Wuolah Free T10. Lesiones Ligamentarias de La Rodilla

T10.-Lesiones-ligamentarias-de-l...
Anónimo
Patología Quirúrgica y Radiología II
3º Doble Grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte

y Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Universidad Europea de Madrid
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
TEMA 10. LESIONES LIGAMENTARIAS DE LAS RODILLAS
1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS
MECANISMO
Según la dirección de la fuerza
 La 1ª tabla ya la vimos, hay que tener en cuenta cuál es el restrictor primario de cada movimiento
porque es probablemente el que se va a romper si me paso cuando hago uno u otro.
 Ej. Si hago un valgo excesivo → se puede lesionar el LCM.
 Ej. Si hago un desplazamiento anterior de la tibia excesivo → se puede lesionar el LCA.
 La 2ª tabla es un poco lo mismo, que según la dirección de la fuerza que imprime esa rodilla,
tengo más probabilidad de lesionarme un ligamento u otro.
 Ej. Si hago una contracción brusca del cuádriceps, este tira de la tibia hacia delante → se puede
lesionar el LCA (además del aparato extensor)
 Ej. Si empujo la tibia hacia atrás (impacto contra el salpicadero) → se puede lesionar el LCP.
 Si combino y meto rotación se puede lesionar varios:
› Valgo + RE + hiperextensión → LCA (resiste valgo e hiperextensión) + LCM (resiste valgo + RE)
› Varo/valgo + RI + hiperextensión → LCA (resiste valgo e hiperextensión) + LCL (resiste varo + RI)
HISTORIA CLÍNICA
o Anamnesis
- Dolor. Su ausencia NO excluye la lesión (depende de la parte de ligamento que se lesione)
- Chasquido
- Sensación de inestabilidad “Giving way”. Sugiere lesión crónica LCA
- Puede caminar (con inestabilidad), pero no puede seguir realizando deporte.
 Ej. Si el LCA se rompe en su parte central (intersustancia), no duele (solo en extremos, que es
donde están sus receptores nerviosos)
 “Giving way” → el paciente dice que “se le va la rodilla”.
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Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
o Exploración física
× Inspección
› Marcha
- Marcha de evitación del cuádriceps. Sugiere
lesión del LCA
- Claudicación
› Deformidad y prominencia ósea (por derrame articular, etc)
› Tumefacción
 Marcha de evitación del cuádriceps → algunos pacientes con lesión de LCA van a intentar
evitar que el cuádriceps trabaje de más (si no tienen LCA y tiran de cuádriceps, la tibia se va
para delante). Lo que hacen es no poner la rodilla totalmente extendida, la flexionan.
 Posición: flexión de cadera + un poco de flexión de rodilla + inclinación del tronco adelante.
 Intentan poner el fémur justo encima de la tibia, sin estirar activamente la rodilla del todo
(dejas que se haga pasivamente). Pero para eso es más fácil inclinando el tronco.
 Es una marcha muy anómala, un gesto raro, por eso hay que inspeccionarla.
 La lesión de LCA es la 1ª causa de hemartros en la rodilla (derrame articular de sangre)
× Palpación
› Derrame articular
- Hidrartros. Líquido mecánico
- Hemartros. 1ª causa: lesión LCA. No vesículas grasas
› Dolor a la palpación
- Inserción y recorrido de cada ligamento
- Epicóndilos, tuberosidad tibial y rótula
- Interlíneas articulares
 Para poder palpar es importante saber dónde están las cosas.

