FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INSTRUCTIVO DE PRESENTACION DEL PRODUCTO ACREDITABLE

1:

PRIMER AVANCE DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PRODUCTO ACREDITABLE 1

2021
 NORMAS DE PRESENTACION DEL INFORME DE PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA DE LA ESCUELA DE ENFERMERIA - UNIVERSIDAD SR. DE
SIPAN

Políticas editoriales que deben tener en cuenta los estudiantes:

1. FORMATO: Papel A-4.

2. LETRA: Arial N° 12 para el texto.
3. MARGENES: Derecha 3cm, Izquierda 3.5, Superior 3.5cm, Inferior 3cm.
4. ESPACIO: Espacio y medio (1.5)
5. NUMERACION: La numeración se colocara en la parte superior derecha
con número arábigo (1,2,3), consigna desde la introducción,
considerando el conteo de las páginas anteriores a ella, sin registrar el
número en ella.
6. CITAS Y REFERENCIAS: El estilo para citar será Vancouver.
7. CAPÍTULOS: Colocar separador en cada capítulo en una hoja individual.

8. FECHA DE PRESENTACIÓN: Semana 6.

 ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
APLICANDO TAXONOMÍA NNN

CARATULA DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería
de la persona cuidada.
1.2. ANALISIS DE DATOS
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRON
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2.1 Formulación del
Diagnóstico de Enfermería. 2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de Cuidado de Enfermería
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN REGISTROSOAPIE CAPITULO V. EVALUACIÓN.

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME DEL
PROCESO ENFERMERO APLICANDO TAXONOMÍA NNN

CARÁTULA

Incluye el logo y el nombre de la Universidad, la escuela profesional, el título del

trabajo, la asignatura y el ciclo académico, el autor o autores del trabajo, nombre
del docente, el lugar y fecha de sustentación del mismo.
 MODELO DE CARATULA

SUMARIO O ÍNDICE

En el sumario se enuncian las partes del informe, a cada parte del informe se le
asigna el número de página que le corresponde. La numeración se consigna
desde la introducción, considerando el conteo de las páginas anteriores a ella, sin
registrar el número en ella.
RESUMEN

Debe contener un breve resumen de cada una de las etapas del Proceso de
atención de Enfermería, y el modelo teórico empleado para su elaboración. No
exceder las 250 palabras

ABSTRACT

Redactar el resumen en inglés

INTRODUCCIÓN

Va de lo general a lo particular. En ella se revela la importancia del cuidado de la

persona hospitalizada o de la unidad familiar; como sujetos de cuidado de
enfermería; los modelos teóricos que sustentan el cuidado; la forma como ese
marco conceptual se lleva a la práctica a través del Proceso Enfermero y la
importancia de la aplicación del Proceso Enfermero, tanto para el sujeto del
cuidado y la persona que brinda el cuidado, así como para el desarrollo de la
disciplina y profesión de enfermería.

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

En esta primera etapa de la elaboración del informe del proceso enfermero el
alumno debe consignar tres aspectos importantes: Valoración de cribado o inicial,
diagnósticos potenciales y la valoración a profundidad que conllevaran a la
elaboración de los diagnósticos de enfermería
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

I. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Mendoza Anton Juan
Fecha de nacimiento: Edad: 57 años Sexo: Masculino
30/05/1962
Dirección: Girón Grau 806 Jayanca
Servicio: Urología Fecha de ingreso: 22/09/19 Hora: 3:30
pm
Procedencia: Admisión( X ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: 78 kg Estatura: 1.78 cm PA: 110/60hmmg FC: 82x´ FR: 18 x´ T°: 36.4°C
Fuente de información: Paciente ( X ) Familiar ( ) Otros ( )

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

 ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTA:_________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):
Pos operado de prostatectomia

III. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD
¿Qué sabe ud. sobre su enfermedad?
______________________________________________________________________

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

_____________________________________________________________________

¿Conoce los motivos que han generado su enfermedad?

