Unidad I

Tema: Cuidados de Enfermería en pacientes con riesgo

neurológico grave : Ataque Cerebrovascular (ACV) y
estatus convulsivo.

Equipo EFER 801/2022

 Aprendizajes Esperados

• Identificar características generales de la enfermedad cerebro

vascular: Clasificación, diagnóstico, tratamiento y
complicaciones.

• Identificar aspectos fundamentales para poder realizar una

valoración integral del paciente con enfermedad cerebro
vascular.

• Reconocer problemas de enfermería y cuidados relacionados

en personas con enfermedad cerebro vascular.

• Establecer prioridades diagnósticas para manejar un paciente

con ACV y estatus convulsivo, en su manejo inicial.
2
 TIKET DE ENTRADA
INICIAR
TEMPORIZADO
SE ACABÓ EL
TIEMPO
R

¿Que es un ACV ?
¿Cómo se clasifica?
¿A quienes puede afectar?

(2 mins).
 Introducción

• El cerebro es el órgano metabólicamente más activo del cuerpo.

• Representa el 2% de la masa corporal
• Requiere el 10 al 20% del gasto cardíaco para proveerlo de glucosa y
oxígeno.
• Ataque cerebro vascular (ACV) = Enfermedad cerebrovascular (ECV),
Accidente Vascular Encefálico, Ataque cerebral, Apoplejía, Stroke o
Ictus.
• Son emergencias médicas, si se actúa rápído, se pueden evitar o
incluso revertir las lesiones provocadas. La American Stroke
Association, mencionan que el 80% de quienes tienen un ACV podrían
tener éxito en su recuperación, si se detectan los síntomas y se les da
tratamiento adecuado.
• 17 millones de personas en el mundo sufren un ataque de estas
características anualmente, informa la OMS, de las cuales 5 millones
fallecen y 5 millones quedan permanentemente discapacitados.
 ACV Latinoamérica

ACV: principal causa de discapacidad en Chile con

prevalencia de 130 casos por cada 100 mil habitantes

American Stroke Association. 2015

 Clasificación Fisiopatológica
• Isquémico (88%): bloqueo del flujo normal de sangre hacia
el cerebro.
• Arterial:
• Embólico
• Trombótico
• Hemodinámico.
• Venoso: Senos y venas cerebrales.
• Hemorrágico (12%): más letal, ruptura de un vaso sanguíneo en
el cerebro originando un derrame.
– Hemorragia Subaracnoidea:
• MAV (Malformaciones arteriovenosas)
• Cavernomas
– Hemorragia Intracerebral
• Aneurismas
• Tumores

https://youtu.be/AIpvzi-o1M0
 Manifestaciones clínicas ACV Isquémico
ACV Isquémico Izquierdo ACV Isquémica Derecho
• Afasia • Déficit del campo visual Iº
• Hemiparesia Dº • Déficit sensitivo HCIº
• Déficit sensitivo Hemicuerpo Dº • Desviación mirada conjugada Iº
• Déficit campo visual Dº (hemianopsia h) • Negligencia del espacio visual izquierdo
• Desviación mirada a Dº • Extinción de estímulos hemicuerpo Iº
• Disartria • Disartria
• Dificultad en lectura, escritura y cálculo. • Desorientación espacial

ACV Isquémica de Tronco Posterior

• Trastorno del nivel de conciencia
• Ataxia o incoordinación motora
• Disartria
• Alteración conjugación de la mirada
• Nistagmo
• Amnesia
• Déficit bilateral de campo visual
• Visión doble
 Evolución del ACV

• Corresponde a las primeras horas.

Progresivo • Se observa progresión del déficit
neurológico.

• El paciente tiene pocos o ningún

cambio en el déficit neurológico, sobre
Establecido o completo
todo durante las primeras 24 horas de
observación clínica

• Su duración inferior a las 24 horas.

• La diferencia entre ambos cuadros es
meramente cuantitativa, en términos de su
Transitorio(TIA) duración, y no cualitativa en términos de su
abordaje, estudio y medidas de prevención
secundarias.
 Diferencias ACV Adulto y Niño
Datos Mundiales

Adulto
1. Incidencia 3,4-11,3/100.000 personas por
año.
2. 80% Isquémico
3. Alta sospecha diagnóstica.
4. Diagnóstico precoz alto: tratamiento
adecuado
5. Factores de riesgo identificados
6. Segunda causa de muerte.
Niño
1. Incidencia 0,6-17.9/100.000 niños por
año **. Varía con la edad y sexo. (>
menores 5 años, > niños, > en raza negra.
2. 50-60% Isquémico
3. Subdiagnosticado
4. Ninguno antes de 3 horas: sin
tratamiento
5. Múltiples factores de riesgo
6. 10 primeras causas de muerte
7. 20-40% recurrencias

