Delirium

Dr. José Luis Rocha González

 26% de ellos se
IC como TDM

Maldonado, J. Crit Care Clin 24 (2008), 657-722.

Antecedentes
• 50% de las personas >65 años las presentan durante
hospitalizaciones. 80-90% UCI.

• Puede ser prevenible hasta en un 30-40% de los casos.

• El oportuno tratamiento disminuye costos y complicaciones.

• Es un indicador de calidad en los servicios de salud para adultos

mayores.
Antecedentes: delirium vs no delirium
• Delirium es la manifestación más común de disfunción cerebral aguda
durante enfermedad crítica
Crit Care Med 2018;46(9):e825-e873.

• Afecta al 50-75% de los pacientes que reciben ventilación mecánica

en UTI.
Lancet Respir Med 2018;6:213-22

• Pacientes con delirium tienen mayor riesgo de mortalidad.

BMJ 2014;349:g6652.

• Mayores tiempos de ventilación mecánica y estancia hospitalaria.

Crit Care Med 2010;38: 2311-8.
Antecedentes: delirium vs no delirium
• Aumento de un 20% costos en pacientes en delirium. Altos costos
Med Care 2018; 56: 890-7.

• Mayor riesgo de deterioro cognitivo Crit Care 2014; 18: R125

• Delirium hiperactivo aumenta riesgo del retiro de aparatos no

planeados.
Care Med 2001; 27: 1297-304 .

• Delirium hipoactivo disminuye la participación de enfermería, terapia

física y terapia ocupacional.
Intensive Care Med 2014;40: 370-9 .
Asociaciones de Riesgo

• Delirium vs no delirium en hospital general o asilos,

tienen 1.5 veces más riesgo de morir al año de haber sido
egresado.

• Delirium en emergencias, 70% riesgo aumentado de morir

durante los primeros 6 meses después de la consulta.
Etiología
• Principales factores de riesgo:

Demencia Deterioro Cognitivo Deprivación de sueño

Hipoxia y anoxia Antecedente consumo

>70 años
de OH

Anormalidades Polifarmacia
metabólicas

Maldonado, J. Crit Care Clin 24 (2008), 657-722.

• Fuerte evidencia asociada a:
• Edad Uso de
• Demencia dexmedetomidina
• HAS disminuye
• Escala APACHE II
• Ventilación Mecánica
prevalencia
• Acidosis metabólica
• Delirium en el día previo
• Coma
Factores de riesgo: RR
Factores predisponentes Medicina Cirugía Cuidados
General Cardíacos No Cardíacos Intensivos
Demencia 2.3-4.7 2.8 - -
Deterioro Cognitivo 2.1-2.8 3.5-4.2 1.3 -
Historia Delirium - 3.0 - -
Discapacidad Física 4.0 2.5-3.5 - -
Discapacidad visual 2.1-3.5 1.1-3.0 - -
Depresión 3.2 - 1.2 -
Consumo de alcohol 5.7 1.4-3.3 - -
>75 años 4.0 3.3-6.6 - 1.1

Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet.
2013 Aug 27. pii: S0140-6736(13)60688-1.
 Factores Precipitantes: RR
Factores predisponentes Medicina Cirugía Cuidados
General Cardíacos No Cardíacos Intensivos
Polifarmacia 2.9 - - -
Psicofármacos 4.5 - - -
Hipnóticos o sedantes - - - 4.5
Sujeción 3.2-4.4 - - -
Sondas o catéteres 2.4 - - -
Aumento Urea 5.1 - - 1.1
Albúmina anormal - - 1.4 -
Anormalidad ES - 3.4 - -

Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet.
2013 Aug 27. pii: S0140-6736(13)60688-1.
Fisiopatología:
neurotransmisores

DOPAMINA

ACETILCOLINA

Maldonado, J. Crit Care Clin 24 (2008), 657-722.

Hipótesis neurotransmisores:
Exceso liberación:
Disminución disponibilidad:
• DOPAMINA
• Acetilcolina
• NOREPINEFRINA
• Melatonina
• GLUTAMATO

Tanto incrementada y disminuida la actividad de:

• Serotonina
• Histamina
• GABA
Maldonado, Int Geriatrics, 2017
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 321-328
• La escala CAM-ICU así como la escala ICDSC (Intensive Care Delirium
Screening Checklist) son las escalas más confiables y validas para
detectar delirium en ICU.

Crit Care Nurse 2018; 38:38–49

CAM-ICU
• Estudio “vida real”, sugiere “CAM-ICU
no es tan buen test para detección de
delirium en ICU”

• Sensibilidad muy baja en delirium

hipoactivo grupo (31%; 95% CI,17%-
48%); alta en delirium hiperactivo
(100%;95% CI, 56%-100%), intermedio
en delirium mixto (53; 95% CI, 35%-
74%).
CAM y CAM-ICU
• Revisión sistematizada, validación de CAM en Pubmed
• 11 estudios
• n=1584 sujetos

• Propiedades psicométricas en mundo real:

• Sensibilidad: 46-94%
• Especificidad: 63-100%

MacLullich y cols, ADS-2018

Intensive Care Med 2015, 41(6):1048-1056.
Maldonado, J. Crit Care Clin 24 (2008), 657-722.
Tratamiento farmacológico
• ¿Antipsicóticos?