 En principio va a producir líquido mecánico, que es el líquido amarillento viscoso, aunque
también puede ser hemartros.
× Maniobres especiales. Siempre en ambas rodillas
 Valgo forzado (+) si bostezo articular
- 30º flexión → lesión LCM = inestabilidad medial
- 0º flexión → LCM + LCA/LCP + lesión cápsula posteromedial = inestabilidad anteromedial
rotatoria
 Varo forzado (+) si bostezo articular
- 30º flexión → lesión LCL = inestabilidad lateral
- 0º flexión → LCL + cápsula posterolateral + lesión LCA/LCP = inestabilidad posterolateral
rotatoria
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Banco de apuntes de la
 Cuando hacemos un movimiento de varo o valgo forzado estamos evaluando LCM o LCL,
respectivamente.
 Pero cuando tenemos una extensión completa de rodilla, hay más estructuras que trabajan
(cruzados y cápsula) → si fuerzo varo o valgo a 0º de extensión y no se me va, no excluye de
lesión (puede ser que esas otras estructuras estén supliendo y por eso no tiene inestabilidad).
 Tendré que forzar el valgo a 0º pero también a 30º, para meterle esa flexión.
 Si solo hago valgo a 0º, para que me abra bostezo articular debo tener lesionados LCM +
LCA/LCP + cápsula, no solo el LCM, que es el que estoy testando.
 Cuando se abre la articulación decimos que hay un bostezo articular.
 Desplazamiento tibial anterior (+) si > 5 mm
- 30º flexión (test de Lachman) → lesión LCA = inestabilidad anterior
- 90º flexión (test de cajón anterior) → LCA y lesión de otras estructuras (LCM, cápsula) =
inestabilidad anterior
 Si lo hago con la rodilla a 90º es el cajón anterior y si lo hago a 30º es el test e Lachman.
 Ocurre lo mismo que con los colaterales. Un cajón negativo no excluye la lesión de los
cruzados; porque, a esos 90º de flexión, puede haber otras estructuras que están trabajando.
 Por tanto, el test de Lachman (a 30º) es más específico (si es +, es que hay lesión de LCA).
 Imagen 1: test de Lachman. Imagen 2: cajón anterior.
 El de la imagen 1 lo está haciendo un poco mal. Realmente el test de Lachman es con el
paciente en decúbito supino, la cadera va doblada a 30º y la tibia paralela a la camilla. Yo solo
empujo la tibia hacia arriba. Esa es la prueba real, aunque es difícil mantener la posición.
 También, un paciente muy musculado nos dificulta el diagnóstico con estas maniobras. Por
eso también lo hacemos en decúbito supino (lo más relajado posible)
 Truquito → tirar de cuádriceps hacia atrás (que contraiga un poquito).
 Desplazamiento tibial posterior (+) si > 5 mm. 90º flexión.
- Test de cajón posterior → lesión LCP y lesión de la cápsula posterior = inestabilidad posterior
- Falso cajón posterior → lesión LCP = inestabilidad anterior. El desplazamiento tibial posterior
reduce la subluxación anterior.
 Tengo que tener cuidado, tengo que partir de posición anatómica.
 Puede ser que no parta de posición anatómica y no lo sepa.
 Si tengo la tibia subluxada hacia delante (es decir, lesión del LCA),
cuando empuje hacia atrás se va a desplazar, pero lo que estoy
haciendo es reducir la tibia hacia atrás → falso cajón posterior.
 No evidencia la lesión el LCP, sino la del LCA (lo que haces al echar la tibia hacia atrás es
reducir la posición por la lesión del LCA).
 Maniobras de cambio de pivote (pivot shift)
- Flexoextensión en valgo y RI → subluxación anterolateral de la meseta tibial → lesión LCA y
estructuras laterales (LCL, cintilla iliotibial) o posterolaterales. (+) si chasquido con flexión 20-
40º
› Pivot shift. De extensión a flexión
› Jerk test. De flexión a extensión
- Extensión en valgo y RE → lesión complejo posteromedial
 Los ligamentos cruzados son el eje de la rodilla. El eje de flexoextensión y el eje de rotación.
 Flexionamos un poco para quitar ese bloqueo y que la rodilla pueda rotar, y ahí forzaré la
rotación para ver si los cruzados están bien (los cóndilos rotarán sobre la tibia)
 Si están rotos los cruzados, cuando la fuerzo, la rodilla no rota sobre los cruzados, sino sobre
uno de los dos cóndilos. De repente hace un “clac” y se sale.
 Es decir, cambia el eje de rotación, el pivote.
 Manteniendo valgo + RI, hago una flexoextensión. Si no hay cruzados, habrá una subxación
anterior y externa.
 Va a saltar (y se nota un montón). Es como el Ortolani de la cadera, que se desplaza > 1 cm.
 Tiene 2 nombres en función de si vamos de extensión a flexión o al revés.
 Si hago valgo + RI y es positivo suele ser → lesión de LCA + estructuras laterales.
 Si hago valgo + RE y es positivo suele ser → estructuras posteromediales.
o Pruebas complementarias
× RX. AP (normal o con avulsión del complejo posterolateral) y lateral
× RMN
 2-3 primeras semanas: rodilla aguda → inflamada, donde es difícil distinguir una cosa de otra,
con espasmo muscular que puede ocultar la lesión de ligamentos, etc. Se suele esperar ese
tiempo para hacer la exploración física.
 La Rx AP será normal, o como mucho con un pequeño arrancamiento del complejo
posterolateral (en rotación). Es indicativo (y casi patognomónico) de rotura del LCA (imagen 1)
 Vemos 3 proyecciones AP. Imagen 1: arrancamiento del complejo posterolateral.

