Wuolah Free Familiar y Comunitaria

FAMILIAR-Y-COMUNITARIA.
pdf
juliagnzalez
Infermeria Familiar i Comunitària
2º Grado en Enfermería
Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia Gimbernat

Universidad Autónoma de Barcelona
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
ENFERMERÍA FAMILIAR Y
COMUNITARIA
JULIA GONZALEZ MEDINA

SILVIA FERNANDEZ 1R SEMESTRE
a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9287208
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
UD1: INTRODUCCIÓN A LA
ENFERMERÍA Y SALUD
COMUNITARIA: LA ATENCIÓN
CENTRADA EN LAS
PERSONAS
TEMA 1: LAS PERSONAS :
1. PE RFIL DE SA LUD Y S OCIA L
Estos perfiles de salud y social se pueden medir a través de los indicadores de salud y
los sociales, que son variables que intentan medir y objetivar sucesos colectivos. Estas
variables sirven para medir cambios y con ellas se hacen evaluaciones. (indicador
salud: la esperanza de vida; indicador social: tasa de pobreza).
Según la “Estructura población de Catalunya” 2016-2060 existen una serie de

indicadores que tienen como consecuencia el sobreenvejecimiento de la población,
esto repercutirá en:
- Población >65 años pasaría de 1,4 millones en 2018 a 1,78 millones en 2030 y
a 2,6 millones en 2060 (29,8%).
- En >80 años pasaría de 460.000 habitantes en 2018 a 567.000 el 2030 y
1.173.000 en 2060.
- Esperanza de vida continuará aumentando. En 2030 se situará en 83,2 años
en hombres y 88 años en mujeres. Por lo tanto, cada vez habrá más población
envejecida.
- Las patologías crónicas suponen el 80% de la mortalidad.
Las consecuencias del sobreenvejecimiento:
- Menos personas activas (trabajan y cotizan) y más pasivas, por lo tanto, esto
repercutirá en la economía del país.
Y por lo tanto la prevalencia de patologías o problemas de salud crónicos:
- El 59% de la población de más de 65 años padece al menos una enfermedad

crónica.
- 3 de cada 10 catalanes tienen una enfermedad crónica.
- Todo y que la prevalencia aumenta con la edad, los problemas de salud
crónica afectan a 1 de cada 8 menores de edad.
- La OMS prevé que las enfermedades crónicas serán la principal causa de
discapacidad en 2020 i el 2030 se doblará la incidencia en persones de más de
65 años.
si lees esto me debes un besito

Infermeria Familiar i Comuni...
Banco de apuntes de la
- Causan el 80% de las consultas en atención primaria, el 60% de los ingresos
hospitalarios i consumen el 70% del gasto sanitario.
- Un 75% de los ingresos son inevitables a los 30 días post-alta.
1.1 MULTIMORBILIDAD
La multimorbilidad es la asociación de múltiples
patologías que no tienen cura, cuya evolución natural
es:
- Deterioro progresivo.
- Disminución gradual de la autonomía y de la
calidad de vida.
- Alto riesgo de patologías interrelacionadas
(depresión, ansiedad, etc.).
La atención que necesitan estas personas tiene importantes repercusiones

económicas y de recursos.
Factores de riesgo:
1.2 CONCLUSIONES
Bajo crecimiento de la población y aumento del proceso de envejecimiento en los
próximos años.
Elevada esperanza de vida (es el indicador de salud que más refleja las
consecuencias de la política sanitaria, social y económica de un país).
Disminución de las tasas de mortalidad por cáncer, enfermedades cardiovasculares y

accidentes, aunque aumenta su incidencia.
Indicadores poco favorables relacionados con los hábitos y estilos de vida.
Mayor carga de morbilidad a causa de la prevalencia y el impacto de las

enfermedades crónicas.
Disminución de la tasa de hospitalización.

Reducción del número de recetas por habitante.
Aumento del consumo de fármacos.
Aumento de las patologías transmisibles: sarampión, parotiditis, tosferina, ETS.
Cambios sociales en el papel del cuidador.
Paciente crónico considerado como agudo.
Continuada innovación tecnológica.
Falta una relación fluida entre los diferentes niveles asistenciales.
Falta de soporte educativo en medidas de prevención y autocuidado.
Atención a la multiculturalidad.
El abordaje a la persona sana o enferma requiere un modelo de atención que vaya

mucho más allá de los dispositivos que actúan de forma aislada, deben evolucionar
hacia un escenario de atención integral e integrada.
1.2 NUEVO MODE LI DE P ACIENTE
La salud de una persona o una población está determinada por diversos factores: su
genética, el medio ambiente, la conducta, la sociedad en la que vive y por el tipo de
atención de salud que se proporciona.
Allí donde una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece tienen una influencia
directa en la salud.
Cada comunidad entiende la salud de manera diferente según sus prioridades. La

salud comunitaria está determinada por la interacción entre las características del
individuo, las familias, el medio social, cultural y ambiental, así como por los servicios
de salud y la influencia de factores sociales y políticos.
Las personas para vivir necesitan un estado de salud optimo y una calidad de vida que
les permita vivir muchos años en bienestar y capacidad de adaptación para afrontar
las adversidades que aparezcan.
1.2.1 LOS CA MBIOS S OCIALES Y LOS NUEV OS PA CIE NTES

Actualmente nos encontramos en una sociedad cambiante, es la sociedad de la
información, del conocimiento, del aprendizaje y de la inteligencia.
El mundo 2.0 es un cambio de paradigma donde los usuarios dejan de ser lectores y
pasan a interactuar con los contenidos que publican las instituciones, los profesionales
y ellos mismos. Han pasado de ser “consumers” a ser “prosumers”. No es únicamente
una revolución digital, sino de una revolución social.
Las personas son las protagonistas del sistema sanitario y son los pacientes del siglo
de la información. Utilizaran todos los medios para obtener el máximo de conocimiento

de su diagnóstico participando en la gestión de su salud, en la toma de decisiones y
quieren tener acceso a su información sanitaria y entenderla.
1.2.2 LOS S IS TE MAS SA NITA RIOS Y LOS PROFES IONA LES

El sistema sanitario y los profesionales debemos entender que las personas usuarias
de los sistemas de salud son las protagonistas y que sin ellas y su participación resulta
imposible resolver problemas, hacer prevención y mejorar el bienestar de las
personas.
La base del profesional es tener un enfoque integral, integrado, multidisciplinar y

comunitario. Se debe cambiar el rol paternalista y ayudar y tutelar el empoderamiento
a la persona, su familia y la comunidad, para que se responsabilicen de su salud y
sean proactivos.
Los sistemas sanitarios tienen unos objetivos muy claros:
- Mejorar la salud de la población.

- La optimización del propio sistema.
- Disminuir las diferencias de salud entre la población.
- Garantizar la accesibilidad de los servicios de salud.
1.2.3 E L AP ODERAMIE NTO Y LA PA RTICIPACIÓN DE LOS CIUDADA NOS

El concepto de apoderamiento hace referencia al proceso de dotar de herramientas al
individuo, grupo o comunidad para alcanzar todo su potencial y así mejorar de manera
integral su vida.
Un paciente apoderado es un paciente al cual se dan herramientas para que sea

capaz de decidir, encontrar soluciones con pensamiento critico. Y así, tener control
sobre su vida.
La OMS distingue dos tipos de apoderamiento para la salud de las personas:
- El apoderamiento individual: Hace referencia a la capacidad del individuo

para tomar decisiones y ejercer control sobre su vida personal.
- El apoderamiento de la comunidad: Hace referencia a que los individuos
actúan colectivamente con el fin de conseguir una mayor influencia y control
sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad,
siendo uno de los principales objetivos de la acción comunitaria para la salud.
Dimensiones claves en el concepto de apoderamiento:
- Apoderamiento como a proceso: los pacientes aumentan su nivel de

conocimientos, y, por lo tanto, son más conscientes de su condición i deciden
el tipo de asistencia sanitaria que buscan. La información y la educación son
facilitadores.
- Apoderamiento como estado: los pacientes toman decisiones informadas de
manera autónoma.
- Conductas apoderadas: los pacientes adoptan actitudes proactivas que les
permite tener el control de su salud y de las decisiones relacionadas con estas.
Los elementos claves que ha de compartir mayoritariamente el paciente apoderado
son:
- Conocer en profundidad cuál es su estado de salud o enfermedades.

- Poseer control sobre su estado de salud o enfermedad.
- Participar en la toma de decisiones sobre su salud de manera coordinada con
los profesionales sanitarios.
- Es responsable de la cura de su salud.
- Forma e informa sobre salud.
Para mejorar la salud de la población es imprescindible identificar y reforzar sus

activos. Un activo es un recurso que da salud y bienestar a las personas /grupos de la
comunidad.
- Activos personales internos: capacidad, valores, habilidades para la vida

(HpV…)
- Activos personales externos: personas, entornos, actividades comunitarias
Los profesionales de la salud son activos personales externos que están implicados en
la dinamización de las acciones que se lleven a cabo para potenciar y poner en valor
las fortalezas de las personas.
En este nuevo escenario el ciudadano adopta un papel activo para poder gestionar e
implicarse en las decisiones relacionadas con su salud, lo que hasta ahora estaba
limitado per el mismo sistema sanitario.
El apoderamiento del ciudadano/paciente implica un cambio de mentalidad y una

modificación de las costumbres del sistema.
1.2.4 CONCLUS IONES

Un paciente apoderado es un paciente con capacidad de decidir, satisfacer sus
necesidades y resolver sus problemas, con un pensamiento crítico.
La persona sana o enferma tiene un nuevo perfil que requiere un modelo de atención
diferente.
El sistema sanitario cambia continuamente, incorporando nuevos modelos de

atención.
Se trata de un modelo menos paternalista, basado en la participación del ciudadano,

tanto en la hora de tomar decisiones como de autocuidarse.
Los profesionales han de promover la corresponsabilidad y la participación de las

personas en la gestión de su salud.
Asegurarse de que el ciudadano entiende correctamente la información, y que sabrá

utilizarla de manera adecuada.
Las nuevas tecnologías han fomentado la aparición de pacientes apoderados y con un

papel más activo en su salud. Por ello, es importante que los profesionales estemos
actualizados y sepamos utilizar los conocimientos con la máxima responsabilidad.

TEMA 2: CONCEPTO DE SALUD Y DETERMINANTES
2.1 CONCEP TO DE S ALUD
La Salud desde el concepto de salud positiva es un recurso de la vida, y hace falta

englobar los recursos personales, los sociales y las capacidades de cada individuo.
2.2 DE TE RMINANTES DE S ALUD
Son los factores en la salud como la enfermedad que son altamente influenciables
Factores de Sociedad en
Factores Factores
atención la que
genéticos ambientales
sanitaria vivimos
La salud de las personas depende en gran parte de aquellos comportamientos que

tienen.
Las conductas y los estilos de vida que tienen las personas son de gran influencia en
las causas que provocan las enfermedades.
2.3 SIS TE MAS DE SA LUD
Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos

de las que su objetivo principal es mejorar la salud de la población.
Todo sistema de salud necesita de una orientación, una dirección general, personal y
financiación. Todo ello para proporcionar buenos servicios y tratamientos que den
respuestas a las necesidades de la población.
El principal responsable del sistema de salud es el gobierno y debe garantizar que

todos los ciudadanos disfruten del derecho de tener el nivel más alto posible de salud.
OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Centrar los sistemas de salud en las personas.
La satisfacción de los usuarios.
Mejorar la equidad sanitaria.
Velar por la salud de las comunidades.
La eficiencia.
Confiar en las autoridades sanitarias
2.3.1 P OLÍTICAS SA NITARIAS

Las políticas sanitarias son las decisiones políticas que toma el gobierno y estructuran
y/o cambian en panorama social y la organización sanitaria de los países.
Los niveles de salud de una comunidad se determinan por las políticas generales junto
con la asistencia sanitaria. Se ha de comprender la relevancia que tienen las políticas i
como intervienen en la salud de las personas.

Las políticas sanitarias y las líneas que seguir en relación con la salud las marca la
OMS.
OBJETIVOS DE LAS POLÍTICAS SANITARIAS

- Los objetivos de las políticas sanitarias son:
- Organizar y gestionar el sistema sanitario del país para garantizar el estado de
bienestar.
- Conseguir un nivel de salud poblacional óptimo.
- Dar cobertura a las necesidades de salud de los ciudadanos.
Las políticas sanitarias las crean los políticos con la colaboración de expertos y
profesionales del mundo sanitario.
Los profesionales tenemos la responsabilidad en relación con las políticas sanitarias.

Las políticas sanitarias del siglo XXI tienen con finalidad:
- Procurar más años de vida para las personas y que estos años se disfruten con
salud y la máxima calidad de vida.
- Ofrecer respuestas para preservar el derecho a la protección de la salud de los
ciudadanos.
- Todo ello con la independencia de la condición social o económica que tengan
los ciudadanos.
La OMS identifica dos tipos de actuaciones clave que se pueden aplicar en todos los
países:
1. Recaudar financiación para el sistema sanitario mediante acciones innovadoras.
2. Fomentar la eficiencia de los recursos disponibles.
2.4 EV OLUCIÓN DE L S IS TE MA SA NITA RIO
Desde inicios del siglo XIX la salud es uno de los derechos de las personas y sus
políticas son la base de la justicia social.
Otto Von Bismarck introdujo el primer estado de bienestar en la actual Alemania.