_____________________________________________________________________
Se automedica: SI ( ) NO ( X )
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
_____________________ __________________ _______________ _

Motivo e incumplimiento de indicaciones

médicas:_______________________________________________________________________

DOMINIO II: NUTRICIÓN

PESO : 78Kg TALLA: 1.78 cm IMC: 24.6 %
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( ) NO ( X )
Apetito : Normal ( X ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: __________________________________________
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
SNG: SI ( ) Alimentación: NPO ( ) NPT ( )
NO ( X ) NET ( ) D. Licuada ( )
SNG a gravedad: SI ( ) Ruidos Hidroaéreos: Drenaje(X)
NO ( X ) Aumentados ( )
Características: Disminuidos ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( ) Presencia de Ictericia ( )
 Secas ( )

EDEMAS SI ……/++++ BHE :

NO
Donde:
_________________________________________________________
_____________________________

Nivel de Glucemia

Valores de Colesterol Valor de Triglicéridos :

Microalbuminuria

DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Nº de deposiciones al día: ninguna desde hace 3 dias

Consistencia: Líquidas ( ) Pastosas ( )

Semilíquidas ( ) Normal ( )
 Hábitos Color :…………...................................................................
intestinales Alteración: Diarrea Nº de veces / 24 horas:………………..
Estreñimiento ( X ) Incontinencia fecal ( ) Impactación fecal (
)
Uso de laxantes ( ) Enema ( ) Supositorios ( ) dietética ( ) Fi
br
a
Dispositivos de ayuda: Pañal ( )

Hallazgos patológicos
en Análisis de Heces
Blando /depresible( )
ABDOMEN:
Globuloso ( )

Distendido/timpánico( )

Doloroso ( X )

Ruidos hidroaéreos: Aumentados ( ) Ausentes ( )

Disminuidos ( )
Frecuencia de Nº de eliminaciones por día:………… Diuresis en
24 horas:……….…………….cc.
Color: Á mbar ( ) Colú rica ( ) Hematú rica ( X ) Medicamentosa ( )
Hábitos Vesicales
Aspecto: Transparencia ( ) Turbidez ( )
Dispositivo de ayuda: Pañ al ( ) Sonda vesical ( ) otros: Sonda y colector

Retenció n urinaria ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( )

Oliguria ( ) Anuria ( ) Poliaquiuria ( )
• Incontinencia total ( ) Incontinencia refleja ( )
• Incontinencia funcional ( ) Incontinencia de esfuerzo ( )
Otros:
Hallazgos patológicos
en Análisis de Orina
FUNCIÓN RENAL UREA = CREATININA=

Ruidos Respiratorios : Claros ( ) Sibilantes ( ) Estertores ( )

Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Horas de sueño: 6 hrs
Problemas para dormir: SI ( ) NO( X )
Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( X )
Estrategias que usa para conciliar el sueño.
Especificar:………………………………………………………………………………………….
 Insomnio: SI ( ) NO( X )
Factores que alteran su capacidad para dormir:
……………………………………………………………………………………………….
Pesadillas: SI ( ) NO( X )
Aparatos de ayuda: Ninguna ( X ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla
de ruedas ( ) Bastón ( )
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Otros:_____________________________________
Movilidad alterada: Si ( ) No ( ) Amputaciones Si ( ) No ( X )
Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( X )
Flacidez : Si ( ) No ( )
Marcha inestable: Si ( ) No ( )
Fatiga : Presenta cansancio a la actividad: Leve ( ) Moderada ( )
EQUILIBRIO DE Intensa ( )
ENERGIA
Ritmo cardiaco:
RS ( X ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
Frialdad distal
Pulso: FC:………….. Elasticidad:……………. Ritmo:……… Amplitud:…………..
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso Poplíteo: D ( +4 ) I ( )
RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES Pulso pedio: D ( +4 ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Valor de la Presion Arterial :_______________
Normotensión: ( ) Hipertenso ( ) Hipotensión ( )

Respiración : Regular ( X ) Irregular ( ) SO 2 =

Disnea ( ) Polipnea ( ) Cianosis : ( ) ***

Ruidos Respiratorios: Roncantes ( ) sibilantes( ) crepitantes ( )

