TVP. Ecografía para diagnóstico diferencial.
 En adultos sí pensamos que lo probable es que haya algo previo que aumente ese líquido por
irritación de la sinovial, pero no siempre.
 Imagen RMN: pedazo de quiste de Baker de 5-6 cm.
 Con el drenaje suele recidivar (porque el agujero que hacemos cicatriza y se vuelve a cerrar), y
mucho cuidado con los vasos, nervios, etc (no es recomendable hacerlo, y NUNCA sin ecografía)
 Hacemos más cirugía de la causa que del propio quiste.
 Indicaciones de cirugía → si son muy grandes, si no se quitan o si incordian mucho.
DOLOR MEDIAL
 Tendinitis / bursitis de la pata de ganso
 Clínica → dolor local en inserción de isquiotibiales mediales en la pata de ganso
 Etiología:
- Sobrecarga deportiva (ej. Runners)
- Fricción de la pata de ganso y del gemelo medial. Fases iniciales de gonartrosis
Las descargas sin publicidad se realizan con las coins

Patología Quirúrgica y Radio...
Banco de apuntes de la
 Tratamiento:
- Reposo + termoterapia + AINES
- Fisioterapia
- Plantillas en deportistas (runners)
- Infiltración de corticoides
 Una causa es la sobrecarga y la otra es cuando la rodilla empieza a
degenerar (más en mujeres que en hombres). Protesta a una biomecánica alterada de la rodilla.
 Es fácil porque no hay otra cosa en la parte medial de la rodilla (hueso y pata de ganso).
 No se suelen operar. Es un rollo para el fisioterapeuta y traumatólogo (dura meses y meses)
DOLOR LATERAL
 Síndrome de la cintilla iliotibial
 Etiología → running, esquí, ciclismo… deportistas
 Clínica:
- Chasquido y dolor en la inserción de la cintilla iliotibial
en el tubérculo de Gerdy
- Especialmente con flexión repetida de rodilla
 Tratamiento:
- Reposo + hielo + AINES
- Modificación de actividades. Cambiar de deporte durante un tiempo.
- Ejercicios de estiramiento progresivos (incluyendo cuádriceps, isquiotibiales, glúteos, y la
cintilla iliotibial)
- Plantillas para el deporte. Funcionan mejor aquí que en la pata de ganso.
- Cirugía. Sección de los 2 cm posteriores de la cintilla iliotibial (si es muy resistente, se trata de
darla de sí para que no esté tan tensa y no se inflame tan fácilmente)
 Esta solo la vemos casi en jóvenes deportistas, donde haya mucha flexoextensión (ej. Esquí). Es
raro con causa degenerativa.
 Es igual de fácil que la pata de ganso porque no hay nada más a parte de la cintilla iliotibial.
 Tendinitis del poplíteo
 Etiología → running, esquí…
 Clínica:
› Dolor insidioso tras un rato de actividad deportiva
› Más intenso en carga con rodilla en flexión de 15-30º
› Dolor a la palpación sobre:
- Justo proximal a la interlínea articular lateral
- Justo anterior al ligamento colateral lateral (LCL)
- Rodilla en flexión 90° (para poder llegar)
- Cadera en rotación externa (para relajar el bíceps)
 Deportes en los que trabajo con la rodilla echada para delante. Ej. Esquí o runner (pero no en
llano, sino bajando cuestas).
 El dolor es la zona roja de la foto, pero cuando tocamos duele donde está el músculo, justo por
encima de la interlinea y por delante del LCL (en la X es el vientre muscular).
 No es muy común esta patología pero a veces da guerra.
 Patología tibioperonea proximal
 Etiología. Torsión forzada con la rodilla en flexión
 Clínica
- Dolor que se desencadena con la movilización del extremo proximal del peroné
- Quistes tibioperoneos (o gangliones)
- Parestesias ocasionales en el territorio del nervio peroneo
 Diagnóstico → RMN (es difícil hacer el diagnóstico sin esta
prueba)