Surge un sistema que obliga al estado a proporcionar seguros contra enfermedades,
accidentes laborales y pensiones por vejez.
Tras la 2a Guerra mundial este sistema se consolida y se crea un sistema universal de

lucha contra la pobreza para proteger a toda la población de todo tipo de
contingencias, incluidas las enfermedades.
En 1920 Reino Unido publica el Libro Blanco de la Organización del Sistema de Salud
Británico. Es en este libro donde se diferencian los niveles de salud primario,
secundario y docente, estableciendo las relaciones entre ellos.
La estructura del sistema de salud del Reino Unido era:

- Papel central de los médicos generalistas que actúan como puerta de entrada
al sistema. Eran profesionales independientes, que trabajaban coordinados con
otros profesionales como farmacéuticos, dentistas, etc.
- Incorpora a las enfermeras de distrito, comadronas, educadores sanitarios, etc.
Este modelo aparece del informe Beveridge. Este informe incorpora el estado de
bienestar y define que: “Un estado democrático y social debería aspirar a garantizar a
todos los ciudadanos la seguridad desde la cuna hasta la tumba” (Lord Beveridge).
Muchos países han optado por este modelo en sus sistemas sanitarios, entre ellos
España.
2.4.1 E L ES TADO DE B IENE STAR

El estado de bienestar se puede definir como el conjunto de políticas sociales
destinadas a aumentar el bienestar de la ciudadanía. En España y Catalunya el estado
del bienestar se desarrolla a partir de la década de los 80.
Los pilares fundamentales del estado de bienestar son:
- Atención sanitaria universal y gratuita

- La educación obligatoria y gratuita hasta los 16 años, más una política de
becas.
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la

transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
- La protección social a las personas que no pueden desarrollar un trabajo para

conseguir ingresos para vivir (vejez, paro, enfermedad).
- Protección a las personas con dependencia.
- Otras políticas del bienestar son las destinadas para ayudar a las familias y las
políticas de vivienda.
El estado de bienestar español establece tres grupos de prestaciones:
1. Prestaciones universales: Prestaciones que se ofrecen de forma gratuita a la

población (salud, educación).
2. Prestaciones contributivas: Corresponden a las personas que han cotizado en la

Seguridad Social (paro, jubilación, orfandad, etc.).
3. Prestaciones sociales: Son de carácter solidario y las reciben aquellas personas

sin recursos (comedores sociales, salarios sociales, etc.).
2.4.2 CONTE XTO HIS TÓRICO E N ESPAÑA

En 1942 se crea el “Seguro Obligatorio, seguro solo para los trabajadores. Era un
modelo médico orientado a los procesos agudos.
En 1974 se aprueba la Ley general de Seguridad Social y en 1978 la Constitución

Española.
En 1986 la Ley General de Sanidad marca las orientaciones estratégicas y
organizativas que ha de tener el sistema de salud.
Se crea un Sistema Nacional de Salud (SNS) formado por el conjunto de servicios de

las Comunidades Autónomas (CCAA) que están coordinadas en el marco del Consejo
Interterritorial del SNS.
En 1990 se crea la Ley de Ordenación Sanitaria de Catalunya (LOSC).
- Este modelo integra en una sola red la utilización de todos los recursos
sanitarios, se denomina Sistema Sanitario Integral de utilización Pública de
Catalunya (SISCAT).
- En 1991 se crea el Servei Català de la Salut (CatSalut). Se encarga de
comprar y evaluar servicios sanitarios en función de las necesidades de la
población. Garantiza la asistencia sanitaria integral (actúa como aseguradora).
En 2001 se inician las transferencias de las competencias en materia de salud a las

CCAA que finaliza en 2002.
En 2003 se descentraliza el SNS. Cada comunidad autónoma tiene su Plan de Salud y

debe marcar sus líneas de actuación en relación con su población (el último es 2016-
2020), se hace cada 4 años.
En 2004 la ley de Cohesión y Calidad establece entre otras las carteras de servicios y
los cuidados sociosanitarios.
En 2006 se aprueba la Ley de Dependencia y la Ley de Garantías y uso racional de

los medicamentos y productos sanitarios.
2.4.3 CONTE XTO HIS TÓRICO E N CA TA LUÑA

En 1990 se crea la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC). El sistema de
salud se configura como un modelo público, centrado en la atención a las personas,
que responde a la realidad de nuestro territorio y su historia sanitaria.
En 1991 se crea el Servei Català de la Salut (CatSalut). Aseguradora pública que

gestiona de manera integral la oferta y la demanda de servicios sanitarios: en función
de las necesidades de salud de la población definidas por el “Departament de Salut”.
La LOSC promueve el nacimiento del “Pla de Salut”, que es el instrumento principal de

planificación sanitaria.
2.5 ES TRUCTURA DE L SISTEMA S ANITARIO
El sistema sanitario español se estructura en dos niveles:
1. Atención Primaria
2. Atención Especializada: Recursos de internamiento, consultas especializadas,

hospital de día, hospitalización a domicilio, etc. Cuenta con el apoyo de recursos como
el PADES, UFFIS (Unidad funcional interdisciplinar sociosanitaria).

UD2: ATENCIÓN PRIMARIA Y
COMUNITARIA, EJE
VERTEBRADOR DEL SISTEMA
DE SALUD.
TEMA 3: ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
3.1 CONCEP TO DE A TE NCIÓN PRIMARIA
La Atención Primaria es el núcleo central del sistema de salud a partir del cual se
articulan los otros niveles de atención. Debe ser el primer contacto de atención de la
población.
La Atención Primaria acerca la resolución de muchos problemas de salud al entorno

cotidiano de la población, en el mismo domicilio, velando por la promoción de la salud,
la prevención y la atención de las patologías, y la rehabilitación en un marco de cali dad
y orientado al cliente.
La Atención Primaria se caracteriza por:
- Una accesibilidad razonada y razonable.

- Una organización y gestión de la actividad cotidiana en un contexto no
discriminatorio.
- La seguridad de las actuaciones de profesionales y la garantía de calidad.
3.1.1 FUNCIONES DE LA A TENCIÓN PRIMARIA

Existen cuatro funciones básicas diferenciadas de la Atención Primaria:
1.Atención directa.
2.Relación con la comunidad.
3.Organización y gestión.
4.Docencia e investigación.
3.2 HIS TORIA Y EV OLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SA LUD
En la conferencia de Alma Ata (OMS 1978) es donde los gobiernos de los diferentes
países del mundo se comprometieron a adoptar medidas urgentes para proteger y
promover la salud de sus ciudadanos.
En esta conferencia se reconoce la Atención Primaria como una parte fundamental de

los sistemas sanitarios de todos los países y que debe ser desarrollada.

La declaración de Alma Ata es un punto de partida en la evolución de la APS. Define
un nuevo modelo que influye en muchas de las reformas de los sistemas sanitarios.
Los consensos en la conferencia Alma Ata son:
- Los valores de justicia social, el derecho a una mejor salud para todos, la
participación y la solidaridad.
- La Atención Primaria es reconocida como un componente fundamental de los
sistemas sanitarios de los países.
- La Atención Primaria de Salud es parte integrante del Sistema Nacional de
Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal del desarrollo
social y económico de la comunidad.
- Constituye el primer elemento de un proceso de asistencia sanitaria.
Las definiciones con relación a la Atención Primaria de Salud que surgen de la

conferencia de Alma Ata son:
- Representa el primer nivel de contacto de los individuos, familia y comunidad

con el sistema nacional de salud, acerando la atención al lugar donde viven y
trabajan las personas.
- Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.
En el octubre de 2018, la conferencia Mundial sobre la Atención Primaria de Salud a

Astana, se aprueba una nueva declaración que enfatiza el papel crítico de la atención
primaria de salud a todo el mundo.
La nueva declaración tiene como objetivo reenfocar los esfuerzos en la atención

primaria de salud para garantir que todo el mundo pueda disfrutar del nivel más alto
posible de salud.
La Atención Primaria en todos los países debe de ser:
- Integral - Desarrollada por equipos

- Integrada - Comunitaria y participativa
- Activa - Programada y evaluable
- Accesible - Docente e investigadora
3.3 RE FORMA DE LA A TENCIÓN PRIMARIA
La reforma de la Atención Primaria de Salud (RAP) debe seguir las líneas que se
consensuan en la declaración de Alma Ata.
En cada país el nivel de desarrollo es diferente, incluso muchos de ellos lo han de

iniciar.
La reforma de la Atención Primaria en nuestro país se inicia en el año 1985. Es un

repto político, profesional y técnico muy complejo.

El nuevo modelo de Atención Primaria dio cobertura a toda la población española. Las
bases del modelo actual y la red de Atención Primaria se definen en el Real Decreto
137/1984, sobre estructuras básicas de la Salud. Donde se establece:
- La delimitación territorial de las áreas de salud.

- El trabajo en equipos multidisciplinares.
- La integración de las actividades de curación y las de promoción y prevención.
- El aumento de tiempo de atención a los pacientes, etc.
Se pasa de una asistencia médica ambulatoria diseñada después de la Guerra Civil a

un sistema de innovaciones conceptuales, organizativas, con una cartea de servicios i
con una capacidad resolutiva.
Se introduce una orientación preventiva, gestión de procesos agudos y/o crónicos,

modelos de trabajo en equipo, introducción de las consultas de enfermería.
Se produce un cambio cultural respeto a la conceptualización de los servicios, la forma

de utilizarlos, la forma de trabajar en ellos, un cambio en los profesionales i en el uso
de los servicios por parte de los ciudadanos.
Las principales aportaciones de la RAP en relación con la oferta de servicios en

Atención primaria han sido:
- Definición de funciones y actividades

- Integración de las actividades preventivas i curativas
- El trabajo en equipos multidisciplinarios
- La concepción de las curas
- El trabajo en red y establecimientos de relaciones con la red sociosanitario.
- Adaptabilidad a los cambios demográficos y epidemiológicos.
3.4 MODELOS DE A TE NCIÓN
3.4.1 ORIENTA DOS A LA CRONICIDA D

Los objetivos de los modelos orientados a la cronicidad son:
- La mejora a la atención de las personas.

- Establecer una atención sanitaria y social que responda con calidad y sea
sostenible a las necesidades de las personas en situación de cronicidad o en
riesgo de sufrirla, así como a sus cuidadores y sus familias.
- Disminuyendo las hospitalizaciones evitables y los reingresos.
Existen varios modelos orientados a la cronicidad (3):
THE CHRONIC CARE MODEL (CCM)

Este modelo de atención a crónicos es conocido como “Wagner”. Es uno de los
modelos de referencia internacional y se usa como modelo de innovación para la
atención de enfermos crónicos en muchos países.
Se desarrolla en tres niveles que se superponen:
- La comunidad y sus políticas, recursos públicos y privados.

- El sistema de salud y su organización de proveedores.
- La interacción con el paciente y la práctica clínica.
Sus objetivos son:
- Poner en marcha estrategias de actuación para mejorar la atención continuada.
- Fomentar el autocuidado.
- Reforzar la coordinación entre niveles asistenciales.
- Incorporar recursos comunitarios.
- Usar las nuevas tecnologías.
MODELO DE ATENCIÓN INNOVADORA A CONDICIONES CRÓNICAS (AICC)

Las ideas principales de este modelo son:
- Tomar decisiones basadas en la evidencia.

- Focalización de salud poblacional.
- Centrado en la prevención.
- Énfasis en la calidad de la atención
- Flexibilidad y adaptabilidad.
- Integración como centro del modelo.
Este modelo es una adaptación del modelo CCM. Es un modelo propuesto por la OMS
y añade una visión de las políticas de salud.
MODELO KAISER PERMANENTE

Es uno de los principales modelos de referencia internacional. Nació y se adapto a la
región canadiense de la Columbia Británica y está siendo utilizado como un modelo de
innovación para la atención de enfermos crónicos.
- Se basa en el análisis, la segmentación y la estratificación de la población

según la complejidad y las necesidades de atención.
- Se basa en el principio que no todas las personas con problemas de salud
crónicos son iguales y tienen las mismas necesidades.
- Es un modelo piramidal en el que se pueden distinguir diferentes segmentos de
población sobre los cuales se llevan a cabo abordajes diferentes.
3.5 P LAN DE SA LUD DE CA TA LUÑA (2016 -2020)
Áreas prioritarias de la salud:
- Infantes y adolescentes - Sistema locomotor

- Gente grande y discapacitados - Sistema respiratorio
- Salud mental - Sistema vascular
- Enfermedades transmisibles - Cáncer

TEMA 4: LOS CENTROS DE SALUD
4.1 ENFE RMERÍA Y SALUD COMUNITA RIA
Cataluña está dividida en 7 regiones sanitarias. Cada región se ordena en sectores

sanitarios, que son los ámbitos donde se desarrollan actividades de promoción de la
salud, prevención, etc.
Cada sector sanitario está formado por áreas básicas de salud (ABS), que son
unidades territoriales formadas por barrios, distritos, municipios a través de los cuales
se ofrecen APS. Cada área básica de salud (ABS) está formada por diferentes CAP,
que son el lugar físico donde se proporcionan los cuidados.
El Servei Català de Salut (SCS) es el centro proveedor de servicios, seria como la

“aseguradora”. El Instituto Catalán de la Salud (ICS) recibe los servicios del SCS y los
ofrece la población a través de los CAP.
4.1.1 CENTROS DE A TE NCIÓN P RIMA RIA

Los CAP (Centros de Atención Primaria) son
las estructuras físicas y funcionales en las PROMOCIÓN
DE LA SALUD
que se desarrollan una parte importante de
las actividades de la Atención Primaria de la
Salud.
Cada Área Básica de Salud (ABS) debe tener

ATENCIÓ
CURATIVA CAP ATENCIÓN
PREVENTIVA
un Equipo de Atención Primaria (EAP) que le

proporciona servicios. En los CAP
encontramos Unidades básicas asistenciales ATENCIÓN
REHABILITAD
(UBA), formadas por el médico y enfermera ORA
asignados, que ofrecen asistencia sanitaria y

social.

El CatSalut asigna a todos los ciudadanos un Equipo de Atención Primaria (EAP) y un
CAP de referencia según el lugar de residencia. En los pueblos pequeños, sin CAP, la
Atención Primaria se ofrece en los consultorios locales.
SERVICIOS QUE OFRECE UN CAP

- Diagnóstico y atención a los principales problemas agudos y crónicos.
- Actividades de prevención (vacunación, detección precoz de enfermedades…)
y de promoción de hábitos de vida saludable.
- Educación sanitaria.
- Servicio de atención a domicilio.
- Atención urgente.
- Atención a la salud sexual y reproductiva.
- Atención comunitaria.
- Otros servicios son: (Analíticas clínicas, Terapia de Anticoagulación Oral
(TAO), Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), Espirometrías,
Electrocardiogramas, Índice de tobillo-brazo (ITB))
NIVELES ASISTENCIALES
1 2 3
Atención primaria Atención especializada Asistencia sociosanitaria
CAP I CAP II Centros sociosanitarios
CUAP
HOSPITALES
La continuidad y coordinación asistencial entre los 3 niveles es fundamental para una
correcta actividad asistencial (rellenar la prealta es una herramienta importante en el
traspaso de información).
4.1.2 CENTROS DE A TE NCIÓN P RIMA RIA ES PECIA LIZA DA (CAP II)

El objetivo de la asistencia especializada en Atención Primaria es identificar más
rápidamente la patología que pueda comprometer la calidad de vida del paciente, y en
algunos casos, su supervivencia.
Estos centros de atención especializada ofrecen:
- Servicio de atención continuada (servicio de urgencias 24h X 24h).