RESPUESTAS estertores( )
PULMONARES Utiliza músculos accesorios de la respiración: Si ( ) No ( X ) Aleteo
Nasal ( )
 Presencias de secreciones Si ( ) características………………………………
No ( X )
Tos: SI ( ) NO ( X )
Respiración : Espontánea Si ( ) No ( X )
Oxígeno suplementario Si ( ) No ( X )
Ventilación Mecánica Si ( ) No ( X )
TET ( ) Traqueotomía ( )
Enfermedades respiratorias
crónicas…………………………………………………………
AUTOCUIDADO

Independiente ( 0 )
Ayuda de otros ( 1 )
ayuda del personal ( 2
) Dependiente ( 3 )
Incapacidad parcial ( 4)
Incapacidad funcional
total ( 5 )

Cabello :
Piel :

Estado De Higiene Uñas :

Requiere apoyo para la realizacion de la higiene : Si ( ) NO ( X )

DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

ORIENTADO : Tiempo ( X ) Espacio ( X ) Persona ( X )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( X )
• Dificultad de aprendizaje: Si ( ) No ( X )
• Dificultad de comprensión: Si ( ) No ( X )
ESCALA DE GLASGOW Respuesta Ocular : 4 3 2 1
(ver anexo) Puntaje Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1
Total : 25 Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
__________
Isocóricas
Anisocóricas: D > I I > D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( ) no ( )
Reflejo corneal si ( ) no ( X )
COMUNICACIÓN: Alteración del habla: si ( ) no ( X )
Disartria ( ) Afasia ( ) tartamudeo ( ) Mutismo ( )
Verborrea ( ) Incoherente ( ) Afonía ( ) Hipersialorrea ( )
Otros ( ) Especifique:…………………………………………………….
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( )
Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural ( )
Medicamentos ( ) Barrera psicológica ( )

DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de si mismo : El paciente refiere “…me considero una persona, amable, buena
persona, no tengo conflictos con otras personas…”
Sensación de fracaso: Familia ( X ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique: Separación de su conyugue
_________________________________________Tiempo::________________________

Cuidado de su persona :
Personal _____________________Vestimenta: __________________________y
Alimentación:__________________________________________________________
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( X ) No ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( x ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios: Paciente refiere “… Es incomodo estar en los
hospitales no es como estar en nuestra propia casa, a nadie nos gusta enfermarnos, no gusta
estar tranquilos y sobre todo tener salud…”
Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( ) (Ver
anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:_________
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: Casado Profesión: Policía en retiro
Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( X ) Otros ( )
Fuentes de apoyo : Familia ( X ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar :
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros__________________________________________________________
Conflictos familiares: Si ( ) No ( )
Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( X ) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( X ) Especifique:

Motivos de disfunción sexual:

Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:
Ha tenido alguna enfermedad de trasmisión sexual : Ninguna
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( X ) NO ( )
Especifique motivo: Divorcio__________________________________
Violencia sexual : SI ( ) NO( X ) Fecha: Conducta
psicológica frente al hecho:
Reacció n frente a enfermedades y muerte:
Preocupació n ( ) ansiedad ( X ) indiferencia ( ) temor ( ) Desesperanza (
) Tristeza ( ) negació n ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO ( )
Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( ) Diaforésis (
) Manchas ( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( X ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( X ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( ) no ( X ) Especifique:
Sujeción mecánica : si ( ) no ( )
Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo)
Tos efectiva: si ( ) no ( X )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( X ) NO ( )
Ictericia: SI ( ) NO ( X )
Sudoración: SI ( ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( X )

INTEGRIDAD DE LA PIEL Equimosis: SI ( ) NO ( )

Hematomas: SI ( ) NO ( X )
Flogosis: SI ( ) NO ( )
Exudado: SI ( ) NO ( )
Trasudado: SI ( ) NO ( )
Incisión Qx: SI ( ) NO ( )
UPP: Grado:
Localización:
Dentición completa: si ( ) no ( )

Normotermia ( X )
TERMOREGULACIÓN Hipotermia ( )
Hipertermia ( )
Edema periorbital
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular
o Completa o
Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT

Agudo
DOLOR Crónico
 EVA

NÁUSEAS SI ( ) NO ( X )

VÓMITOS SI ( ) NO ( X )

ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS
Criterio Observad Clasificació n Puntuació n
o
Abre ante el estimulo √ Espontanea

Tras decir o gritar la orden √ Al sonido

Tras estimulo en la punta del dedo √ A la presió n

No abre los ojos no hay factor que √ ninguna 1

interfiera
Cerrados por un factor a nivel local √ No valorable NV

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificació n Puntuació n
Da correctamente el nombre, lugar √ orientado 5
y fecha
No está orientado, pero √ Confuso 4
se comunica
coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras

Solo gemidos, quejidos √ Sonidos

No se oye respuesta verbal √ Ninguna

Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV

comunicació n
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Criterio Observado Clasificació n Puntuació n
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexió n 4
rá pidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexió n 3
rá pidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensió n 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
interfiera
Pará lisis u otro factor limitante √ No valorable NV

Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
 3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

ESCALA DE ROSENBERG
Escala de Rosenberg A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en

igual medida que los demás

2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.

3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de
la gente

4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.

5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media C=
En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

Resultados del Test Fantastico
TRATAMIENTO MEDICO

1. LAV + DB
2. Ciprofloxacino 500 g VO c/12 h
3.Metamizol 1g EV c/8h
4. Tramadol 50mg x dolor intenso
5. C.F.V
6. Cistoclisis a goteo intermedio

RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

En esta sección se detallarán los análisis de laboratorio, estudios
radiográficos, ecografías, tomografías, resonancias y otros estudios
realizados al paciente.

1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Enfermería de la persona cuidada.
Adulto maduro con iniciales MAJ de 57 años de edad, sexo masculino, procedente
de Jayanca, en su tercer día de hospitalización, en la cama #12 del Servicio de
urología del Hospital Regional Sanidad de la policía, despierto, lúcido orientado en
tiempo espacio y persona, facie de dolor intenso, en posición decúbito dorsal,
mucosas orales normales con diagnóstico médico Pos operado de prostatectomia
.
Al examen físico se le observa cabello sucio pegajoso ojos con secreción
amarillenta legañas oídos con restos de serumen cavidad oral mal aliento
halitosis dentadura incompleta lengua saburral catéter endovenoso periférico
perfundiendo clorruro de sodio en miembro superior izquierdo abomen blando
depresible dolor a la palpación superficial EVA 7 se observa herida operatoriaen la
región infraumbilical cubierto con aposito seco y limpio presencia de sonda
vesical tres vías con irrigación vesical continuo, drenaje ligeramente hemático
con dren tubularanivel de herida operatoria conectado a guante con secreción
serohemático en poca cantidad
Al control de funciones vitales: PA: 110/60 mmHg FC: 82 X´ FR: 18 X´ T°:
36.4 °C SO2: 97%
Medidas Antropométricas: Peso:78 kg Talla: 1.78 cm IMC: 24.6 %
A la entrevista refiere “…señorita me siento incomodo pues esto no es como estar
en nuestra propia casa, “, “…hace 3 días que no he podido ocuparme,
exactamente desde que llegué al hospital…”, “…siento mucho dolor en el lado
izquierdo del abdomen pónganme mi medicamento …”, , “…me siento incómodo,
no me gusta estar así, quiero recuperarme pronto para ir a mi casa…”no se
cuando me retiran estas conecciones no puedo dormir por las noches no
Tratamiento Médico:
1. Líquido a voluntad + dieta blanda
2. Ciprofloxacino 500 g VO c/12 h
3.Metamizol 1g EV c/8h
4. Tramadol 50mg por dolor intenso
5. Control de funciones Vitales
6. Cistoclisis a goteo intermedio

1.2. ANALISIS DE DATOS

Una vez recogido los datos el estudiante o enfermero lo transforma en
información a través de la búsqueda bibliográfica
Los datos son hechos tal cual se producen, recogidos por las enfermeras/os
en sus observaciones (datos Objetivos) y desde la información subjetiva
proporcionada por paciente / familiares (Datos subjetivos)
La información puede considerarse como los datos con un juicio clínico o
significado asignado alto o bajo, normal o anormal , importante o no
importante
Incluye teorías de enfermerías, patología que motivo su ingreso, conceptos
de enfermería ante los datos recopilados
 En el ejemplo anterior debería buscar información sobre cáncer,
convulsiones, riesgos de lesión, eliminación.