 Imágenes 2 y 3: inestabilidad muy clara al valgo y varo que implica lesión de los colaterales. La
rodilla se va a varo (imagen 2) → lesión LCL y a valgo (imagen 3) → lesión LCM.
 Imagen 4: proyección lateral. Hay que tener muy claro donde cae la tuberosidad tibial respecto al
fémur (vemos las líneas rojas que indican que la tibia está subluxada 1 cm)
 Imagen 1: lesión de LCP, ha perdido señal donde señala la flecha

 Imagen 2: arrancamiento del LCM, que ha arrancado el menisco, y un poco de LCL
 Para las lesiones del LCA es importante que veamos la tensión del ligamento (línea diagonal)
 Imagen 3, 4 y 5 (A, B, C): lesiones de LCA. En la A las fibras mantienen la tensión, pero el ligamento
no tiene el grosor adecuado. En la B incluso ha desaparecido. En la C hay arrancamiento en distal
y está “acostado” el ligamento, no tiene nada de tensión → está roto.
× Medición del desplazamiento tibial: KT-1000

- Tira de la tuberosidad anterior
- Mide la distancia del desplazamiento
 Mide el desplazamiento de la tibia.

 Solo sirve para LCA (30º de flexión).
 NO es maravilloso porque hay otras estructuras que
actúan, pero es bastante preciso y objetivo para medir.
2. LESIONES LIGAMENTARIAS. INESTABILIDAD DE LA RODILLA

I. LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES
 Tratamiento
 Conservador
- Grado I (deshilachado) → RICE + AINES + muletas
- Grado II (rotura parcial) → + ortesis con refuerzos laterales
- Grado III (rotura completa) → ortesis articulada (3-4 meses) + carga progresiva + ejercicios de
ROM precoz
 Cirugía
› Indicaciones
- Cuando se asocian a otras lesiones
quirúrgicas (LCA / LCP)
- Grado III de Lesión LCL
› Técnica
- Reinserción / sutura
- Refuerzo con injerto tendinoso
 Los LC normalmente no se operan, cicatrizan solos al ser extraarticulares. La cirugía será sobre
todo por las lesiones asociadas, aunque el grado 3 de LCL, hay que ayudar también con cirugía.
 Complicaciones
- INESTABILIDAD. Especialmente si se combina con lesión de otras estructuras
- Dolor crónico
- Recidiva. En los siguientes 6 meses
- Artrosis
II. LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