- Servicio de atención continuada domiciliaria (ACD) (24h X 24h).
- Centro de atención telefónica (programación de vistas).
- Diagnostico por la imagen.
- Especialidades médicas (cardiología, dermatología, endocrino, vascular,
digestivo, etc.)
4.1.3 CENTROS DE URGE NCIAS DE A TE NCIÓN P RIMA RIA (CUAP )

Los CUAP son dispositivos de Atención Primaria alternativos que ofrecen servicios
sanitarios que dan soporte a los equipos de Atención Primaria en las situaciones
urgentes.
Son una alternativa al servicio de urgencias hospitalarias y están dotados de

profesionales especializados y la tecnología adecuada.
Funcionan de manera coordinada y con consultoría, apoyados por los servicios de
urgencias hospitalarias y con el SEM contribuyen de una manera clara a la
descongestión de las urgencias hospitalarias.
Atención urgente
en el centro.
Atención
quirúrgica menor
Atención
(suturas, curas, telefónica
quemaduras,
etc.)
Atención
Radiología CUAP patológica
médica
Atención a
traumatismos
Análisis clínicos graves
(vendajes,
yesos, etc.)
Reanimación
cardíaca
4.2 PROGRA MAS DE A TE NCIÓN DENTRO DE L A MBITO DE LA

A TE NCIÓN P RIMA RIA
4.2.1 P ROGRA MA SA NITA RIO DE A TE NCIÓN A LA SA LUD SE XUA L Y

REPRODUCTIVA
Actividades asistenciales y educativas relacionadas con:
- Control y seguimiento del - Planificación y orientación

embarazo familiar
- Educación maternal - Atención ginecológica
- Atención al puerperio - Atención a la menopausia
- Atención al postparto - Atención psicológica
relacionada con la salud sexual
4.2.2 P ROGRA MA SA NITA RIO DE A TE NCIÓN A L NIÑO S ANO

Este programa pretende el seguimiento del niño para detectar y/o prevenir la aparición
de problemas de salud basándose en la educación sanitaria. Promover la autocura
enseñar a los padres a detectar signos de alerta y a ser responsables de la salud de
sus higos.
Sus objetivos son:

Mantener los niveles inmunitarios correspondientes en la población infantil de
Cataluña, con tal de luchar contra las enfermedades que se pueden prevenir mediante
las vacunaciones sistemáticas fijadas en el calendario vacunal vigente y las no
sistemáticas que son recomendadas.
4.2.3 P ROGRA MA D’A TENCIÓN COMUNITA RIA
PROGRAMA SALUD Y ESCUELA
Mejorar la salud de los adolescentes mediante acciones de promoción de la salud, de
prevención de las situaciones de risco y de atención precoz para los problemas
relacionados con la salud mental, la salud afectiva y sexual, el consumo de drogas,
alcohol y tabaco, en colaboración con los centros educativos y los servicios de salud
comunitaria presente en el territorio.
PROGRAMA “ANEM A CAMINAR”

Dirigir a la población con alguna patología de riesgo como obesidad, HTA, diabetes,
dislipemias… con el objetivo de promover el hábito saludable del ejercicio físico entre
la población.
PROGRAMA PROMOCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL

El objetivo es la prevención de caries y enfermedades periodontales en el colectivo
escolar.
PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN AL TABAQUISMO

Su objetivo es ayudar a todas esas personas que deseen dejar de fumar para
conseguir una mayor calidad de vida y evitar enfermedades relacionadas con el
consumo de tabaco.
PROGRAMA NEREU
Programa de prevención y tratamiento de obesidad infantil y el sedentarismo mediante
la prescripción de ejercicio físico y alimentación saludable.
PROGRAMA PACIENTE EXPERTO

La finalidad del “Programa Pacient Expert” es promover cambios de hábitos que
mejoren la calidad de vida de los pacientes mediante el intercambio y la transferencia
de conocimiento y experiencias entre pacientes expertos y los otros pacientes.
Da soporte a las personas para que puedan gestionar, día a día, sus enfermedades
crónicas (como la diabetes, las enfermedades cardiacas, etc.). También potencia el
autocuidado, la corresponsabilidad y la autonomía de la persona.
4.2.4 P ROGRA MA DE A TE NCIÓN AL E NFERMO CRÓNICO

Programa de protección y promoción de la salud y prevención de las enfermedades
crónicas:

1.Controlar los factores de riesgo cardiovascular (HTA, colesterol, tabaco y
sedentarismo)
2.Extender las vacunas recomendables (gripe, tétanos, neumocócica)
3.Fomentar la actividad mental y la relación social
4.Correcto abordaje de cuadros clínicos específicos, enfermedades crónicas i
síndromes geriátricos.
5.Revisión periódica de la medicación habitual.
6.Evitar hospitalizaciones.
7.Valoración geriátrica integral de los “pacientes de riesgo”.
4.2.5 P ROGRA MA DE A TE NCIÓN DOMICILIA RIA

La atención domiciliaria es el conjunto de actividades, de carácter sociosanitario y de
ámbito comunitario, que se realiza al domicilio de la persona con la finalidad de
detectar, valorar y dar soporte y seguimiento a los problemas de salud del individuo y
la familia, para potenciar la autonomía y mejorar la calidad de vida de la persona.
Garantiza la continuidad del proceso de atención sanitaria, ya que coordina todos los
ámbitos asistenciales, en potenciar la autonomía y en mejorar la calidad de vida.
4.2.6 P ROGRA MA NACIDOS PARA LEER

Ayuda a establecer un vínculo entre los adultos y los niños a través de la lectura.
Movilizar la comunidad que tiene cura de los infantes para que, no solamente los
proteja de las enfermedades y la violencia, sino que también promueva el desarrollo
adecuado afectivo y cognitivo de los pequeños.
Promover el gusto por la lectura des del primer año de vida, mediante un trabajo
conjunto de las bibliotecas, los pediatras y otros agentes del mundo de la lectura y el
infante.
Involucrar y formar a las familias en la actividad lectora poniendo a su disposición

diferentes recursos, materiales y actividades.
4.2.7 COMSA LUD

Pretende impulsar la reorientación del sistema sanitario hacia la promoción de la salud
y la salud comunitaria, y la lucha contra las desigualdades y la promoción de las
políticas públicas saludables en el ámbito local (PINSAP).
- Diseñar y desarrollar una estrategia de salud comunitaria local basado en la

detención de necesidades y la identificación de activos.
- Facilita el funcionamiento integrado y en red de los equipos de atención
primaria y los de salud pública local, y también de otros dispositivos sanitarios y
sociales que actúan en el territorio, así como de los activos de la comunidad.

- Implicación activa del tejido comunitario, es decir, mediante el papel de los
ayuntamientos, las escuelas, los casales de abuelos u otras entidades sociales.
4.2.8 A ME D
Amed es un Programa que tiene como objetivo promover la alimentación mediterránea
como a modelo de alimentación saludable en el entorno de la restauración colectiva.
TEMA 5: ATENCIÓN A LAS COMUNIDADES
5.1 CONCEP TO DE COMUNIDAD
Es importante conocer las comunidades, ya que permite identificar los temas de

interés y lo que les preocupa, disponiendo de la información básica para poder
planificar las actuaciones que hay que llevar a cabo. Nos orienta sobre la forma en la
que nos podemos introducir en ella para poder trabajar conjuntamente.
El concepto de comunidad: es un conjunto de interacciones, de comportamientos

humanos que tienen expectativas entre sus miembros. Acciones basadas en
expectativas, valores, creencias y significados compartidos entre los individuos. (Bartle
2009)
Según la OMS (1998) define la comunidad como: “un grupo especifico de personas
que viven en una zona geográfica definida, que comparten una misma cultura, valores
y normas, y están organizadas en una estructura social de acuerdo el tipo de
relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo largo del tiempo.”
5.2 BASE S CONCEP TUA LES
La atención comunitaria tiene como objetivo la atención al conjunto de una comunidad

definida y que busca resultados en salud. Esto implica la intervención sobre los
factores que determinan la salud y la enfermedad, más lejos de la intervención de los
problemas de salud.
Para comprender y mejorar los problemas de salud es necesaria una perspectiva

global y comunitaria. Muy a menudo, en la comunidad la salud no es lo que más
interesa.
Es necesario analizar la comunidad y realizar su diagnóstico de salud antes de realizar

cualquier intervención.
Es el trabajo conjunto de la atención primaria de la salud, de los Servicios de Salud

Pública y de otros servicios de salud y sociales, que actúan de forma coordinada, para
dirigirse a los problemas prioritarios de la salud y a los determinantes de la comunidad,
con la participación de los sectores implicados en este problema, y de la misma
comunidad, sin dejar de hacer las actividades ordinarias (Institute of Medicine, 2003).
5.3 ORIE NTACIÓN COMUNITARIA
Proceso mediante el cual se

pretende concienciar a las Es clave
para el
personas para que sepan buscar desarrollo
de las
y encontrar su bienestar personas.
individual y colectivo.
1. Generar acciones comunitarias

Promueve la
que permitan transformar las Es
fundamental
colaboración
ORIENTACI
entre las
realidad social y sanitaria. para el
desarrollo
ÓN
personas
COMUNITA individuales
de la RIA
y las
comunidad
2. Impulsar y conducir decisiones instituciones
y acciones.
3. Potenciar la participación de
las comunidades en la resolución Es
facilitadora
de sus problemas. del cambio
5.4 VA LORACIÓN DE L ES TADO DE SA LUD DE LA COMUNIDAD
5.4.1 ME TODOLOGÍA AP OC
La Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) es un modelo utilizado para
trabajar con las comunidades.
Tiene una orientación comunitaria de los servicios de Atención Primaria de Salud y

pretende racionalizar, organizar y sistematizar los recursos existentes a través de
intervenciones que reflejen los principios contenidos en la Declaración de Alma Ata, y
en el documento de la OMS “Salud XXI”.
APOC se puede definir como a una práctica de la Atención Primaria con

responsabilidad poblacional, orientada a mejorar la salud de una comunidad definida,
basada en la identificación de las necesidades de la salud y las acciones de atención
correspondientes con la participación de la comunidad y con la coordinación de todos
los servicios implicados en la salud de esta o en sus determinantes.
El APOC es un proceso continuo en el que se integran Atención Primaria y acciones

De Salud Pública. Se caracteriza por la detección de las necesidades de la salud de la
población y la puesta en movimiento de las acciones dirigidas al conjunto de la
comunidad y no solamente a los usuarios de los servicios de salud (Gofin, Montaner
2005).
- Existencia de una comunidad definida

- Uso de las habilidades clínicas y epidemiológicas
- Trabajos para programas de salud comunitarios
- Participación de la comunidad en todas las etapas del proceso

La forma y el grado de implicación de la comunidad en el proceso APOC dependerá
de las características culturales y sociales de la población, así como de las
características organizativas y motivacionales del equipo de salud.
Definir bien a las comunidades es esencial para la práctica del APOC, dado que
delimita la población de la que el equipo asume las responsabilidades sobre su estado
de salud.
La delimitación es importante para conocer a que población es a la que ira dirigida las
intervenciones, y posteriormente la evaluación de su efectividad.
Los principios del APOC son:
- Responsabilidad para la salud de una población definida.

- Atención basada en las necesidades de salud identificadas a nivel poblacional.
- Priorización.
- Programas de intervención que cubran todas las etapas en el continuo salud y
enfermedad.
- Participación comunitaria.
5.5 ACCIÓN COMUNITA RIA
Previo a la acción comunitaria, hace falta hacer una evaluación activa y detallada de
las necesidades de salud de la comunidad para poder dar respuesta a estas
necesidades, considerando la comunidad en todo su conjunto.
Son las acciones que han de permitir proporcionar a las comunidades las herramientas
necesarias para mejorar su salud y controlarla. Es realizada por y con gente.

Mejoran las capacidades de los individuos, de los grupos, de las organizaciones y/o
comunidades para actuar e influir en los determinantes de la salud (Promoción de la
Salud).
Tiene como base el trabajo multidisciplinar y en red para una mejor acción
comunitaria. Cada punto diferente de la red es único y valioso y aporta sus
conocimientos, habilidades y recursos. Se reconoce la especificidad de cada uno.
Cohesiona a tener objetivos hacia una comunidad más sana y saludable.
Esta evaluación de las necesidades d la salud ha de permitir conocer:
- ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad?

- ¿Cuáles son los factores responsables del estado de salud?
- ¿Que se ha hecho por parte de la comunidad y de los servicios de salud?
- ¿Qué se puede hacer y cuál sería el impacto esperado de estas acciones?
- ¿Cuáles medidas se requieren para dar continuidad a la vigilancia sanitaria de
la comunidad y para evaluar los cambios en su estado de salud?
Las acciones comunitarias se planifican a través del PES: Planificación Estratégica

Situacional
- Utiliza el concepto de previsión (hacer cosas) y no el de predicción (el azar)

- Se refiere a momentos y no a etapas
- Utiliza la técnica de los escenarios (planifica las acciones a cada momento y
piensa planes para afrontar los obstáculos a corto plazo)
Las acciones que se realicen han de ser claras, pensadas en términos de efectividad,
han de ser factibles, sostenibles y tener en cuenta las necesidades de la comunidad.
La EAP ha de analizar cuál es el punto de partida de la situación de la comunidad, en

relación con las actividades comunitarias y de nivel de participación de las personas.
El grado de apoderamiento de las personas es clave.
La evaluación ha de permitir valorar los objetivos propuestos en base a los resultados

obtenidos, así como la toma de decisiones por la necesidad de continuar o no, y la
introducción de mejoras.
5.6 TRAB AJO CON LAS COMUNIDADES
Pensar antes de actuar: una reflexión previa. Antes de salir a trabajar con la
comunidad hemos de realizar un trabajo de reflexión y consenso dentro del equipo de
salud.
Para trabajar con comunidades hace falta tener en cuenta los servicios y los recursos
que tiene la comunidad, y sobre todo tener una visión global y no únicamente sanitaria
de los problemas de la comunidad.
Es importante conocer las comunidades, ya que nos permite identificar los problemas
de interés que tienen y lo que a la comunidad le preocupa, para poder disponer de la
información básica para poder analizar la situación y planificar las actuaciones que
hace falta llevar a cabo en la comunidad.