 Tratamiento:
- Inicialmente conservador
- Reducción bajo anestesia (si está luxado o subluxado).
 Lo que va a doler es cuando fuerzo la tibioperonea proximal. La rodilla es estable, pero duele.
 Luxaciones más raras, pero osteocondromas, etc.
 RMN: corte frontal y axial secuencia T2. Ganglión procedente de la tibioperonea proximal.
 En el cuello del peroné se enrosca el nervio peroneo. Dolor irradiado a los dedos del pie,
parestesias o incluso déficit motor si ese ganglión me da guerra.
2. DOLOR ARTICULAR EN ADULTOS
I. OSTEOCONDRITIS DISECANTE
 Etiología
- Isquemia → infartos óseos. Émbolos, problemas en el
proceso de osificación
- Enfermedades sistémicas. Asociadas a lesiones mayores
 Clínica
 Lesiones estables
- Variable dolor + leve derrame articular
- Marcha con rotación interna de la tibia
 Lesiones inestables. Todo eso + resalte + bloqueos + sensación de
inestabilidad. Cuerpo libre.
 Pequeños desprendimientos del cartílago con hueso subcondral
subyacente (se hace un agujero en la superficie articular de la rodilla)
 Se ha asociado isquemia (si le falta sangre se puede desprender), pero no siempre.
 Hasta que se hace el agujero, la zona se empieza a debilitar y a dar clínica, hasta que al final el
fragmento se suelta.
 Las inestables son las que si no está furulando el trozo por la rodilla, está a punto de soltarse.
 En las estables hay línea de despegamiento de ese hueso subcondral, pero sigue en el sitio y no
tiene pinta de que se vaya a soltar. Tendrán peor clínica, por tanto, las inestables.
 Pruebas complementarias
› RX. Se puede intuir (solo vemos lo que afecta a hueso subcondral)
› TAC. Cuerpo libre
› RMN. Fragmento inestable. 2 o + de los siguientes: Indica si se va a
- Aumento de señal ósea en T2 / STIR (hay líquido) soltar el fragmento
- Focos quísticos > 5 mm
- Defectos del cartílago articular > 5 mm
- Aumento de señal en el cartílago adyacente
 En las Rx aparece una muesca, como un cráter (imagen de arriba e imagen izquierda de abajo).
 En esta última se ve incluso donde ha caído ese fragmento, en la escotadura intercondílea. Dentro
de lo malo, es mejor que si se hubiera quedado entre el fémur y la tibia (como el TAC de abajo)
 Corte de TAC frontal: fragmento de hueso en medio de la superficie femorotibial.
 A veces es complicado buscar el origen de ese fragmento (que es realmente el problema, el cráter
que ha dejado). En la Rx de la izquierda se ve pero en el TAC no.

 La RMN nos dice si es inestable (básicamente por el aumento de señal, implica entrada de líquido).
 Ese líquido que está entrando nos dice que el fragmento está a punto de desprenderse (inestable)
 Tratamiento
o Estable
× Para lesiones superficiales
× Conservador
- Reposo + descarga + analgésicos
- 8-10 semanas
- No muy efectivo en adultos
o Profundas y/o inestables → cirugía
× Favorecer la reparación
- Desbridamiento / microfractura / perforaciones
- Fijación del fragmento
× Escisión del fragmento y sustitución del cartílago
- Trasplante de condrocitos
- Aloinjerto Si se va a caer el
Parches - Mosaicoplastia fragmento, se escinde,
pero en mecanicamente
- Artroplastia inestable
 En adultos es baste improbable que sea estable (al final se acaba

desprendiendo el fragmento)
 2 opciones: intento que se vuelva a pegar ese hueso subcondral a su lecho (se hacen agujeros en
la superficie de la rodilla, perforarlo hasta hueso sano) o quitar el fragmento (deja un cráter que
hay que rellenarlo de algo).
 La única opción para que regenere ese cartílago es el trasplante autólogo de condrocitos.
 Artroplastia en caso de que tenga artrosis y ya no me quede otra opción que sustituir
 Imágenes 1 y 2: vemos el fragmento osteocondral (1) y el cráter que quedó (2).

 Imagen 3: perforaciones. El borde un poco más oscuro es el fragmento de osteocondritis.
 Imagen 4: tornillos perfectamente enterrados, intentando mantener el fragmento en su sitio.
 Imagen 5: trasplante de condrocitos. Vemos la membrana que se pone (condrocitos hacia dentro)
 Imagen 6: mosaicoplastia. El defecto es el de fuera y los cilindros es el mosaico.
II. NECROSIS AVASCULAR DE LA RODILLA
 Etiología
- Lupus, corticoides… Usualmente bilateral y asintomático
- Idiopático. Por un cierto aumento de presión intraósea
 Epidemiología
- Mujer > varón
- Unilateral. 80%
- Área de carga del cóndilo femoral medial
 Clínica
- Dolor intenso y brusco sobre un área específica (normalmente el cóndilo afectado)
- Derrame articular
- Limitación de la movilidad
 Pronóstico depende del tamaño de la lesión y de su relación con el hueso sano
 Pruebas complementarias → RX, RMN
 En la rodilla, el pronóstico va a depender de la extensión del área necrótica y de la relación de ese

área con el hueso sano. No es tan radical como la cadera, que casi siempre se opera y hay poca
opción a conservador.
 Imagen de encima de la tabla: son 2 zonas extensas de necrosis en fémur distal, con pérdida de
trabéculas y forma rara, Y NO SE HA OPERADO.
 Imagen Rx: necrosis en cóndilo femoral interno con una irregularidad muy clara.
 RMN secuencia T1: se ve muy fea la necrosis. Bordes geográficos (como si dibujáramos un mapa)
 RMN secuencia T2: un poco menos que la anterior.