• ¿Benzodiacepinas?

• ¿Estatinas ?

• ¿Inhibidores de la acetilcolinesterasa?

• ¿Anestésicos?
Izaks GJ, Westendorp RG. Ill or just old? Towards a conceptual framework of
the relation between ageing and disease. BMC Geriatr 2003; 3: 7.
• N=10,877. 19 estudios. 7 estudios comparando antipsicóticos vs placebo
• Prevención de delirium en pacientes post-operados

• No efecto significativo en incidencia de deilirium (OR 0.56; 95% CI 0.23, 1.34; I2 = 93%).

• No cambió la duración, severidad, estancia hospitalaria.

• No se detectó su asociación con mortalidad (OR 0.90; 95% CI 0.62, 1.29; I2 = 0%).

• NO SE RECOMIENDA USO DE ANTIPSICÓTICOS COMO PREVENCIÓN DELIRIUM

 Tratamiento
• Medicamentos usados en
UTI:

• Dexmedetomidina
(Precedex). Agonista
alfa 2 adrenérgico
(presináptico). Sedante
y analgésico sin
depresión respiratoria.
 Tratamiento: agonistas alfa-2
• Menos incidencia de delirium en pacientes en tratamiento con DEX (3%
(1/30)) vs propofol (50% (15/30)) vs midazolam (50% (15/30)) p<0.01

• El número de días en delirium

significativamente menor en
grupo con DEX (1% (2/216)), vs
propofol (16% (45/276)) vs
midazolam (29% (75/259))
p<0.01
• Última revisión sistematizada y meta-análisis (25 artículos, n=4975)
• Administración de dexmedetomidina de manera profiláctica fue asociado a
una reducción significativa del delirium comparada con placebo en (RR
0.52; 95% CI 0.39–0.70;I2=37%)
• Sedación estándard (RR 0.63; 95% CI 0.46–0.86; I 2=69%).
• Opioides (RR 0.61; 95% CI 0.44–0.83; I 2=0%).
• Principal efecto fue la bradicardia e hipotensión.
• Conclusión: Dexmedetomidina disminuye la incidencia de Delirium
• N=1710
• Edad: 60.7-86.4 años

• Antipsicóticos reducen la incidencia de delirium pos-operatorio con

un tamaño del efecto de 0.44 (95% CI:0.28-0.70) p=0.0005

• Predominio del efecto en cirugías ortopédicas y en donde exista

mayor riesgo de delirium.
• n=1710

• Todos pos qx

• Varias escalas

• APA disminuye incidencia

delirium
Fok y cols. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30:333-344
• Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en
salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes
de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras

• 16 revisiones sistemáticas, ocho estudios primarios, todos ECAS.

Conclusión. Uso de antipsicóticos profilácticos disminuye la
incidencia de delirium postoperatorio, pero no hace diferencia en el
tiempo de hospitalización y podría aumentar la mortalidad.
 • Evidencia se aplica a
pacientes adultos, de mayor
edad, que serán sometidos a
cirugía, principalmente
traumatología, cardíaca y
abdominal.

• Esta evidencia no se aplica a

pacientes que desarrollan
delirium durante el
postoperatorio.

Disminuye incidencia, no duración ni días de estancia hospitalaria.

• Consenso internacional por expertos en Medicina Crítica

• Uso de Benzodiacepinas y transfusiones sanguíneas son los únicos dos

factores modificables con nivel de evidencia alto asociados a la
incidencia de delirium detectados por escalas de tamizaje

• Factores no modificables asociados a un nivel de evidencia alto son:

edad avanzada, demencia, coma previo, cirugía o trauma antes de llegar
a UCI, incremento en escala APACHE y ASA.
• Sexo, uso de opioides, ventilación mecánica asociados a no alterar el
riesgo de ocurrencia de delirium.

• Historia de HAS, admisión por causa neurológica, traumatismo, uso de

medicamentos psicoactivos, moderada evidencia en el incrementado en
riesgo de delirium

• Historia de enfermedad respiratoria, uso de nicotina, hemodiálisis, no

aumenta riesgo de delirium
• 8 estudios prospectivos
• n=370 pacientes con delirium, 1073 sin delirium
• La mayoría pacientes de edad avanzada
• Prevalencia de síntomas depresivos fue casi 3 veces más alta en
pacientes con delirium(22.2% vs 8.0%, RR = 2.79; 95% CI = 1.36-5.73).
• Sin asociación con ansiedad 27% sobrevivientes UCI experimentan TEPT
70% recuerdos intrusivos de las alucinaciones
• TEPT fue inconcluso*
Alta hospitalaria

Trastorno neurocognitivo mayor

Delirium OR: 8.7 desarollar
demencia 95% CI 2.1-35
Conclusiones
• El Delirium en UCI tiene una prevalencia alta
• Es un predictor de mortalidad y aumento riesgo demencia
• La prevención del delirium es posible
• Mayor conocimiento sobre la fisiopatología del delirium
• La detección oportuna del delirium es un predictor pronóstico
• Trabajo multidisciplinario en el abordaje del delirium
• Medidas farmacológicas y no farmacológicas eficaces