Esta información nos orienta sobre cómo podemos introducir en la comunidad para
poder trabajar conjuntamente.
Los conocimientos de las comunidades también nos aportan información de los

recursos que esta dispone y con los que podemos contar.
5.7 VA LORACIÓN DE L ES TADO DE SA LUD DE LA COMUNIDAD
5.7.1 A NÁ LIS IS DE LA SITUACIÓN DE SA LUD

El análisis de la situación de salud (ASIS), es un proceso analítico que permite explicar
el perfil de salud-enfermedad de una población, los problemas de salud y sus
determinantes con el objetivo de identificar las necesidades de la población,
priorizando y definiendo cuales han de ser las intervenciones y estrategias más
adecuadas.
Explorar la comunidad y sus principales determinantes de salud significa conocer a

quien la integra, las actividades que realizan y donde se llevan a cabo estas
actividades, el tipo de relación que tienen, así como los recursos disponibles o
necesarios. Es conveniente analizar la visión que las personas de la comunidad tienen
de su propia salud.
5.7. 2 DI AG NÓ STICO DE LAS NECESI DADES DE LA COM UNI DAD

Es el procedimiento con el que establecemos las necesidades o problemas que afectan a una
comunidad. Se trata de descubrir el estado de la comunidad, detectar los problemas que sufre
y buscar soluciones a los problemas más relevantes.
La población objetivo es la afectada, está en riesgo o contribuye al problema.
SE CONSIDERAN CLAVES PARA EXPLORAR LA COMUNIDAD LOS

SIGUIENTES ELEMENTOS INFORMATIVOS:
- Agentes comunitarios
- Entorno físico
- Características demográficas
- Características socioeconómicas
- Estado de salud de la comunidad
Para dar respuesta a las necesidades de la comunidad las acciones comunitarias

siempre se han de hacer siempre una vez explorada la comunidad y evaluada
detalladamente estas necesidades de salud de la comunidad con la que estamos
trabajando. Si el diagnóstico es participativo se establece comunicación, se comporten
conocimientos y experiencias de la vida de la comunidad.
5.7.3 PE RFIL EP IDE MIOLÓGICO

Realizar el diagnóstico de salud de una población requiere la identificación de las
características que la definen. Entre estas características están los indicadores de
salud como: morbilidad, mortalidad y calidad de vida.
El perfil epidemiológico es la expresión de la carga de enfermedad (estado de salud)
que sufre la población, y su descripción requiere de la identificación de las
características que la definen. El estado de salud, habitualmente se mide a través del
conjunto de problemas de salud que afectan al bienestar de la población.
5.7.4 PE RFIL COMUNITARIO
Es el análisis que se realiza en relación con los datos más relevantes de la comunidad:
estudio poblacional, organización social, aspectos culturales, aspectos económicos,
recursos y estructuras de la comunidad (bibliotecas, espacios verdes, recursos
sanitarios).
Una vez realizado el análisis y determinado el perfil de la comunidad se podrá llegar a

realizar el diagnóstico comunitario.
Con el diagnóstico epidemiológico y el diagnóstico comunitario podemos definir el

diagnóstico de salud de la comunidad, es el momento en que los profesionales nos
podemos plantear las intervenciones más adecuadas que necesita la comunidad.
El diagnóstico de salud corresponde a la situación actual de la comunidad.
5.7.5 DIA GNÓS TICO COMUNITA RIO

Para realizar el diagnóstico comunitario, se debe organizar la información de la
comunidad recogida anteriormente de manera que permita una visión general y global
de la comunidad y de los diferentes sectores y franjas de población.
La existencia de un diagnóstico comunitario es básica para que pueda haber:
- Una verdadera programación comunitaria, es decir, centrada en prioridades y

finalidades compartidas y asumidas por los tres protagonistas implicados.
- Una implicación de todas las personas participantes en el proceso.
- Una coordinación real de los recursos.
5.7.6 DIA GNÓS TICO DE SALUD

Una vez realizado el diagnóstico de salud se realizará la Planificación, que es la
determinación de las actividades, frecuencia y la metodología a implementar para
llegar a los objetivos planteados.
Ejecución: implementación practica de las acciones anteriores planificadas.
La evaluación ser realiza durante todo el proceso, no solo al final. Pudiendo detectar
nuevas necesidades.
La evaluación debe permitir valorar los objetivos propuestos en base a los resultados
obtenidos. Así como la toma de decisiones por la necesidad de continuar o no y la
introducción de mejoras.
La vigilancia de la intervención se debe llevar a cabo durante el desarrollo del

programa con la finalidad de identificar los cambios de salud que ha producido la
intervención y realizar las modificaciones durante su desarrollo.

5.8 PARTICIPA CIÓN COMUNITA RIA
La OMS define la participación comunitaria como: “El proceso por el cual los individuos
y familias asumen responsabilidades hacia su propia salud y la colectiva, adquiriendo
la capacidad de contribuir al desarrollo de la comunidad” (Alma Ata-1978).
El objetivo es buscar la participación como instrumento para fomentar la autonomía de
la comunidad y mejorar sus condiciones de vida con una real y democrática
participación de los ciudadanos.
Se pretende vincular a la comunidad por:
- La investigación de sus problemas, necesidades y recursos existentes.

- Formulación de proyectos y actividades.
- Ejecución de proyectos mancomunados entre las comunidades y las
instituciones.
- Evaluación de las actividades que se realizan en cada proyecto.
5.8.1 BE NE FICIOS DE LA PARTICIPA CIÓN COMUNITA RIA

- Obtención de mejores resultados a coste más bajo.
- Estimula la autorresponsabilidad.
- Garantía de una necesidad percibida.
- Protagonismo del individuo y la comunidad.
- Asegura que las acciones se hagan correctamente.
5.8.2 OBS TÁ CULOS DE LA PARTICIPA CIÓN COMUNITA R IA

- Escasa conciencia sobre la salud.
- Bajo interés en participar.
- Receptores pasivos de los cuidados sanitarios.
- Actitudes y comportamientos por parte del profesional. (Hostil, protector,
dirigente o protagonista)
Rol del profesional: El profesional debe ser el auténtico promotor en la participación

comunitaria, impulsor de opiniones, iniciáticas y acciones de la comunidad.
5.9 AGENTES IMPLICA DOS Y Á MB ITOS DE PARTICIPACIÓN EN SA LUD
Ámbito de participación en políticas de salud, planificación, gestión y evaluación

de servicios:
- Consejo de salud. Nivel central, territorial, municipal y distritos a Barcelona

- Grupos de salud del Ayuntamiento de Barcelona
- Grupos o comisiones de salud conjuntos con ABS
- Grupos, comités, comisiones, paneles por temas concretos

Ámbito de participación de pacientes, entidades afectadas, de ayuda mutua,
pacientes expertos:
- Grupos, asociaciones y fórums de pacientes, diversas patologías.

- Entidades de ayuda mutua.
- Voluntariado en salud del paciente experto.
Ámbito de participación en salud comunitaria: entidades y grupos que participan,
generalmente junto con Atención Primaria en programación actividades de salud de la
comunidad. Planes de salud comunitaria, de ciudades o barrios, etc.
5.10 PROGRA MAS DE NTRO DEL Á MB ITO DE A TE NCIÓN PRIMARIA
Un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios,

realizados simultánea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad
de conseguir los objetivos determinados en relación con los problemas de salud
precisos, y para una población determinada.
Un programa de salud es un instrumento generalmente desarrollado por entidades

públicas, pero que igualmente puede surgir en el sí de empresas privadas
organizaciones no gubernamentales.
Los programas de salud se diseñan para dar respuesta a problemas de salud propios
de una comunidad o espacio físico dando prioridad a los grupos más vulnerables y
necesitados.
Estos programas son la base de las políticas de salud pública, y se habla de

programas en plural porque un solo programa no hasta las necesidades alrededor del
manejo de la salud de la población.
Entre los objetivos fundamentales de los programas de salud están:
- Promocionar hábitos y estilos de vida saludables.

- Prevenir enfermedades, por ejemplo, la diabetes.
- Tratar las enfermedades una vez ya están instauradas.
- Recuperar las habilidades y capacidades que han estado dañadas por una
condición patológica.
5.10.1 FASES DE DIS EÑO DE LOS PROGRA MAS DE SA LUD

FASE DE DIAGNÓSTICO: se analizan las necesidades de la población diana,
determinando que puede ser cambiante con los recursos de los que se dispone.
Responde a la pregunta ¿Dónde queremos llegar?
PLANIFICACIÓN: es el proyecto que incluye los programas, con la asignación de

recursos, determinación de actividades, frecuencia y la metodología a implementar
para llegar a los objetivos planteados.
EJECUCIÓN: implementación practica de las acciones anteriormente planificadas.

EVALUACIÓN: ¿se han alcanzado los objetivos? ¿Dónde se ha llegado? ¿se han
detectado nuevas necesidades? La evaluación se hace durante todo el proceso, no
solo al final.
UD3: LA ENFERMERÍA
FAMILIAR Y COMUNITARIA Y
LOS DIFERENTES ÁMBITOS
DE ACTUACIÓN
TEMA 6: LA ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA
En la modernización del Sistema Nacional de Salud el desarrollo profesional constituye
un aspecto básico y ha de responder a criterios comunes en relación con el ámbito de
avaluación de competencias.
Por eso los servicios sanitarios y la calidad de estos mismos dependen de las
competencias que desarrollan los profesionales. Es importante definirlas y evaluarlas
para mejorar la formación, asegurar la calidad y gestionar a los profesionales en
función de estas.
6.1 ANTE CEDE NTES
Actualmente en España se encuentran descritas las competencias enfermeras

especializadas en:
Enfermería
Enfermeria
Familiar i Enfermería Enfermería Enfermería
Obstetrica- Salud Mental
Comunitaria Geriàtrica Pediátrica del Trabajo
Ginecologica
(IFiC)
Las curas a la comunidad se remontan al comienzo de la vida misma, y a la noción de

supervivencia del ser humano.
Los grupos de personas dedicadas a la cura lo testifican: la comunidad cristiana, las

vírgenes, las viudas… grupos determinados que dedican su vida a la atención de los
enfermos y sus necesidades, primero en los domicilios y después en los hospitales por
principios caritativos.
Todo esto se mantiene durante la Edad Media, el Renacimiento y hasta el siglo XVIII
mediante las Órdenes Religiosas.
Los planteamientos individuales de la higiene predominaros hasta el siglo XVIII. En la

segunda mitad del siglo, cuando surgió la higiene pública y las practicas preventivas
de carácter colectivo adquirieron un significado lleno, con el reconocimiento de la
repercusión social de la enfermedad y la dimensión social de la higiene y la
prevención.
Publicación de Johann Peter Frank en 1970 con el título “De populorum miseria
morborum genitrice” (sobre la miseria de los pueblos como la madre de las
enfermedades), ponía en manifestó que cada clase social sufría las enfermedades que
determinaba su estilo y tipo de vida.
A lo largo del siglo XIX se consolidaron las bases científicas y sociales de la higiene y
la salud pública.
En todo aquel contexto de consideración de la salud y la enfermedad como a

fenómenos colectivos, surgió la salud comunitaria como una nueva modalidad de
ejercicio sanitario, y la enfermería de salud pública, las denominadas enfermedades
visitadoras, adquirieron un papel fundamental en la aplicación de las estrategias de
actuación que propugnaba la nueva disciplina: vigilancia de los grupos de riesgo,
educación sanitaria, diagnóstico precoz o campañas sanitarias, entre otros.
Movimiento sanitario ángulos del siglo XIX, tras el informe Chadwich (1837) sobre “las
condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña” por los problemas
de salud provocados por la Revolución Industrial.
Primera organización de enfermería de Salud Pública Lliverpoll 1895, proyecto

promovido por William Rathbone y asesorado por Florence Nightingale (1859).
<El modelo británico de enfermería de salud pública se extendió a otros lugares de

Europa y del mundo, pero lo hizo con retraso en el caso español>.
En España (siglo XX). Planificación de 1953. Practicante, comadrona y

la formación: enfermera se unifican en Ayudantes
Técnicos Sanitarios (ATS):
- Primer Programa Oficial de
Estudios (1915) - Formación técnica
- Enfermera Visitadora Sanitaria - Orientación hospitalaria
(1232-1936) - Escasos conocimientos teóricos.
- Instructoras Sanitarias (1946- Desaparece la Salud Publica de la
1983) formación.
1977. Diplomado Universitario de 1999. Tratado de Boloña:
Enfermería:
- Sistema europeo de créditos
Visión integral del hombre. (ECTS).
Orientación hacia la salud - Suplemento europeo al titulo
Aumento de los conocimientos de salud - Dos ciclos formativos: grado y
pública postgrado (master y doctorado)
surge la <enfermería comunitaria> - Especialista en enfermería
familiar y comunitaria (2011)

Inicio de la reforma de la atención primaria de la salud en 1984.
6.2 EV OLUCIÓN DE LOS CUIDADOS ENFERME ROS
La reforma de la AP ha supuesto un acercamiento de la salud a la población.
El elemento principal de la labor de la enfermera comunitaria en la “Nueva Atención
Primaria” es el cuidado de las personas y sus familias.
Funciones
En las áreas de: enfermeras
comunitarias
"Nuevo rol"
- Promoción de los hábitos
saludables
- Educación para la salud en
el manejo de decisiones de
salud Nueva
REFORMA Sistema
sanitario
- Soporte delante de la oferta de DE LA ofrece un
cuidados a nuevo
la población.
ATENCIÓN profesional a
adaptación y respuesta a PRIMARIA la población.
situaciones salud-
enfermedad.
- Desde la atención
biofisiológica, psicológica y
Crecimiento
social. profesional
de la
enferería
comunitaria.
Planificación de las curas/cuidados
Desarrollo del CUIDADO como elemento diferencial de la profesión enfermera y como

núcleo de la nueva oferta de servicios.
6.3 CONCEP TUA LIZACIÓN
MODELO COMCEPTUAL ENFERMERO: Manera de entender a la persona, el

entorno, la salud y las curas: “Finalidad de la profesión”
TAXONOMIA DIAGNOSTICA: Nombra los problemas a los que debe responder:

“ámbito de responsabilidades”
PROCESO DE ENFERMERIA: Método sistemático y organizado de administrar los

cuidados: “Valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación”
6.4 ENFE RMERA Y SA LUD COMUNITARIA
La enfermería comunitaria se alinea sobre tres ejes fundamentales:
- Potenciar las capacidades de salud de las personas transformando la

dependencia en una autonomía mediante el autocuidado.
- Gestión de situaciones complejas
- Conseguir el equilibrio entre la necesidad de curas y la capacidad de
satisfacerlas.
La atención de la enfermera comunitaria se contextualiza en el Equipo de Atención

Primaria donde la enfermera está obligada a liderar los procesos asistenciales

relacionadas con el cuidado y la dependencia del cuidado, garantizando la
coordinación entre los miembros del EAP, que será el que reportará al ciudadano una
atención integral y continuada.
6.4.1 ROL Y CARTE RA DE SERV ICIOS DE LA E NFERME RA

COMUNITA RIA
El papel de la enfermera comunitaria consiste principalmente en enseñar a la persona,
familia y comunidad a cuidar por si mismos mediante el autocuidado.
Acciones en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, considerando la

comunidad como el lugar donde se han de dirigir los esfuerzos y trabajo
interdisciplinar, con la finalidad de fortalecer las conductas saludables y mejorar la
calidad de vida de la población.
Clínico- asistencial: Actividades de promoción, prevención y rehabilitación.
Atención directa en el centro y domicilio a personas y familias:
- Consulta programada. - Educación para la Salud

- Consulta concertada. individual y grupal.
- Atención urgente. - Participación comunitaria.
- Gestión de casos
(Coordinación de los servicios que ayudan a personas dependientes).
Docencia:
- Pregrado, postgrado y formación continuada (Tutorización de alumnos,

Postgrados, Másteres).
- Investigación.
Gestión y Organización (Organización y planificación del trabajo, gestión de

agendas, evaluación y mejora de resultados).
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMACIÓN DE LA SALUD

Proceso de capacitación de los individuos y las comunidades para incrementar su
control sobre los determinantes de salud, de manera que esta mejore.
Se trata de un concepto evolutivo que engloba el fomento de estilos de vida y otros

factores económicos, medioambientales y personales que contribuyen a la salud.
La prevención de la salud son intervenciones que reducen la probabilidad de que una

enfermedad o trastorno afecte al individuo.