50% va bien, y el otro 50% va mal
 Tratamiento
o Conservador
› Indicaciones:
- Estadios iniciales, asintomático
- Buen pronóstico
› Métodos → descarga + AINES + fisioterapia
o Cirugía
› Indicaciones → lesiones de mal pronóstico
› Métodos:
- Osteotomía. Cortamos el hueso para cambiar la carga a un área
más sana
- Artroplastia
 Paciente joven con necrosis solo del cóndilo femoral interno → a lo mejor le puedo poner media
prótesis. Solo se cambia el cóndilo femoral afectado con su respectiva meseta tibial (imagen Rx)
 Lo llamamos “unicompartimentales”, porque solo cambiamos un compartimento y esa es la única
indicación (signos importantes necróticos de 1 solo cóndilo)
III. ARTROSIS DE RODILLA

 Artrosis de rodilla = gonartrosis.
 Patogénesis
- Erosión del cartílago articular
- Desgaste óseo
- Disminución de la altura del compartimento (usualmente medial)
- Cambios en el eje mecánico (usualmente se va a varo)
- Sobrecarga, especialmente deportiva.
DIFERENCIAS CON EL ENVEJECIMIENTO
 Clínica
 Gonartrosis medial más típica
- Dolor mecánico, a veces con derrame articular y bloqueos
- Elongación lateral + contracción de estructuras mediales →
inestabilidad al varo
- Contracción de estructuras mediales + desplazamiento lateral de
la tibia → extensión limitada
- Deformidad del MI → genu varo
 Gonartrosis lateral → situación inversa, aunque la extensión no
cambia, es igual. pero el valgo
 Mucho más frecuente la medial
 No aprender de memoria, razonar si se iría a varo o a valgo

 Pruebas complementarias → Rx en carga
 Imagen 2. Gonartrosis medial. Ha desaparecido completamente la interlínea articular medial.
 Para ver si tengo genu valgo o varo hago Rx y mido los ángulos
 Tratamiento
o Conservador. Intenta detener la progresión (no se cura)
-
Pérdida de peso
-
Reposo relativo
Por si se inflama la -
AINES / Analgésicos
membrana sinovial
-
Fisioterapia → ROM
-
Fármacos condroprotectores. Intentan detener la progresión.
Eficacia < 30% (comparado con placebo)
Por si se inflama la - Infiltraciones intraarticulares. Corticoides, ácido hialurónico ++
membrana sinovial
o Cirugía es una lubricante, reduce la necesidad de tomar analgesico
× Artroplastia de rodilla (prótesis). Reducir dolor si limita ABVD.
Objetivo: flexión > 100-110º. Indicaciones:
- > 65 años
- Estadios avanzados
- No en problemas neuromusculares, aparato extensor
deteriorado, o infecciones (porque estamos poniendo cuerpos
extraños)
× Osteotomía. Para redistribuir las cargas y aliviar el dolor. Indicaciones:
- Pacientes jóvenes < 60 años
- Gonartrosis en varo
- Buena movilidad
× Artrodesis. Solo para tratar complicaciones de la prótesis o en artrosis neuropáticas.
Se fija en extensión (mucho más funcional que en flexión).
 Fármacos: son componentes de los proteoglicanos (ácido hialurónico, condroitín

sulfato, etc). En el estómago se disuelven y se quedan en aminoácidos (no tiene efecto).
 La única manera que ha demostrado efectividad en control analgésico es pinchado dentro de la
rodilla. Variable resultado: dolor.
 NO cambia la estructura del cartílago, pero lo mantiene más o menos, y quita el dolor en el 50%.
 ¿Corticoides?. NO es patología inflamatoria. Cierto control analgésico, pero no estamos
haciendo nada a la rodilla.
 Contraindicación de prótesis en enfermedad neuromuscular porque no voy a poder mover esa
rodilla, va a fallar la prótesis. Sí no voy a poder extender esa prótesis, mejor no ponerla.
 En la artroplastia, para que no roce metal con metal, ponemos un plástico.
 Imagen 1: artroplastia. Imagen 2: osteotomía. Imagen 3: artrodesis