1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN

PATRÓN

Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha

trasformado en información, la siguiente fase es considerar como la
información objetiva y subjetiva se agrupa para explicarnos algo.
Los datos objetivos se refieren a los hechos observados por la enfermera
u otros profesionales de la salud
Los datos subjetivos provienen de los informes verbales del paciente
sobre sus percepciones o pensamientos acerca de su salud, vida diaria y
bienestar, relaciones, etc.

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la  Aseado
salud

Dominio 2: Nutrición  “Paciente refiere

que come
saludable ya que
consume frutas y
verduras (de todo
un poco).”
Dominio 3: Eliminación e  Sonda Foley  “Paciente refiere
intercambio que hace 3 días
no ha podido
tener
deposiciones”
Dominio 4: Actividad y Reposo  “paciente refiere
que no puede
dormir por las
noches”
Dominio 5: Percepción
/cognición
 Dominio 6: Autopercepción  “…Me considero
una persona
amigable,
amable, buena
persona, no
tengo conflictos
con otras
persona…”
 “Separación de
conyugue”

Dominio 7: Rol y Relaciones

Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y  ansiedad
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad y  heridad quirúrgica
Protección
región infra
umbilical
Dominio 12: Confort  dolor agudo (7/10
EVA)

Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES

Recogidos los datos objetivos y subjetivos y los ha trasformado en información, la

siguiente fase es responder a la pregunta ¿Cuáles son las respuestas humanas
del paciente? (diagnósticos Enfermeros)

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA DIAGNOSTICA

Dominio 1:  Expresa Clase 1: Etiqueta: (00097)

Promoción de la descontento Disminución de la participación
salud con su Conciencia en actividades de diversión
situación acerca de la
salud
Dominio 2:  Estreñimiento Clase 1: Etiqueta: (00002)
Nutrición Ingestión Nutrición desequilibrada:
menos que los requisitos
corporales
Dominio 3:  Consumo de .Clase 1: Etiqueta: (00022)
Eliminación e alcohol Función urinaria Riesgo de incontinencia
intercambio urinaria de urgencia
 Ansiedad
Etiqueta: (00019)
 Impactación Incontinencia urinaria de
fecal urgencia

Etiqueta: (00196)
Clase 2: Incontinencia urinaria de
 Dolor
Función urgencia
abdominal
gastrointestinal
Dominio 4:  Dificultad Clase 1: Etiqueta: (00198)
Actividad y para Patrón del sueño Patrón del sueño
Reposo mantener el perturbado perturbado
estado sueño
Dominio 5:
Percepción
/cognición
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8:
Sexualidad
Dominio 9:  Ansiedad Clase 2 Etiqueta: (00146)
Afrontamiento y Respuesta de Ansiedad
tolerancia al afrontamiento
estrés Etiqueta: ( 00009)
 Estreñimiento Clase 3 Disreflexia autonómica
Neuroconductual Etiqueta: (00010)
 Impactación
fecal
Dominio 10:
Principios
vitales
Dominio 11:  Higiene Clase 1: Etiqueta: (00004)
Seguridad y inadecuada Infección Riesgo de infección
Protección
Dominio 12:  Cambio de Clase 1: Etiqueta: (00132)
 Confort apetito Comodidad Física Dolor agudo
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
• Qué problema tiene?
(00022) Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia

• ¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el

problema? (datos objetivos y subjetivos)
• ¿cuáles son los factores relacionados o problemas asociados
(diagnostico medico) que están ocasionando el problema?
• ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es
tratada a tiempo?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO DE

RIESGO)
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo
tiene?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de
riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el
riesgo de alteración?
• Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE
PROMOCION DE LA SALUD)
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el
estado de bienestar?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o
familia la disposición para potenciar el bienestar?
Ejemplo
ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas

que son la base esencial para la supervivencia y una de ellas es la
temperatura.

El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales

mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy
estrechos, entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias oscilaciones de la
temperatura ambiental.