PREVENCIÓN PRIMARIA
Dirigida a evitar el incremento de la prevalencia de los hábitos nocivos o los factores
de riesgo antes que se produzcan. Requieren la adquisición de conductas
saludables y fomento del autocuidado.
- Cribado de factores de riesgo y enfermedades.
- Recomendaciones sobre estilos de vida saludable.
- Calendario de vacunación (infancia, adolescencia y edad adulta).
- Programa del niño sano.
Dirigida a individuos sanos o sin enfermedad que se pretende prevenir para evitar la
aparición de esta.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS EDAD PREVENCIÓN EDAD ADULTA
PEDIÁTRICA - Enfermedades vasculares.
- Vacunación. - Detección precoz cáncer.
- Cribado precoz. - Detección precoz de
- Seguimiento del desarrollo físico enfermedades infecciosas.
y psicomotor. - Riesgos de patología salud
mental
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Desde un punto de vista diagnóstico; Desde un punto de vista terapéutico;
intervenciones dirigidas a detectar modificación y control de los factores de
precozmente una enfermedad. riesgo de una enfermedad cuando esta
ya se produjo, para evitar su progresión
o muerte
Son actividades preventivas secundarias la búsqueda de contactos en el transcurso
de un brote epidémico o los nombrados cribados. En este último caso, existen los
programas de cribado poblacionales dirigidos a detectar
precozmente enfermedades según factores de riesgo o de edad. (Ej: cáncer de
mama, del cuello del útero…)
PREVENCIÓN TERCIARIA
Reduce el impacto negativo de una enfermedad ya establecida, con lo cual, se
restaura la función del órgano enfermo y se reducen las complicaciones. (ej:
enfermedad crónica con aparición de secuelas: diabetes…)
PREVENCIÓN CUATERNARIA
Es un conjunto de medidas que tratan de evitar o atenuar las posibles
consecuencias perjudiciales sobre los pacientes de las intervenciones. Evitar el
sobre diagnóstico y el sobretratamiento en los pacientes.
6.5 SA LUD COMUNITA RIA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD OMS 1983
“Cualquier combinación de actividades informativas y educativas que lleven a una

situación en la que las personas deseen vivir sanos, sepa como alcanzar la salud,
haga lo que pueda individual y colectivamente para mantenerse en salud y busque
ayuda cuando lo necesite”.
La atención comunitaria se basa en un modelo orientado a las necesidades de la

población.
Van dirigidas a la mejora de la salud colectiva, la base debe ser un diagnóstico de
salud comunitario para establecer prioridades alrededor de sus problemas y
necesidades de salud. Deben de definir los objetivos, planificar las intervenciones y
evaluarlas.
Ejemplos: programas comunitarios dirigidos a niños y adolescentes (salud y escuela).
Analisis y Seguimiento del
Coordinación y
planificación de la desarrollo del
colaboración con las
posada en marcha proceso. Evaluación
de los programas, diferentes de la intervención
administraciones y
acciones y realizada en los
grupos sociales o
actividades relativas programas de salud
colectivos
a la salud realizados en la
implicados.
comunitaria. comunidad.
6.5.1 GES TIÓN DE CAS OS

Coordinación de servicios que ayudan a las personas dependientes a identificar y/o
proporcionar los servicios apropiados a cada individuo.
- Atención a pacientes crónicos complejos.

- Reducción de costo sanitario.
6.5.2 DOCENCIA
FORMACIÓN PREGRADO: tutorización de la formación práctica de los alumnos de
las escuelas universitarias.
FORMACIÓN POSTGRADO: las enfermeras acreditadas como tutoras asumen las

funciones que la normativa recoge.
FORMACIÓN CONTINUADA: la formación en el propio centro a través de sesiones

clínicas, y la formación fuera del Centro de Salud, en cursos y talleres.
6.5.3 INVE S TIGACIÓN

La investigación enfermera en cuidados de la salud se puede desarrollar mediante el
liderazgo o la participación en equipos investigadores, multidisciplinares o
unidisciplinarios, o bien colaborando en el desarrollo de los proyectos.
Todos estos roles necesitan una formación específica, que hay que mantener.
La adquisición de las competencias relacionadas se inicia en el grado, de acuerdo con

el nuevo espacio educativo, y se profundiza y amplia en el master y el doctorado. Es
necesario el compromiso institucional, en diferentes ámbitos, para facilitar y potenciar
la realización de la investigación por los profesionales, así como dotar de los recursos
y las estructuras necesarias para que la transferencia del conocimiento generado con
la investigación llegue a llevarse a cabo.

Es necesario conocer en detalle los indicadores del estado de la investigación en los
organismos: tipo de proyectos realizados o en realización, unidades/servicios
implicados, tiempo de dedicación dentro y fuera del horario, tiempo de dedicación
cubierto, presentaciones a convocatorias oficiales, difusión de resultados y grado de
innovación en el proceso asistencial.
Es necesario e imprescindible que se empiecen a desarrollar planes de acción para
establecer un compromiso con la investigación enfermera en todos los ámbitos, y que
se convierta una realidad creciente y social.
6.5.4 GES TIÓN Y ORGANIZACIÓN

Planificación y organización del trabajo conjunto de los profesionales sanitarios
Gestión de agendas compartidas y coordinadas
Sistema de información y registro.
Evaluación y mejora de los resultados de las curas de la población
Impulsar y liderar la gestión de las curas de enfermería en la zona de influencia,

en el marco de la gestión de los procesos asistenciales y en función de las
necesidades de la población.
Ser un miembro activo dentro del Comité Directivo del ámbito AP en la toma de
decisiones sobre las formas organizativas y la gestión de las curas enfermeras
Establecer los mecanismos necesarios para asegurar la continuidad,

transversalidad y accesibilidad en los cuidados enfermeros.
Desarrollar políticas directivas orientadas al fomento del autocuidado y la

desmedicalización de la población, así como el uso “adecuado” de los servicios de
salud.
Fomentar la investigación en el colectivo enfermero, así como también la practica

enfermera basada en la evidencia.
Definir las prioridades de formación y docencia en materia de los cuidados.
6.6 MODELO DE GES TIÓN DE CASOS
MODELO DE GESTIÓN DE CASOS: Es una metodología aplicada para mejorar la

coordinación, organización e integración de los cuidados, que ofrecen a los
profesionales que atienden a las personas, en situación de salud compleja y múltiples
necesidades de la red sociosanitaria.
ANTECEDENTES: 2006 Cataluña Gestión de Casos.
Es un proceso de valorización, planificación, colaboración y asesoramiento donde la

enfermera se coordina con otros profesionales, servicios y recursos, ejerciendo de
referente para pacientes con procesos de dependencia y/o alta complejidad y de sus
cuidadores, con el objetivo de promover resultados de calidad asistencial y efectivos
en cuanto a coste.

Aporta conocimientos y experiencias, para tener cuidado de la atención individual de
los pacientes, monitorear y organización de la atención de las curas para prevenir y/o
Minimizar exacerbaciones en las enfermedades crónicas.
Está integrada al equipo de atención primaria como elemento de soporte al profesional

referente, sino pone en valor la aportación de todos los profesionales en beneficio de
las personas atendidas y su entorno.
6.6.1 ROL ENFERME RA GE S TORA DE CAS OS

El modelo de gestión de casos facilita la continuidad asistencial en los 3 ámbitos de
actuación: relación, información y gestión. La mejora del grado de complejidad de los
pacientes indica que el nivel de vigilancia de las enfermeras respecto a los problemas
de salud de los pacientes es mayor, evitando así reagudizaciones de sus procesos
crónicos, con el que se racionalizar el consumo de servicios sanitarios.
Este indicador se desprende de los 3 ámbitos de actuación mencionados

anteriormente donde hay una mejora en la percepción de la calidad de vida y el grado
de satisfacción por parte de los pacientes. Los resultados obtenidos demuestran una
disminución en el número de ingresos hospitalarios significativos, de las visitas a
urgencia, y en el tiempo de estancia.
TE MA 7: LA CONSULTA ENFE RMERA
Antes de la reforma el papel de la enfermera era la realización de técnicas dentro y

fuera del centro.
Aunque las experiencias de otros países mostraban buenos resultados en el control de

determinadas patologías crónicas, como la diabetes o las enfermedades cardiacas.
La OMS dice que la misión de la enfermera es “ayudar a los individuos, familias y

grupos a conseguir su potencial físico, mental y social, y a realizarlo dentro del
contexto desafiando el medio en que viven o trabajan”.
LA TEORIA DE LA AUTOCUIDADO
La enfermera interviene en los déficits de autocuidado de las personas producido por

el desequilibrio entre la salud y la enfermedad (Orem, 1993)
Los cuidados de enfermería representan un servicio especializado que se distingue del

resto de servicios sanitarios, por estar centrado en las personas que tienen
incapacidad para ejercer el autocuidado. La enfermera es la que completa el déficit de
autocuidado causado por la diferencia que se plantea entre las diferentes necesidades
de autocuidado y las actividades realizadas por la persona.
7.1 DE FINICIÓN DE LA CONSULTA ENFE RMERA
Proceso de interacción i de colaboración entre una persona que solicita ayuda para
resolver un problema o situación de crisis y un profesional cualificado para ayudar-la.

El proceso de interacción se tiene en un espacio físico y temporal determinado entre el
usuario y el profesional de enfermería, proporcionando curas a los individuos o grupos
de la comunidad con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
7.2 OB JE TIVO DE LA CONS ULTA E NFERME RA
El objetivo fundamental de la Consulta de

Enfermería es tener cura de la población.
FOMENTO RECUPERACIÓN
La finalidad de la C.E. es hacer a la persona
responsable de su propia salud y proporcionarle
información necesaria para que pueda mantener
su autocuidado.
REHABILITACIÓN
PREVENCIÓN
DE LA SALUD
7.3 ORGA NIZACIÓN
Ayudar al paciente a cumplir el tratamiento y dar el apoyo necesario al usuario y a su

familia ante esta situación.
Liderazgo dentro del equipo multidisciplinar con una mejora costando los resultados
del cuidado.
Asegurar la continuidad asistencial al paciente en su entorno para evitar los traslados

innecesarios a servicios de urgencias y largos internamientos hospitalarios
potenciando las alternativas a la hospitalización convencional.
Fomento del aprendizaje continuo tanto el proceso de aprendizaje propio como el de

nuevos miembros del equipo y de los alumnos de enfermería.
Aplicación del pensamiento crítico y de la evidencia científica para de mejorar el

estado de salud del paciente.
Impulsar el uso de las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (TIC),

fomentar recursos y herramientas digitales para el trabajo en colaboración.
7.3.1 CAP TACIÓN/FORMA DE A CCE SO
DIRECTA
- Atención problemas salud crónica
- Problemas agudos (gestión de la demanda)
- A petición espontanea del usuario o de la familia
DERIVACIÓN POR OTRO PROFESIONAL (U OTRO NIVEL DE ASISTENCIA)

- Técnicos
- Educación sanitaria
- Actividades preventivas (PPAPS)
7.3.2 TIPO DE CONSULTA
Espontanea Telefónica
Programada Virtual
Domiciliaria E-consulta
7.3.3 CARTERA DE SERV ICIOS
Actividades preventivas y promoción de la salud
Atención directa en el centro y domicilio de la persona y familias:
- Consulta a demanda
Consulta programada Actividad comunitaria Gestión de casos
Atención urgente Educación grupal Docencia
Atención domiciliaria Participación Investigación

(ATDOM) comunitaria
Gestión y organización
7.4 PROCE SO DE CONSULTA
7.5 POBLACIÓN A TE NDIDA
SALUD INDIVIDUAL ENFERMEDADES SALUD COLECTIVA
•Actividades preventivas y •Agudos; aplicaciones de • Intervenciones de niños,

educación sanitaria (ES) tratamientos y técnicas. adolescentes, gente
•Promoción de estilos de •Crónicos; ES, mayor...
vida saludables aplicaciones de • Charlas en centros de
•Cribaje tratamientos y barrio, grupos de
realización de técnicas educación sanitaria,
paciente experto...

7.5.1 P OB LACIÓN A TENDIDA: 0 AÑOS A L FINA L DE VIDA
NIÑOS ADOLESCENTES ADULTOS
• Programa sano de • Salud y escuela • PPAPS.

niños. • Campaña de • Paciente crónico
• Campañas de vacunación IES. complejo.
vacunación • Programas • Aplicación de guías
escolar. comunitarios. de práctica clínica
• Salud bucodental. y técnicas
• Problemas de diagnósticas.
salud crónicos.
El equipo de enfermería de los EAP ofrece una atención integral centrada en el

paciente de calidad durante todo el proceso asistencial. Para registrar el Proceso de
Atención Enfermera se utilizan programas informáticos.
7.6 FORMACIÓN Y DOCENCIA
Los EAP colaboran con la docencia universitaria y profesional. La misión es dar a los
alumnos una formación práctica de calidad haciendo uso de las instalaciones del EAP
y la experiencia de los profesionales de enfermería que los acompañan durante todo el
periodo de aprendizaje.
7.6.1 B ÚSQUEDA
La búsqueda enfermera esta preferentemente orientada al estudio de los cuidados es
un contexto multidisciplinario.
El objetivo del área de búsqueda enfermera es impulsar el desarrollo de la profesión

enfermera, potenciando la función de búsqueda y la difusión y aplicación de los
resultados obtenidos en la práctica asistencial, de acuerdo con la evidencia disponible.
7.6.2 HIS TORIA CLÍNICA DE A TENCIÓN PRIMARIA

La historia clínica de atención primaria es el registro de datos compilados con la
finalidad de atender sanitariamente a un paciente, tanto en el presente como en el
futuro, y tanto en el campo estrictamente asistencial como en el ámbito de prevención
y rehabilitación.
Principios conceptuales de la historia clínica:
- Soporte válido de la continuidad de la atención al paciente.

- Es básico incidir en la ordenación y priorización de las características de la
información de salud que contiene.
- Debe tener un enfoque biopsicosocial de los problemas de salud.
- Debe de ser útil para programar actividades de promoción de la salud y
prevención de enfermedades que sean adecuadas al individuo.

Coordinación
interdisciplinar.
Detección y
Conocimiento
respuesta a
problemas. recursos.
Atención Información
individualizada. comunitaria.
Evaluación
servicios y
equipo. HCAP Investigación.
7.7 INTERV ENCIONES DE P ROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE

LA SA LUD
La promoción busca el bienestar individual y colectivo controlando los factores

determinantes de la salud.
- Actuando sobre los determinantes de la salud.