IV. SÍNDROME DE DOLOR FEMOROPATELAR
 Epidemiología → mujeres jóvenes con escasa actividad deportiva
 Clínica
- Dolor anterior difuso (sobre las facetas rotulianas)
- Aumenta con la contracción resistida del cuádriceps (roce rotuliano)
- Aumenta al bajar escaleras y con flexión > 90º
- Derrame articular ocasional
 Diagnóstico
- Clínica
- RX normal
- RMN. Peor señal del cartílago articular (pero muy poco, sin más)
 Tratamiento
o Conservador
› Evitar flexión de rodilla > 90º (de rodillas / en cuclillas)
› Estiramientos de recto femoral e isquiotibiales
› Fortalecimiento del vasto medial:
- Más soporte biológico del cartílago rotuliano
- Cuanto más grueso el cuádriceps, menos presión de la rótula sobre la
tróclea
› Fármacos condroprotectores. Podrían ser de utilidad…
o Cirugía. No sin artrosis. Huir de la cirugía (hace que se atrofie el cuádriceps, que me duela, etc)
 Dejar de machacar el cartílago, evitar cuclillas, etc.

 Y estirar la musculatura y fortalecer cuádriceps, por 2 motivos:
› Biológico. La rótula es un sesamoideo, la sangre que le llega va a venir a través del cuádriceps.
› Mecánico. Si tengo un cuádriceps gordo, a la rótula le cuesta más rozar.
V. INESTABILIDAD FEMOROPATELAR
 Etiología → mujeres adolescentes
 Patogénesis
› El vasto medial es más débil que el vasto lateral
› Alineamiento incorrecto del aparato extensor
- Laxitud ligamentaria
- Contracción o aumento de tensión de las partes blandas
laterales (retináculo)
- Insuficiencia de las partes blandas mediales
- Tróclea femoral no muy profunda (poco excavada)
- Otros. Rótula alta, torsión tibial externa…
- Aumento del ángulo Q:
× Eje mecánico // eje anatómico
× Eje del tendón rotuliano // vector del recto anterior
× Normal: < 10º en varón, < 15º en mujer
× Cuanto mayor el ángulo Q, más riesgo de inestabilidad
 Al final si todo lo de arriba ocurre (está descompensado) tira de la
rótula hacia fuera.
 Clínica
› Percepción de inestabilidad
› Aumento de desplazamiento de la rótula a lateral
› Pruebas dinámicas:
 Tracking rotuliano
- Con flexión y extensión, la rótula debería estar centrada en la
tróclea
- Cuando empieza la flexión, el cuádriceps se contrae para evitar el desplazamiento lateral de
la rótula
 Test de aprehensión. Cuando se intenta desplazar la rótula lateralmente, el paciente lo evita
con la contracción del cuádriceps.
 Tracking es recorrido. La rótula tiene que caer en el centro. Si se nos va en algún tramo de esa
flexoextensión es que hay inestabilidad (tengo débiles las partes mediales y tiran las laterales,
la rótula se va hacia externo)
 Pruebas complementarias
× RX. Proyecciones axiales (muy útiles para la femoropatelar)
× RMN. Partes blandas y cartílago
× TC. Secciones transversas:
- Tipo 1. Alineación correcta
- Tipo 2. Solo hay desplazamiento lateral de la rótula
- Tipo 3. Tanto la rótula como la tuberosidad favorecen la luxación
 No importan los tipos de TAC

 La RMN nos ve 2 cosas: cartílago (ver si ha sufrido las consecuencias de la inestabilidad) y las
partes blandas (retináculo medial y lateral, tendones, etc.)
 Tratamiento
o Conservador
- AINES y reposo
- Ortesis. Para recentrar la rótula
- Fortalecimiento del vasto medial
o Cirugía. Realineamiento del aparato extensor
› Indicaciones → 3-4
2-3 episodios de luxación
› Sobre partes blandas
- Liberación de estructuras laterales
- Contracción o reconstrucción de las estructuras mediales
› Sobre hueso. Transferencia de la tuberosidad tibial
 Pero cuidado, si mantengo la ortesis mucho tiempo, el cuádriceps se va a atrofiar
 Si con el conservador no consigo un vasto interno potente, haré cirugía.
 Si el trabajo sobre partes blandas no funciona, cambio de sitio la tuberosidad tibial.

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 En adultos es baste improbable que sea estable (al final se acaba

 Imágenes 1 y 2: vemos el fragmento osteocondral (1) y el cráter que quedó (2).

 En la rodilla, el pronóstico va a depender de la extensión del área necrótica y de la relación de ese

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