 Tratamiento
 Características particulares
› Reparación difícil o imposible
› Muy poco potencial de cicatrización
› Resultados pobres: regla de los tercios de Noyes
- 1/3 de los pacientes volverá a lo normal
- 1/3 volverá a lo normal con ayuda
- 1/3 nunca volverá a lo normal incluso con tratamiento
› Doble problema
- Problema mecánico = INESTABILIDAD por la ausencia del estabilizados
- Problema neuromuscular = pérdida de propiocepción → ejercicios compensatorios
 Al ser intraarticular NO cicatriza, y más con la tensión que tiene.
 En la regla de Noyes → da igual lo que hagamos, será así (más o menos se da en la realidad)
 Problema neuromuscular se cambia la información propioceptiva y altera la forma de
funcional la rodilla (en algunos pacientes)
 Paciente compensadores o copers → son capaces de adaptarse a la situación. Su rodilla
funciona exactamente igual que si no tiene la lesión.
 Paciente no compensador o non-copers → está todo alterado. Marcha de evitación del
cuádriceps, más rigidez, los músculos se contraen a su manera, etc.
 Esto coincide: 1/3 de los que vuelven a lo normal son los copers, 1/3 de los que NO son los
non-copers, y el 1/3 restante son algunos non-copers que les podemos ayudar y más o menos
van bien o copers que necesitan un empujón.
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 Tratamiento conservador
› RICE + caminar con muletas mientras se cojee
› Artrocentesis. Si hay hemartros importante (sacar la sangre)
› Ortesis funcional para lesiones LCA. Refuerzos laterales, limitación del
desplazamiento tibial anterior, articulada.
› Fisioterapia (fundamental):
- Movilización precoz
- Co-contracción en cadena cerrada
- Fortalecimiento de isquiotibiales
(tiran de la tibia para atrás)
 Cirugía: ligamentoplastia
› Reconstrucción del LCA con otro material
› Opciones:
× Autoinjerto:
a. Hueso-tendón-hueso (HTH)
- Rótula-tendón rotuliano-tuberosidad tibial
- Tendón de Aquiles
b. Isquiotibiales (pata de ganso, menos el sartorio)
× Aloinjerto. Lo mismo, de cadáver
× Artificial. No tiene las mismas propiedades mecánicas
× En agudo. Sólo en deportistas profesionales
› Evolución esperada → integración del injerto. ¿Reinervación?
› Técnica
 Ha habido casos en los que, con una lesión completa del LCA, no se les ha operado y está como
nuevos. Ej. Raúl González.
 Ligamentoplastia: suelen sustituir el ligamento por un tendón.
 En isquiotibiales cogemos recto interno o semitendinoso, porque la función del sartorio es más
difícil de suplir.
 El HTH da más complicaciones y sufre más (estamos tocando el aparato extensor), por eso se
empezó a hacer con isquiotibiales.
 No se busca tanto la reinervación y vascularización
 Artroscopia: rodilla por dentro desde adelante. Foto 1: LCA acostado, sin tensión. Foto 2: tras
la cirugía ya está tenso. Foto 3: tras 6 meses de la cirugía, ya ha aparecido grasa, membrana
sinovial, etc.
 Plan de fisioterapia
× 30 días
- AINES
- Medidas anti-edema
- Carga según tolerancia
- Movilización progresiva → hasta 120º con ortesis
× 30-45 días
- Propiocepción en superficies estables
- Apoyo monopodal
× 45-90 días
- Cuádriceps → ejercicios en cadena cerrada
- Isquiotibiales → ejercicios en cadena cerrada
× 3-4 meses
- Aumentar resistencia
- Comenzar a correr
× 6-9 meses
- Deportes con cambio de dirección
- Lesión de ligamento cruzado anterior (LCA)
 Hay muchos protocolos de rehabilitación de fisioterapia, pero casi todos siguen la misma línea.
 Al principio → objetivo es movilizar. Recién operado lo ideal es que doble 90º y al mes 120º
 30-45 días apoyo monopodal, pero NO SALTO.
 45-90 días co-contracción cuádriceps e isquiotibiales en cadena cerrada
 3-4 meses correr SIN CAMBIOS DE DIRECCIÓN
 Hasta los 5-6 mese son conviene empezar con los cambios de dirección.
 Complicaciones
o De la lesión
› Ruptura completa si parciales
› Amiotrofia ¡en sólo 1 semana!
› Lesiones meniscales → 30-70% (sobre todo crónicas)
› Lesiones capsuloligamentarias. LCM (42%), ángulo
posterolateral
› Lesiones capsulares y ligamentarias asociadas
› Rigidez. Por artrofibrosis
- Pérdida de extensión (flexo). Insuficiencia de cuádriceps,
falta de movilidad rotuliana, autoprotección
- Pérdida de flexión. Adherencias en el pliegue suprapatelar
› Lesiones condrales
› Artrosis secundaria
- 20-40 años de edad. Importante. Ej. Artrosis con 50 años si te operaste con 20.
- Compartimento femorotibial interno
 Lesión de meniscos es típico que vayan asociadas porque al no tener LCA pierdo estabilidad
rotatoria, y eso les sienta mal a los meniscos.
o De la cirugía
› Complicaciones de la artroscopia. Hemartros, infección, TVP, lesión nerviosa, SDRC
› Complicaciones del LCA reconstruido
- Rigidez
- Insuficiencia o rotura del injerto
- Afectación femoropatelar
- Dolor
› Complicaciones del sitio donante. Más en HTH (fracturas de rótula, dolor persistente…)
III. LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)
 Tratamiento
 Conservador
› Indicaciones → lesiones parciales en pacientes mayores.
› Métodos:
- Inmovilización en extensión 1 mes
- Carga parcial desde la 2ª semana
- Fortalecimiento del cuádriceps (tira de la tibia hacia elante)
- Deportes en 3 meses
› Evolución → pobre a largo plazo
- Fase de adaptación. Dolor + inestabilidad
- Fase de tolerancia funcional. Retorno a la actividad
- Fase de artrosis. 30%. Compartimento medial y femoropatelar
 El problema del LCP son las 3 fases: un 30% mínimo hacen artrosis. Se vive muy mal con el LCP
roto. Es raro no operar un LCP
 Grado 3 obliga sí o sí a cirugía, sobre todo en deportistas o en combinadas con otras lesiones.
 Cirugía
› Indicaciones
× En agudo
- Fracturas asociadas / avulsiones
- Lesiones periféricas
- Deportistas profesionales
× En crónico
- Rotura completa
- Afectación funcional 8 meses después de la lesión
aguda
- Lesiones meniscales o condrales secundarias
› Técnica
- Fijación interna de las fracturas
- Reinserción. Anclajes transóseos
- Sutura con refuerzo biológico
- Injertos tendinosos. Tendón rotuliano o cuadricipital, pata de ganso
 Plan de fisioterapia
× 1 mes
- Ortesis en extensión
- Carga según tolerancia
- Ejercicios de cuádriceps (¡no isquiotibiales!)
× 1-3 meses
- Movilización progresiva
- Retirar ortesis a los 2 meses
- Ejercicios de propiocepción
× 3-9 meses
- ROM completo.- últimos grados de flexión más allá de 5 meses
- Carrera suave y ejercicios en cadena cerrada
× 9-12 meses. Entrenamiento deportivo específico
 Protocolo mucho más largo que en el LCA
Complicaciones
o De la lesión
› Lesión vascular (arteria poplítea)
› Inestabilidad posterior recurrente
› Lesiones meniscales
- 10% lesiones LCP
- Lesión menisco externo en lesión aguda LCP
- Lesión menisco interno en lesión crónica LCP
› Lesiones condrales. En cóndilo femoral medial
› Artrosis secundaria
o De la cirugía
› Complicaciones de la artroscopia. Hemartros,
infección, TVP, lesión nerviosa, SDRC
› Complicaciones del LCP reconstruido
- Rigidez
- Lesión vascular y nerviosa.- En el momento de hacer la
reconstrucción → “la curva asesina”
- Necrosis avascular del cóndilo femoral medial
› Complicaciones del sitio donante. Más en HTH
 Hay 2 complicaciones muy graves:

 En agudo → lesión de la arteria poplítea. La puedo lesionar yo en la cirugía. NO se ve el hueco
poplíteo y se entra por detrás con artroscopia. Ej. El pie sigue blanco, hemos pillado la arteria
con el propio injerto. Hay que entrar otra vez al quirófano.
 En crónico → artrosis secundaria. Mínimo un 30% (tabla siguiente)
 Vemos en la tabla la frecuencia de artrosis después de una lesión de LCP. En amarillo la tasa
completa, y luego grado 1, grado 2 y grado 3.
 A los 5-10 años hay un 40% de artrosis. Y a > 15 años de evolución, operados o no → casi 90%
de artrosis, más en grado 2.
 Lo de la curva asesina es enganchar sin querer la arteria (imagen derecha)
IV. COMBINACIONES: TRIADA DE O´DONOGHUE

 Combinación de:
- Lesión LCA
- Lesión LCM
- Lesión menisco medial
 Manejo
› Igual que en lesiones agudas de LCA
› Inicial → conservador. Permite que el LCM cicatrice
› Cirugía:
- Para reconstruir el LCA
- Añadir la cirugía del menisco cuando se
necesite (meniscectomía o sutura)
- Puede ayudar la reinserción del LCM (si
no ha cicatrizado)
 “La triada terrible” → artrosis
 La tasa de artrosis es tremenda.

 Manejo como el LCA pero más quirúrgico.
 Se rompen las 3 cosas internas: LCA, LCM y menisco interno.
 Imagen de 3 fotos: LCA acostado (1), LCM roto (2) y lesión del cuerno posterior del menisco (3)
 También hay pentadas (son luxaciones, la rodilla se va para todos los lados). Ejemplos:
› 2 cruzados + 2 meniscos + 1 colateral
› 2 cruzados + 1 menisco + 2 colaterales
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 Vemos 3 proyecciones AP. Imagen 1: arrancamiento del complejo posterolateral.

 Imagen 1: lesión de LCP, ha perdido señal donde señala la flecha

× Medición del desplazamiento tibial: KT-1000

 Mide el desplazamiento de la tibia.

2. LESIONES LIGAMENTARIAS. INESTABILIDAD DE LA RODILLA

II. LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

 Hay 2 complicaciones muy graves:

 Lo de la curva asesina es enganchar sin querer la arteria (imagen derecha)

IV. COMBINACIONES: TRIADA DE O´DONOGHUE

 La tasa de artrosis es tremenda.

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