- Desarrollando las condiciones personales, ambientales y políticas favorables
para la salud.
La prevención busca disminuir la incidencia de los problemas de salud reduciendo el

impacto de los factores de riesgo:
- Evitando aparición de enfermedades.

- Reduciendo los problemas de salud (Reduciendo los factores de riesgo).
OBJETIVOS ACCIONES
PREVENCIÓN PRIMARIA Conservar la salud del Educación y protección
individuo. específica.
PREVENCION Limitar el daño. Diagnóstico precoz y
SECUNDARIA tratamiento adecuado.
PREVENCIÓN Reintegrar al individuo en Rehabilitación.
TERCIARIA la sociedad con el máximo
de sus capacidades.
Aunque no existe evidencia científica, se recomienda el uso de material didáctico
impreso como soporte en intervenciones breves.
MODELOS DE LAS 5 A’S PARA LAS INTERVENCIÓNES DE ASESORAMIENTO

EN EL ESTILO DE VIDA
AVERIGUAR Preguntar sobre los factores y las conductas de riesgo, así como
sobre los aspectos que afectan a la elección o cambio de
conducta.
ACONSEJAR Dar consejos claros, específicos y personalizados, e incluir
información sobre los riesgos/beneficios personales.
ACORDAR Pactar los objetivos y los métodos más apropiados, basados en
los intereses y en la capacidad para el cambio de persona.
AYUDAR Usar técnicas de modificación de la conducta para ayudar a la
persona a conseguir los objetivos pactados, adquiriendo
habilidades, confianza y soporte socioambiental que favorezca el

cambio, juntamente con los tratamientos farmacológicos cuando
sea necesario.
ASEGURAR Fijar visitas de seguimiento para ayudar y dar soporte y para
ajustar el plan terapéutico como sea necesario, incluida la
derivación a unidades especializadas.
7.7.1 DIFE RENTES TÉ CNICAS DE E NFERMERÍA EN LA A TENCIÓN

P RIMA RIA
PROTOCOLO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN EN

EDAD PEDIÁTRICA
- Somatometría
- Exploración clínica general, y por órganos, aparatos y sistemas
- Detección precoz de los riesgos más relevantes en cada etapa
- Consejos de salud
- Vacunación en el niño
CALENDARIOS VACUNALES
- Vacunas sistemáticas y no sistemáticas.
ALIMENTACIÓN
- Alimentación en él bebe y el lactante.
- Lactancia materna.
- Leche de formula.
- Alimentación complementaria y saludable.
- Alteraciones nutricionales.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL BEBE Y EL LACTANTE

- Test Apgar, medidas somatométricas, suturas y fontanelas, reflejos, valoración
por aparatos.
- Test Levante, crecimiento y desarrollo del niño preescolar y escolar: desarrollo
físico/biológico, tablas de crecimiento.
- Desarrollo de la motricidad, psicosocial, cognitivo e intelectual.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
- Electrocardiograma
- Índice tobillo-brazo (ITB)
- Exploración neurovascular
- Cooximetría
- Test de embarazo
- Espirometría
TEST GERIATRICOS
- Índice de actividades de la vida cotidiana (KATZ)
- Índice Barthel
- Índice de Lawton y Brody
- Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable)
- Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
- Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
- Test del reloj
- Escala de depresión geriátrica Yesavage
TEMA 8: ATENCIÓN AL DOMICILIO; FUNCIONES Y ACTIVIDADES
8.1 A TENCIÓN DOMICILIARIA
La atención integral centrada en la persona ha producido cambios en los cuidados que

se proporcionan a la población. Estos cuidados van dirigidos a la promoción de la
salud, a prevenir el deterioro funcional y a ser un elemento clave para garantir la
continuidad de los cuidados entre los diferentes niveles de asistencia y la coordinación
de los servicios sanitarios y sociales.
La atención domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter biopsicosocial y de

ámbito comunitario que se realiza en el domicilio de la persona.
Su objetivo es proporcionar un entorno seguro detectando, valorando, dando soporte

y haciendo el seguimiento de los problemas de salud y sociales del individuo y su
familia, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida, brindando a la vez
los cuidados tanto para el paciente como para sus familiares.
Una de las principales actividades de los equipos de atención primaria de Salud es la

atención a los usuarios en su propio domicilio. Esta atención va dirigida a las personas
que independientemente de su edad, tienen un alto grado de discapacidad por
enfermedad crónica, degenerativa o invalidante y no puede desplazarse al Centro de
Atención Primaria (CAP).
La Atención Domiciliaria (ATDOM) se organiza como un programa de salud en

interrelación con otros programas asistenciales existentes:
- Programa crónico complejo

- Programa de cuidados paliativos
- Programa ATDOM
Orientada a las Desde la Trabajo en

personas y sus dependencia al equipo
familias final de vida interdisciplinar
8.1.1 MODE LO A TE NCIÓN DOMICILIA RIA

La atención domiciliaria es un modelo de atención colaborativo con una visión
compartida.
Las bases del modelo de atención domiciliaria son:
- Detección precoz de los cuidados que obliga al cuidado anticipado.

- El trabajo interdisciplinar de profesionales y la coordinación entre los diferentes
niveles asistenciales que intervienen en la asistencia continua de las personas.

- La racionalización de los recursos asistenciales que se asignan a las
personas por la situación de salud-enfermedad.
- Las acciones definidas claramente y la evaluación sistemática del impacto
producido en términos de resultados.
Los objetivos de la atención domiciliaria son:
- Involucrar al paciente y familia en la toma de decisiones en relación con su
salud, diagnóstico y tratamiento.
- Educación sanitaria en los diferentes aspectos.
- Garantizar el cumplimiento terapéutico.
- Garantizar la continuidad del proceso de atención coordinando todos los
ámbitos asistenciales.
- Dar una atención sociosanitaria de calidad en el domicilio, integral,
coordinada, orientada a las necesidades de la persona, familia y al entorno,
respetando la autonomía y valores de la persona y dirigidos hacia el
autocuidado y corresponsabilidad del individuo.
- Analizar y valorar la familia y sus interrelaciones. Identificar al cuidador
principal.
- Conocer los recursos familiares y sus activos de salud.
8.1.2 P ROGRA MA DE A TE NCIÓN DOMICILIA RIA (A TDOM)
POBLACIÓN DIANA
- Con una patología aguda. - En proceso de rehabilitación
- Con una patología crónica - En proceso de final de vida
- Encamados.
Para incluir a una persona en el programa de ATDOM debe cumplir como mínimo el
motivo principal de inclusión, el no poder desplazarse al centro para ser atendida, por
motivos de salud o de condición física o por su situación social o del entorno, de una
forma temporal o permanente.
La inclusión en el programa se valorará por el Equipo de Atención Primaria (EAP), que

determinará si el paciente reúne los criterios para ser incluido.
Únicamente se considerará un motivo para la inclusión al programa, y en el caso de

encontrarse con diversas situaciones que sean motivo de inclusión se escogerá la que
mejor identifique la situación del enfermo. Este motivo se podrá modificar según la
evolución del estado de salud del paciente o de su entorno.
Los pacientes “desplazados” también se incluirán y se clasificarán según el grupo

diana.
La demanda de inclusión de un paciente en el programa ATDOM puede llegar por

cualquiera de las siguientes fuentes:
- Demanda espontanea
- Equipo: Cualquier miembro del equipo sanitario del EAP.

- Familia y/o entorno social (vecinos): Incluye familia, amigos, los vecinos y
las personas que están en el entorno del paciente.
- Hospital:
o Alta UFISS: Son las unidades funcionales interdisciplinares sanitarias
ubicadas en el hospital (equipo de evaluación y soporte).
o Alta Hospital: El hospital contacta con los profesionales sanitarios del
centro de salud (No UFISS).
o Alta programada cirugía de corta estancia: Pacientes incluidos en
programas de coordinación hospital-atención primaria que necesitan
curas, tratamientos o terapia de rehabilitación.
- Servicios sociales: Servicios sociales de atención primaria, centro de día,
Caritas y otros.
- Alta Centro Sociosanitario: Pacientes ingresados temporalmente en un
centro sociosanitario de larga estancia, convalecencia o curas paliativas
(PREALT).
- Centro Residencial: Es un establecimiento de acogida residencial (para
mayores) que tiene como objetivo prestar un servicio equivalente al que ofrece
el propio hogar a las personas que libremente hayan decidido ingresar. Esto
puede hacerse de manera permanente o temporal. Forma parte de los
servicios sociales especializados (también puede ir incluidas a personas
disminuidas u otros colectivos con necesidades específicas).
- Búsqueda activa: Actividades desarrolladas para identificar pacientes
susceptibles de inclusión en el programa.
CLASIFICACIÓN DE PERSONAS USUARIAS DE ATDOM (PERFIL DE LOS

PACIENTES)
1. Pacientes con patologías crónicas: Personas afectadas de procesos crónicos,
neurológicos, respiratorios, reumatológicos, etc.
2. Enfermos terminales: Personas en fase terminal por neoplasia, sida o geriátricos.
3. Deterioro cognitivo: Personas con el estado cognitivo deteriorado de manera

permanente.
4. Persona usuaria de grupo de riesgo: Personas que por sus características física
del entono (aislamiento social, edad avanzada, déficit de autonomía, barreras
arquitectónicas, etc.) se incluyen dentro de programas de promoción y prevención de
salud.
5. Pacientes transitorios > 1 mes: Personas que necesitan atención domiciliaria

transitoria de más de un mes como consecuencia de un traumatismo, cirugía, altas
hospitalarias con un grado moderado de dependencia que necesitan curas,
tratamientos o terapias de rehabilitación.
Esta clasificación no refleja la intensidad ni la complejidad de la atención que reciben

las personas usuarias en el programa de atención a domicilio y la carga de trabajo de
los profesionales, por ello la clasificación se hace a partir del grado de dependencia de
la persona en relación con las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), ya que da
información precisa del tipo y de la cantidad de las intervenciones en el domicilio.

ESCALA BARTHEL
1. AUTONOMÍA (Barthel 100, 90 si va en silla de ruedas): La persona es autónoma,
aunque por su situación social o del entorno (barrearas arquitectónicas…) no puede
ser atendida en el centro de salud.
2. DEPENDENCIA LEVE (Barthel >60): La persona necesita ayuda para hacer

diversas actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día necesita ayuda
intermitente.
3. DEPENDENCIA MODERADA (Barthel 40-55): La persona necesita ayuda para

diversas actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no necesita
la presencia permanente de una persona cuidadora.
4. DEPENDENCIA SEVERA (Barthel 20-35): La persona necesita ayuda para hacer

diversas actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y necesita presencia
permanente de otra persona.
5. DEPENDENCIA TOTAL (Barthel <20): La persona por la perdida total de autonomía

mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona para
llevar a cabo todas las ABVD.
8.1.3 P ROCES O DE LA V IS TA DOMICILIARIA
En la visita domiciliaria debemos conseguir:
- Mejorar el estado de salud de la persona, intentando trasladar el mayor número

de cuidados al domicilio.
- Mantener a la persona en su propio medio, proporcionando independencia,
integración en el entorno, evitando el aislamiento y el desarraigo.
- Servir de soporte a la persona y su familia.
- Conseguir la detección precoz e intervención de disfunciones familiares o del
cuidador.
- Se va al domicilio con previo aviso de la persona, de la familia y Prealta.
- Llamada telefónica al domicilio (paciente y familia) para establecer la visita.
- Revisar la historia clínica para obtener información.
- Valorar la situación de salud de la demanda.
Valoración integral para poder clasificar al paciente a través del test geriátrico para
saber si es un paciente crónico con fragilidad y/o complejidad. Esta valoración ha de
ser multidimensional e incluir esos aspectos que permitan identificar las necesidades,
valores y recursos del paciente y familia.
1. Establecer el plan terapéutico con el paciente y la familia para poder ofrecer un plan
de curas adecuado a las necesidades de intervención. Utilizar las escaleras y test para
mejorar la realización de proceso de valoración.
2. Trabajar en red con los profesionales adecuados para el proceso domiciliario.
8.2 CONCEP TO DE FA MILIA
Según la OMS: La familia es la unidad básica de la organización social y también la

más accesible para efectuar intervenciones preventivas y terapéuticas; la salud de la
familia va más allá de las condiciones físicas y mentales de sus miembros; brinda un
entorno social para un desarrollo natural y la realización personal de todos los que
forman parte de ella.
La familia es una entidad dinámica y cambiante, un sistema abierto y, por tanto, en

continua transformación, que vive cambios y modificaciones diferentes en cada
momento de su evolución.
Las familias actúan de una manera determinada, pero siempre siguiendo unas reglas.
Estas pueden ser conocidas para todos los componentes de la familia o no.

8.2.1 MODE LOS DE FA MILIA
FAMILIA NUCLEAR
•PADRE+MADRE+HIJO/S
FAMILIA MONOPARENTAL
•1 DE LOS PADRES+LOS HIJOS
FAMILIA MONOPARENTAL EXTENSA
•1 DE LOS PADRES + LOS HIJOS + OTRO FAMILIAR
FAMILIA MONOPARENTAL COMPLEJA
•1 DE LOS PADRES + LOS HIJOS + PERSONA AJENA A LA FAMILIA
8.2.2 E L CICLO V ITA L DE LA FA MILIA

La familia desde sus inicios hasta su disolución pasa por diferentes etapas (union con
la pareja, embarazo, llegada de los hijos, escolarización, adolescencia de los hijos,
emancipación, llegada de los nietos, jubilación…).
El paso de una etapa a otra supone un cambio y los integrantes de la familia han de
adaptarse a esta nueva situación con el objetivo de mantener el equilibrio. En cada
una de las etapas se pueden observar situaciones de crisis potencialmente
similares.
8.2.3 A CONTECIMIE NTOS V ITA LES ES TRE SANTE S (AVE ’S )

Un acontecimiento vital estresante es un fenómeno económico, social, psicológico o
familiar brusco que produce desadaptación social o destres psicológico. La
enfermedad sería el resultado del fracaso de la persona en la adaptación al estrés.
Los elementos indispensables para considerar un acontecimiento vital y estresante

(AVE), son las situaciones de crisis percibida como negativa que se acompaña
generalmente de un cambio vital.
Los AVE en el individuo producen un conjunto de respuestas motoras, cognitivas y

psicofisiológicas como consecuencia del intento para adaptarse a la situación causada
para la circunstancia estresante. La inadaptación produce cambios en la salud,
aparición de enfermedades o empeoramiento de las existentes.
Los AVE pueden desestabilizar la homeostasis del grupo familiar en mayor o menor
medida. Depende de los factores siguientes:
- Agentes estresantes
- Recursos familiares
- Equilibrio familiar previo
- Creencias y valores

CRISIS FAMILIAR
Pueden desencadenar en una crisis familiar provocando:
- Incapacidad de la familia para cumplir los roles y sus tareas habituales.