El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento

de centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo
compara la temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia
de 37ºC, si la temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha
mecanismos para que disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.

En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de

emergencia del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la
temperatura en la región axilar, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC; podemos concluir que se encuentra alterada la necesidad de
termorregulación. Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección
física, clase 6
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas
que evidencia el problema? ( datos objetivos y subjetivos)

Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios

simpáticos que inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo celular
para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del
termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo
celular se evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia
cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta
beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez al
lugar de la infección en este caso a la base del pulmón. Asimismo este
aumento del metabolismo hace que aumente el consumo de oxígeno y la
frecuencia respiratoria aumente para cubrir las necesidades metabólicas del
organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una frecuencia respiratoria de 30x’,
siendo los valores normales de 12-16x’.

Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el

termostato hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo
anterior). El centro de perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos
nerviosos eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso
dilatación cutánea, observándose en la persona, piel rubicunda y caliente al
tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de calor
al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el interior
del cuerpo a la piel.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están

ocasionando el problema?
 El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del
propio encéfalo o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio está relacionado con el proceso
infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía (que viene a ser la
inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia en el aumento de
leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x
mm3.

Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la

membrana de la célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a
estas sustancias pirógenos exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los
macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos, quienes los
fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada también
pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos corporales.

Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace

que las neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2 quienes
estimulan al centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían
señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos de producción
de calor, como escalofríos (los mismos que son resultado de ciclos repetidos
de contracción muscular), que indica que la temperatura se está elevando (fase
de escalofríos de la fiebre). Cuando la temperatura corporal o de la sangre
alcanza el valor del termostato hipotalámico, los escalofríos cesan en este
momento, pero el organismo de la persona E.L.Q, continua regulando la
temperatura de 39ºC hasta que desaparezca el factor estresante.

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿ qué riesgos se podrían presentar si las

respuesta humana no es tratada a tiempo?
 Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la
necesidad de hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las
perdidas hídrica. Se estima que por cada grado centígrado en exceso por
encima del valor normal de la temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se
pierde entre 300 – 500cc de agua. Por otro lado la hipertermia también
aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la respiración como
consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del valor
normal (16 a 20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar
a un posible Déficit de Volumen de líquidos en la persona E.L.Q.

La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la

temperatura corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42
grados centígrados; resultando en daño de las células parenquimatosas, en
especial de las neuronas, cuyo daño finalmente resultaría irreversible.

1.7. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
En esta fase se confirman las características definitorias, factores
relacionados o factores de riesgo. Se consideran las poblaciones de riesgo
y los problemas asociados
Termino Breve descripción
Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para
un paciente familia y comunidad

Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)

Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)
Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten
características que llevan a que cada miembro
sea susceptible a una respuesta humana
particular
 Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos
Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2018-2020

Para la validación es importante usar términos estandarizados, siendo

necesario no solo establecer la etiqueta sino también una definición y
criterios de validación (características definitorias y factores relacionados o
factores de riesgo de manera que otros enfermeros puedan continuar
validando (o quizás refutando) el diagnóstico. Cuando no exista un
diagnostico enfermero NANDA I que encaje con el patrón que identifique es
preferible describir la afección y no inventar términos que puedan tener
diferentes significados para diferentes enfermeros. Aquí se confirman o
refutan los posibles diagnósticos

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA :

DOMINIO:

CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Diagnóstico de Enfermería:
 Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA :

DOMINIO:

CLASE :
DEFINICION :

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Diagnóstico de Enfermería:

DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA :

DOMINIO:

CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Diagnóstico de Enfermería:
 EJEMPLO

ETIQUETA : Dolor Agudo (000132)

DOMINIO 12: Confort
CLASE : 1 Confort Físico
DEFINICION : Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve
a severa con un final anticipado o previsible de una duración inferior a 3 meses.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

a la palpación responde con movimientos de Expresión facial del dolor

cabeza Postura de evitación del dolor

Postura de evitación del dolor

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Cáncer cerebral Agente lesivo físico

Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor Agudo r/c Agentes lesivos físicos m/p
Postura de evitación del dolor.