- Incapacidad para tomar decisiones y solucionar problemas.
- Incapacidad para cuidar de los otros de forma habitual.
- Preocupación por la “supervivencia” personal y no por la familia.
FAMILIA DISFUNCIONAL
La familia disfuncional cumple las siguientes características:
- Incapacidad para resolver problemas y/o conflictos, así como tomar decisiones.
- Déficit o escasa organización generando respuestas caóticas ante situaciones
estresantes.
- Organización muy rígida que impide la adaptación al cambio, así como la
incapacidad para dar respuestas ante situaciones estresantes.
- Excesiva implicación de la familia que hace que sus familiares pierdan
autonomía.
- Excesiva distancia entre los miembros de la familia: déficit de apoyo emocional
y práctico.
- Conflictos crónicos en la pareja o vinculo débil que no favorece el desarrollo de
sus funciones.
- Bloqueo y distorsiones en la comunicación.

8.2.4 CUIDADOR P RINCIPA L
El cuidador principal es la persona que se dedica a proporcionar curas a la persona
que las necesita, ayudándola a realizar las actividades básicas de la vida diaria y
ofreciendo acompañamiento o supervisión cuando es preciso.
CUIDADOR FORMA CUIDADOR INFORMAL
• Profesional o persona asalariada • Suele ser un familiar que,

que realiza este trabajo durante un generalmente, no cobra ningún
horario y de forma remunerada. tipo de compensación económica
para realizar esta tarea.
De manera mayoritaria el cuidador informal es una mujer de entre 45-55 años con
dedicación exclusiva o compaginada con otro trabajo remunerado. Cada vez con más
frecuencia el paciente frágil está cuidado por el cónyuge, que suele ser una persona
de la misma edad que el paciente y con una autonomía también limitada.
Cuidar al cuidador y valorar la importancia que tiene esta persona en proceso de

curación de su familiar es indispensable. El aumento de esperanza de vida hace que a
menudo los cuidadores atiendan a sus familiares durante años. Esto supone una
dedicación exclusiva, no disponer de una vida propia, no tener descanso, etc. Puede
aparecer la claudicación del cuidador.
ESCALA ZARIT
Permite hacer una valoración social. Consta de 22 ítems que evalúan las
repercusiones negativas sobre determinadas áreas de la vida asociadas a la
prestación de los cuidados.
Sirve para analizar la sobrecarga del cuidador y puede ayudar a valorar los recursos
que el cuidador necesita o la derivación a servicios sociales.
ESCALA GIJÓN
Se diseñó en 1994 y sirve para realizar una valoración socio- familiar. Esta escala es
útil para detectar el riesgo social y para predecir la institucionalización o el alta a
domicilio en pacientes ingresados. Esta escala consta de 5 ítems que valoren la
situación:
- Familiar (convivencia).
- Económica.
- Vivienda (valoración barrera arquitectónica).
- Las relaciones sociales (con familia o vecinos).
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Valorar al paciente en el contexto de la familia. Hace falta valorar:
- Estructura y funcionamiento familiar “reglas”

- Datos sociofamiliares
- Grado de implicación que quiere tener la familia
- Identificar los recursos de los que disponen
Ayudar a gestionar los AVE’s
Centrar la atención al paciente teniendo en cuenta siempre a la familia
No tomar partido ni asociarse
Antes de informar, hace falta tener identificado al Cuidador Principal
8.2.6 GENOGRA MA
El genograma o árbol familiar es la representación grafica de la familia a lo largo del
tiempo.
Permite describir mediante símbolos los patrones de interacción entre miembros de la

familia.

Es importante anotar siempre la fecha de la realización, dado que la información que
contiene es dinámica.
Siempre que sea posible se han de incluir 3 generaciones.
Es un sistema de registro que pude integrar datos de la esfera biológica, psicológica y

social. Es un instrumento muy útil que utilizan sobretodo los equipos interdisciplinares.
Es un instrumento de relación con el paciente.
Permite la detección de factores sociales y sanitarios.
Las figuras simbolizan personas y las líneas simbolizan relaciones.
La recogida de datos se basa tanto en el informe de la propia familia como de la

observación clínica.
8.2.7 E COMAP A
El ecomapa es un complemento del genograma que permite:
- Observar las redes de soporte de disponer la familia y reconocer la relación

entre ellas.
- Identificar recursos extrafamiliares positivos y/o estresores.
- Detectar carencias.
- Favorecer la relación terapéutica

8.3 RE CURSOS DE S OP ORTE PA RA FA VORECE R LA A TE NCIÓN
DOMICILIARIA
Un recurso es una ayuda o medio al que se puede recurrir para conseguir un fin o
satisfacer una necesidad.
Los recursos de soporte en la Atención Primaria Domiciliaria:
- Se dirigen a las personas que por razones de edad, dependencia o
discapacidad tienen limitada la autonomía para llevar a cabo las ABVD o
requieren atención permanente.
- Permiten garantizar una atención integrada y centrada en la persona dando
respuesta a sus necesidades de salud y sociales.
La Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía y de Atención a las personas en

situación de dependencia:
- Representa un cambio de contexto en la atención sociosanitaria y establece un

nuevo derecho universal: la protección en las situaciones de dependencia.
- En el artículo 21 enuncia que la ley se establece por “la necesidad de un
desarrollo coordinado de programas entre servicios sociales y sanitarios,
actuaciones de promoción, prevención y rehabilitación a personas mayores, y/o
a personas con discapacidades y a las que están afectadas por procesos
complejos de hospitalización”.
Los objetivos de los recursos son:
Proporcionar ayuda a la persona afectada y potenciar el bienestar familiar para que

puedan permanecer en su domicilio con la máxima calidad posible. Para que esto sea
posible, es indispensable la coordinación entre servicios sanitarios y sociales (PIAISS:
Pla Interdepartamental d’Atenció e Interacció Social i Sanitaria).
8.3.1 P IA ISS : P LA N INTE RDE PARTA ME NTAL DE A TE NCIÓN E

INTE RACCIÓN SOCIAL Y SA NITA RIA
MISIÓN PUNTOS CLAVE ÁREAS DE TRABAJO
•La misión del PIAISS es •Impulsar el uso de • Elaborar guías practicas

promover el modelo de recursos comunitarios. colaborativas entre
atención social y •Promover el tercer nivel agentes comunitarios,
sanitaria para garantizar asistencial (subagudos, EAP sanitarios y
una atención integrada y convalecencia). atención social.
centrada en las •Optimizar los servicios • Historia clínica y social
personas, capaz de dar prestados por hospitales compartida.
respuesta a sus de agudos. • Definir un modelo de
necesidades. •Sistemas de información plan individualizado de
compartidos. atención compartido
entre los servicios y
sanitarios de Atención
Primaria.

8.3.2 GES TIÓN DE LOS RECURS OS
El rol de la enfermera es fundamental para la distribución adecuada de los recursos.
Se debe adecuar a las necesidades de las personas y de su entorno.
El EAP debe valorar y analizar la demanda asistencial y establecer un plan común de

intervención.
Es importante valorar las expectativas del paciente y de la familia, teniendo en cuenta

la situación familiar.
La enfermera debe conocer todos y cada uno de los recursos existentes en la

comunidad para orientar y facilitar su distribución.
La gestión de recursos está relacionada con:
- El grado de dependencia de la persona.

- El grado de incapacidad o limitación para llevar a cabo las ABVD y las AIVD.
8.3.3 RECURS OS DE SOP ORTE DE ATENCIÓN PRIMARIA
SERVICIO DE ATENCIÓN AL DOMICILIO (SAD)
CENTROS DE DÍA
CASAS TUTELADAS
TELEASISTENCIA
El Servicio de Teleasistencia Domiciliaria de la Cruz Roja da respuesta inmediata a las
personas usuarias que se encuentran en situaciones de emergencia, las 24 horas del
día y os 365 días del año, cuando se encuentran en su casa.
- Atención las 24 horas del día los 365 días del año
- Movilización de recursos: sanitarios, policía, bomberos, etc.
- Custodia de llaves
- Aviso a los contactos: familiares, médico, vecinos, etc.
UNIDADES DE EVALUACIÓN INTEGRAL AMBULATORIA (EAIA)
Son equipos que realizan una evaluación integral para llegar a un diagnóstico clínico,
valorar necesidades de forma integral y poder diseñar un plan de intervención global.
Población atendida: Va dirigido a pacientes que presentan síntomas complejos y de

difícil control.
Es una herramienta de soporte a la Atención especializada y a la Atención Primaria

Esta actividad se creó para que los centros sociosanitarios pudieran llevar a cabo una
actividad de consulta externa.
EAIA GERIATRÍA
•Su objetivo es la evaluación, el diagnóstico y seguimiento de personas mayores

fráguiles o con enfermedades evolutivas o crónicas que pueden beneficiarse de
una intervención multidisciplinar con tal de optimizar su nivel de autonomía y de
salud en general.
EAIA TRASTORNOS COGNITIVOS
•Su objetivo es el diagnostico de la etiologia y los sindromes de las personas con

demencia y su tratamiento, además del seguimiento especializado de lis pacientes
que requieren una atención experta.
EAIA CUIDADOS PALIATIVOS
•Su objetivo es la evaluación, el diagnostico y el seguimiento de ciertos pacientes,

fundamentalmente con diagnóstico de cáncer.
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
REHABILITACIÓN DOMICILIARIA
Fisioterapia Logopedia Terapia ocupacional…
BANCO DE AYUDAS

UD4: ESTRATEGIAS Y
HERRAMIENTAS PARA
GARANTIZAR LA CONTINUIDAD
DE LOS CUIDADOS EN
ATENCIÓN FAMILIAR Y
COMUNITARIA
TEMA 9: LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS
9.1 PROCE SOS AS IS TE NCIA LES
El proceso asistencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención

sanitaria, que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de
satisfacción de la población que recibe los servicios.
Los procesos asistenciales detallan el itinerario de los pacientes y del conjunto de

actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial
en la atención por un motivo específico.
El objetico del proceso asistencial es satisfacer las necesidades y las expectativas de

sus destinatarios. Estos objetivos son lo que deben guiar todas las actividades que se
realicen.
Los servicios relacionados en la atención a la salud de las personas han de estar

sincronizados para conseguir un resultado efectivo y eficiente. Tres conceptos:
9.1.1 COORDINACIÓN A SIS TE NCIA L ( OBJE TIV O / INTE GRA CIÓN )

- Creación de alianzas entre los niveles asistenciales implicados en la atención
al paciente crónico complejo.9.1.2 continuidad asistencial
- Las estrategias deben de asegurar la accesibilidad y la continuidad asistencial.
- Agentes implicados: Servicio de hospitalización y urgencias, SEM,
Sociosanitario, CUAP, PADES, Atención Primaria y Especialista.
- Creación de protocolos de proceso y rutas asistenciales consensuadas con
todos los niveles implicados.
Con una correcta coordinación asistencial nos beneficia:
- Mayor satisfacción del usuario.

- Menor tasa de hospitalización.
- Menor gasto de recursos.
- Mayor y mejor cumplimiento de los tratamientos prescritos.
- Mejora atención preventiva.

9.1.2 CONTINUIDAD AS IS TE NCIAL (RE SULTADOS / PA CIE NTE )
La continuidad asistencial es resultado de la coordinación asistencial.
La continuidad asistencial se define como el grado de coherencia y unión de las

experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera
que sean coherentes con sus necesidades de salud y el contexto personal.
9.1.3 RUTAS AS IS TENCIALE S ( INTE RVENCIÓN )
Las rutas asistenciales son la trayectoria que realiza un paciente por los diferentes
servicios de un sistema de salud en un proceso asistencial longitudinal.
Una Ruta Asistencial (RA) es el plan operativo que explica la organización de la

atención y acciones estructurales y multidisciplinarias necesarias para implementar
GPC (Guía de Práctica Clínica) en un territorio determinado.
Las rutas asistenciales especifican como se organizan los profesionales de los

diferentes dispositivos en el proceso de atención, y establecen como y de qué manera
se debe realizar un proceso entre Atención Primaria y la especializada. Como hacer
eso que recomienda la Guía de Práctica Clínica.
Es importante crear estrategias de colaboración y alianzas entre los diferentes niveles

asistenciales para ofrecer una atención de calidad e integrada.
El Plan de Atención Primaria y Salud Comunitaria del Departament de Salut, propone

la creación de rutas asistenciales en pacientes crónicos complejos en 5 situaciones:
Estabilidad Clínica Hospitalización
Manejo Difícil Final de Vida
Reagudización
En la ruta asistencial de un Paciente Crónico Complejo (PCC) intervienen gran

cantidad de profesionales, protocolos, guías, trámites administrativos, etc.
Los profesionales y los servicios tienen maneras específicas de trabajar y el paciente

será:
- Quien entre en contacto con todos ellos, y la única persona que experimenta el
proceso completo sin una oportunidad integradora.
- Los profesionales solo ven una parte (donde son responsables).
9.2 PRODUCTOS BASADOS EN LA EV IDENCIA
Son los elementos/instrumentos elaborados con una metodología sistemática que

ayudan y guían a los profesionales y usuarios de los servicios de salud a tomar
decisiones apropiadas frente a situaciones asistenciales o sanitaria concreta.

El objetivo de estos instrumentos es promover la utilización de la información que
garantice una asistencia de calidad basada en criterios científicos.
9.3 GUÍA DE P RÁCTICA CLÍNICA (GPC)
Son “declaraciones” que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención de

los pacientes y están basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en una
evaluación de los daños y beneficios de las diferentes opciones de atención.
Presentan recomendaciones para reducir la variabilidad de la práctica clínica

injustificada y mejorar la asistencia sanitaria. Sus recomendaciones deben tener
validez interna y externa. Deben reflejar los beneficios, los daños, los costes de las
recomendaciones y los aspectos de la puesta en marcha. Son criterios de buena
práctica basados en la mejor evidencia científica.
Ayuda a los profesionales sanitarios y a los pacientes en la toma de decisiones sobre

la atención más adecuada en situaciones clínicas.
Marca: que hemos de hacer / como lo hemos de hacer.
9.4 PROTOCOLOS
El protocolo es un documento dirigido a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante

una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema
asistencial especifico. Son una guía de actuación que disminuye la variabilidad de la
práctica clínica. Está consensuado entre los profesionales, con carácter “de acuerdo
con cumplir” y se adapta al entorno y a los medios disponibles.
Documentan la asistencia que debe dar enfermería. Determinan que se debe hacer, es
un punto de partida para asegurar la calidad asistencial. Es una base escrita que
documenta lo que se hace y como se hace.
Los protocolos ayudan a desarrollar la calidad de los cuidados. Al ser un documento

escrito proporciona un canal de comunicación entre el personal de enfermería
ayudando a la comunicación con el resto del equipo.
Es un documento de aprendizaje para la persona que se incorpora a una unidad o en

la creación de nuevos servicios.
Los protocolos no sustituyen el criterio profesional, que es el que tiene la capacidad de

decidir cómo actuar frente a las circunstancias y las características del paciente que va
a cuidar.
9.4.1 P ROTOCOLO PRE PARA CIÓN DE A LTA “PRE ALT”

El programa PREALT nace de la necesidad detectada por los profesionales de la salud
para establecer la continuidad asistencial después del alta hospitalaria.
- Este modelo de planificación del alta hospitalaria permite garantizar el
continuismo asistencial.
- Hacer la transferencia correcta de los cuidados de enfermería a la Atención
Primaria con 24/48 h antelación.
- El proceso de transferencia de cuidados lo puede hacer la enfermera de enlace
o la gestora de casos.
- Aporta calidad en el proceso de atención del paciente.
Criterios de inclusión:
- Gente mayor frágil.

- Paciente con enfermedad terminal.
- Paciente con continuidad de cuidados de enfermería.
- Pacientes en tratamiento con fármacos que necesitan continuidad, educación
y/o supervisión.
9.5 VÍA CLÍNICA
La Vía Clínica es un instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones

clínicas que presentan una evolución predecible.
Describe los pasos que se han de seguir, establece las secuencias en el tiempo de
cada una de ellas y define las responsabilidades de los diferentes profesionales que
intervendrán.
Las GPC, los Protocolos y la Vía Clínica comparten un objetivo final de

estandarización de la práctica clínica, pero difieren en metodología y nivel de
aplicabilidad.
TEMA 10: LAS TIC EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD DE LAS

PERSONAS
10.1 LA S TIC Y EL S IS TE MA DE SA LUD
Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) son un elemento estratégico

para mejorar la salud de la ciudadanía y garantizar un sistema sanitario de calidad,
moderno y sostenible. Es uno de los pilares sobre los que se basa la transformación
del modelo asistencial. Han de dar respuesta a las líneas estratégicas definidas en el
Pla de Salud de Cataluña.
Son herramientas claves para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y la salud de

los ciudadanos, facilitan el trabajo a los profesionales y mejoran la eficacia de los
centros sanitarios.
Los ciudadanos son dueños de su información sanitaria, y cada vez está más
informada, es más proactiva y corresponsable de su salud.
La salud digital es la 10 línea de acción del Pla de Salut:

Se priorizará la mejora y la transformación de los sistemas de salud y la organización
sanitaria mediante la introducción intensiva de nuevas tecnologías. Se deben
identificar las oportunidades de mejora asistencial con la aplicación de las TIC y
desarrollar soluciones de salud digital.
- Proyecto 10.1. Aplicación de la salud digital en estructuras asistenciales
- Proyecto 10.2. Aplicación de la salud digital en procesos asistenciales
- Proyecto 10.3. Aplicación de la salud digital en la experiencia del paciente
- Proyecto 10.4. Plan de sistemas
- Proyecto 10.5. Aplicación de la salud digital en información para la toma de
decisiones operativas.
10.2 HIS TORIA CLÍNICA COMPARTIDA DE CA TA LUÑA (HC3)
Es el eje vertebral de las herramientas TIC al servicio de los profesionales. Agrupa el

conjunto de documentos que contienen datos e información sobre la situación y la
evolución de un paciente a lo largo de su proceso asistencial y siempre bajo los
parámetros de seguridad y confidencialidad.
Cataluña ya está conectada a traces de la Historia Clínica Compartida (HC3), el

proyecto que enlaza los centros asistenciales entre ellos y les permite compartir
documentos clínicos.
10.3 SIRE – RE CE TA ELECTRÓNICA (REC@T)
El Sistema Integrat de Recepta Electrónica (SIRE) permite la prescripción y la

dispensación de medicamentos por la sanidad pública mediante el uso de la TIC. La
receta electrónica Rec@t es un sistema ya consolidado en nuestro territorio.
Facilita el acceso a la prestación farmacéutica ahorra tiempo y visitas al CAP,

garantiza la confidencialidad y posibilita un seguimiento más exhaustivo de los
tratamientos. Permite la detección de posibles interacciones o incompatibilidades entre
medicamentos, mejora la coordinación entre médicos farmacéuticos, y optimiza la
gestión sanitaria en materia de medicamentos.
10.3.1 VE NTAJAS
Atención personalizada, gestión sanitaria integral que facilita la continuidad asistencial.
Proporciona un plan de medicación al paciente que incluye: nombre medicamento,

dosis, frecuencia de administración, duración tratamiento, nombre del médico,
posología, comentarios y coste orientativo.
Reduce el número de visitar rutinarias relacionadas con la renovación de recetas.
Aumenta la seguridad en la utilización de medicamentos y favorece un uso racional.
Facilitan la coordinación entre médico y farmacéutico.
Aporta información cualitativa y cuantitativa relacionada con el consumo de fármacos.
Incorpora “alertas”, aumentando la seguridad.

10.4 LA MEVA SA LUT (CA RPE TA PE RSONA L DE SALUD )
“La meva Salut” es un espacio digital de consulta, que permite al ciudadano disponer y
utilizar su información personal de salud de una manera segura y confidencial.
Únicamente tiene acceso el propio paciente.
Permite disponer de la información clínica personal, ordenada y clasificada en un
espacio digital sin la necesidad de guardar informes y documentos en casa.
Se puede acceder a la información desde cualquier sitio y en cualquier momento,

mediante una página web. Esto facilita que el paciente pueda disponer de la
información y compartirla con otros profesionales sanitarios que deban prestarle
asistencia.
La información que se incluye en la Carpeta Personal de Salud es:
Plan medicación. Informes clínicos.
Vacunas. Resultado pruebas.
Diagnósticos. Oficina virtual de tramites.
Des de su implementación a principios del año 2015 un 20% de las entidades

proveedores ya disponen de algún servicio web de LMS como¨
- La programación de visitas de Atención Primarias (27%)

- El cambio de medico (11%)
- La eConsulta (10%)
10.4.1 ECONSULTA
La eConsulta es una herramienta no presencial y asincrónica entre el ciudadano y el
profesional de la salud. Es un nuevo canal de comunicación ágil que no requiere que
el profesional y el paciente compartan espacio y tiempo.
Es una herramienta de comunicación segura que permite asistir sin necesidad de

concretar una entrevista presencial y, por tanto, ahorra tramites y tiempo para los
profesionales y los ciudadanos.
En el momento que un ciudadano envía una eConsulta se genera una vista en la

agenda del médico o la enfermera del centro de referencia. En caso de estar ausente,
la consulta se deriva a otro profesional. Cuando el médico o la enfermera responde la
consulta, el paciente recibe una notificación por correo electrónico. Todas las
eConsulta son archivadas en un historial accesible en cualquier momento.
OBJETIVOS
- Facilitar el acceso de la ciudadanía al sistema sanitario catalán.
- Agilizar el proceso de atención sanitaria.
- Evitar molestias a los pacientes (reducir tiempo y desplazamiento).
- Favorecer la participación y la corresponsabilidad de los ciudadanos en la
prevención y el cuidado de su propia salud.

UTILIZACIÓN
La eConsulta no es un servicio en línea, por tanto, no es adecuado para problemas
urgentes.
El profesional responderá en un máximo de 48 horas laborables. Ejemplos:
- Seguimiento de los problemas de salud ya conocidos por el profesional.

- Dudas sobre medicación o problemas con el plan de medicación.
10.5 PLAN PARA LA DIGITA LIZA CIÓN DE LA IMA GEN MÉDICA E N

CA TALUÑA (P IMED )
En los últimos años una de las metas conseguidas es el despliegue del Repositorio
Central de Imagen Médica (RCIM), en un único archivo digital que permite a los
centros sanitarios disponer de una copia segura de sus imágenes médicas y
compartirlas a través de la HC3.
Este archivo incorpora imágenes radiológicas y no radiológicas. Las imágenes no

radiológicas incluyen la fotografía fija (anatomía patológica, dermatología,
oftalmología, etc.), el video (cualquier tipo de endoscopia), o los registros médicos
(electrocardiogramas, monitores de UCI, espirometría, pulsímetros, audiometrías,
ventiladores mecánicos, etc.).
La digitalización de la imagen médica y el compartirla representan un gran paso en la

mejora de la asistencia sanitaria.
- Se dispone de un archivo digitalizado de las imágenes médicas para ser

almacenadas, clasificadas y consultadas por los centros de la res sanitaria
pública.
- Acceso inmediato mediante la HC3.
- Mejora la coordinación entre diferentes centros y niveles asistenciales.
- Disminuye la repetición de las pruebas.
- Potencia el trabajo en red.
- Elimina el proceso de impresión.
10.6 PLAN DE TE LE MEDICINA Y TE LEAS IS TENCIA
La telemedicina facilita el acceso y disminuye el tiempo de espera en el diagnóstico y

tratamiento de los usuarios entre la consulta de atención primaria y la atención
especializada, con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial, potenciar la
formación continuada, aumentar la equidad y la eficacia en la atención continuada y la
comunicación entre proveedores.
10.6.1 VE NTAJAS
- Mejora la accesibilidad de la ciudadanía a los servicios asistenciales
especializados.
- Favorece la equidad asistencial.
- Ahorra desplazamientos.
- Mejora el confort de los pacientes.
- Contribuye a la eficacia y la sostenibilidad económica del sistema de salud.
- Existen diversos proyectos: Teleoftalmologia, telediabetes, telemonitorización,
etc…
10.6.2 TE LEICTUS
Nace del código ICTUS.
El objetivo es disminuir el tiempo de respuesta para efectuar un diagnostico y decidir el

tratamiento más adecuado.
Establece una guardia central de neurólogos vasculares expertos en diferentes

hospitales de referencia (Bellvitge, Vall d’Hebron y Germans Trias) que de manera
rotatoria asumen el servicio TeleIctus.
10.6.3 OTROS P ROY ECTOSD EN TIC DE SA LUD E N CA TA LUÑA

- CatSalut respon
- Redes sociales: Facebook, twitter, YouTube…
- Consulta Telefónica
- Programación de visitas on-line
10.7 OBS ERVA TORIO DE INNOV ACIÓN E N GES TIÓN
El Observatorio de Innovación en Gestión (OIGS) es el instrumento del que el sistema

sanitario catalán dispone para recoger el esfuerzo de las organizaciones para innovar
en diferentes ámbitos de gestión.
Los destinatarios de estos instrumentos son los profesionales sanitarios y los gestores
de los centros sanitarios (público y privados) del sistema sanitario catalán.
10.7.1 A GENCIA DE CALIDAD Y EVA LUA CIÓN SA NITA RIA DE CA TA LU ÑA

Evaluación de tecnologías y calidad Innovación en salud
Observatorio del Sistema de Salud Atención centrada en las personas
Analítica de datos Proyectos internacionales
Investigación en salud

Wuolah Free Familiar y Comunitaria

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Wuolah Free Familiar y Comunitaria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FAMILIAR-Y-COMUNITARIA.

Infermeria Familiar i Comunitària

Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia Gimbernat

Reservados todos los derechos.

JULIA GONZALEZ MEDINA

1. PE RFIL DE SA LUD Y S OCIA L

Según la “Estructura población de Catalunya” 2016-2060 existen una serie de

Las consecuencias del sobreenvejecimiento:

Y por lo tanto la prevalencia de patologías o problemas de salud crónicos:

- El 59% de la población de más de 65 años padece al menos una enfermedad

si lees esto me debes un besito

La atención que necesitan estas personas tiene importantes repercusiones

Disminución de las tasas de mortalidad por cáncer, enfermedades cardiovasculares y

Indicadores poco favorables relacionados con los hábitos y estilos de vida.

Mayor carga de morbilidad a causa de la prevalencia y el impacto de las

Disminución de la tasa de hospitalización.

si lees esto me debes un besito

Aumento del consumo de fármacos.

Aumento de las patologías transmisibles: sarampión, parotiditis, tosferina, ETS.

Cambios sociales en el papel del cuidador.

Continuada innovación tecnológica.

Falta una relación fluida entre los diferentes niveles asistenciales.

Falta de soporte educativo en medidas de prevención y autocuidado.

El abordaje a la persona sana o enferma requiere un modelo de atención que vaya

1.2 NUEVO MODE LI DE P ACIENTE

Cada comunidad entiende la salud de manera diferente según sus prioridades. La

1.2.1 LOS CA MBIOS S OCIALES Y LOS NUEV OS PA CIE NTES

si lees esto me debes un besito

1.2.2 LOS S IS TE MAS SA NITA RIOS Y LOS PROFES IONA LES

La base del profesional es tener un enfoque integral, integrado, multidisciplinar y

Los sistemas sanitarios tienen unos objetivos muy claros:

- Mejorar la salud de la población.

1.2.3 E L AP ODERAMIE NTO Y LA PA RTICIPACIÓN DE LOS CIUDADA NOS

Un paciente apoderado es un paciente al cual se dan herramientas para que sea

La OMS distingue dos tipos de apoderamiento para la salud de las personas:

- El apoderamiento individual: Hace referencia a la capacidad del individuo

Dimensiones claves en el concepto de apoderamiento:

- Apoderamiento como a proceso: los pacientes aumentan su nivel de

- Conocer en profundidad cuál es su estado de salud o enfermedades.

Para mejorar la salud de la población es imprescindible identificar y reforzar sus

- Activos personales internos: capacidad, valores, habilidades para la vida

El apoderamiento del ciudadano/paciente implica un cambio de mentalidad y una

1.2.4 CONCLUS IONES

El sistema sanitario cambia continuamente, incorporando nuevos modelos de

Se trata de un modelo menos paternalista, basado en la participación del ciudadano,

Los profesionales han de promover la corresponsabilidad y la participación de las

Asegurarse de que el ciudadano entiende correctamente la información, y que sabrá

Las nuevas tecnologías han fomentado la aparición de pacientes apoderados y con un

si lees esto me debes un besito

2.1 CONCEP TO DE S ALUD

La Salud desde el concepto de salud positiva es un recurso de la vida, y hace falta

La salud de las personas depende en gran parte de aquellos comportamientos que

2.3 SIS TE MAS DE SA LUD

Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos

El principal responsable del sistema de salud es el gobierno y debe garantizar que

OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

2.3.1 P OLÍTICAS SA NITARIAS

si lees esto me debes un besito

OBJETIVOS DE LAS POLÍTICAS SANITARIAS

Los profesionales tenemos la responsabilidad en relación con las políticas sanitarias.

1. Recaudar financiación para el sistema sanitario mediante acciones innovadoras.

2. Fomentar la eficiencia de los recursos disponibles.

2.4 EV OLUCIÓN DE L S IS TE MA SA NITA RIO

Otto Von Bismarck introdujo el primer estado de bienestar en la actual Alemania.