Ferriero D, et al. Management of Stroke in Neonates and Children.AHA/ASA.2019

**Fox C. Ischemic stroke in children and young adults: Epidemiology, etiology and risk factor.2019
. Niños 2021 , 8 (8), 649; https://doi.org/10.3390/children8080649
VIDEO: https://youtu.be/lRubB6_LWXA
 Factores de Riesgo ACV
GENERALES : PEDIÁTRICOS:
Tratables o modificables: • Cardiopatías (congénitas , adquiridas,
• HTA etc.)
• Tabaco, alcohol, drogas. • Vasculopatías
• Diabetes
• Enfermedades CV, FA, ateroesclerosis • Enf. Agudas sistémicas (Sepsis, Ins.
• Antecedentes de AIT Renal aguda, Hipoxia post PCR, Shock,
• Obesidad IC,…)
• Falta actividad Física • Enfermedades crónicas sistémicas
• Colesterol elevado (Trombofilias hereditarias, adquiridas,
• Uso de anticoagulantes etc.)
• Trastornos Sanguíneos
No modificables o controlables: • Infecciones (Meningitis, Varicela,
• Edad Mycoplasma pneumoniae)
• Sexo • Traumas (sobre vasos intra y
• Herencia y raza extracraneales, disección del vaso)
• Antecedentes de ACV
• Desnutrición.
Hernández Chávez M, y col. An Pediatr. 2014;81(3):161-6 10
 Clínica ACV Pediátrico

RN-Lactante -
Escolar Adolescente
Prescolar
1. Convulsiones. +++ ++ +/-
2. Compromisode +++ ++ +
conciencia.
3. Déficit sensorial. - ++ +++
4. Hemiparesia. - + +++
5. Cefalea. - + +++
6. Parálisis facial. - +/- +++
7. Hemiplejia. - + +++
8. Disturbiosvisuales. - + +++

Ferriero D, et al. Management of Stroke in Neonates and Children.AHA/ASA.2019 15

 Detección precoz ACV y traslado S. Urgencia

• American Heart Association Stroke Simulation Training Video

with Virginia Mason Hospital. 2018
• https://www.youtube.com/watch?v=wWYcQRfJChY

• Observar cuáles son los primeros síntomas.

• ¿Cuál es la Escala Cincinnati?
• ¿Cómo lo hacen en Chile para el traslado de acuerdo a la Red
de Salud chilena?

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 Detección precoz ACV y traslado S. Urgencia

Es primordial actuar rápido y conocer los síntomas más comunes:

Desvío de boca, pérdida de fuerza de un lado del cuerpo, dificultad
para modular, y cierta alteración visual que puede resultar en pérdida
de visión de un ojo (amaurosis monocular), pérdida del campo visual
(hemianopsia). Pero si hay dudas, recomienda acudir rápidamente al
hospital.

Si los síntomas dura menos de 24 hrs. corresponde a un Ataque

Isquémico Transitorio (AIT o TIA), es una pérdida temporal de la función
cerebral y un signo de advertencia de accidente cerebro-vascular
futuro. Se considera como una emergencia neurológica.
MINSAL, 2013.

Gallego y col. Manifestaciones oftalmológicas de la enfermedad cerebrovascular . An. Sist. Sanit.

Escala Cincinnati (FAST)

Uno positivo, 72% ACV

Tres positivos, 82% ACV

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 COMO PREVENIR UN ACV

Hasta un 80% de los segundos ataques cerebrales relacionados

con coágulos pueden ser prevenidos.

• Monitoreo permanente de la presión arterial.

• Control del colesterol.
• Mantener niveles bajos de azúcar en la sangre.
• Realizar actividad física.
• Comer sano.
• Mantener un peso normal.
• No fumar ni consumir drogas.
• Controles médicos periódicos
 Detección precoz ACV y Traslado S. Urgencia

Guía Clínica ACV Isquémico personas > 15 años. Minsal, 2013. 14

 CÓDIGO ACV

OBJETIVO: promover el diagnóstico precoz y el tratamiento

oportuno de los pacientes adultos con Ataque
Cerebrovascular (ACV), en todos los dispositivos de urgencia
de la red pública de salud y fomentar el uso de terapias de
reperfusión como tratamiento de las personas que cursen
con un ACV isquémico dentro de la ventana terapéutica.

ES UN SISTEMA DE ALERTA Y ORGANIZACIÓN que permite

dar asistencia a personas que se encuentran con SOSPECHA
Y/O CONFIRMACION de un ACV en periodo de ventana para
terapias de reperfusión cerebral. POR CADA MINUTO DE
ISQUEMIA CEREBRAL SE
ES UN MECANISMO FORMAL de comunicación mediante el PIERDEN, EN
cual el personal de salud, tanto dentro del hospital como en PROMEDIO 2 MILLONES
el rescate prehospitalario, usando alguna escala de triage DE NEURONAS
valida, pone en alerta, al sospechar un ACV hiperagudo, al “TIEMPO ES
equipo de emergencias y al neurólogo de turno, de manera
que la evaluación de este paciente sea una prioridad en la CEREBRO”.
atención, con carácter de urgencia.
CÓDIGO ICTUS
ANEURISMA
Estudios Diagnósticos

▪ TAC.
▪ RMN.
▪ Punción Lumbar
▪ Angiografía carotídea
▪ Doppler carotídeo
▪ Otros: Ecocardiograma,
Holter.
https://youtu.be/zrYCgnUOO30
Estudios Diagnósticos

https://youtu.be/zrYCgnUOO30

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 Oportunidad en el Manejo del ACV Isquémico agudo

19
Guía Clínica ACV Isquémico personas > 15 años. Minsal, 2013.
 Objetivos Principales de la Atención en ACV Agudo

▪ Mantener funciones vitales: vía aérea permeable, oxigenación

y circulación.
▪ Manejo de Hipertensión si PAS > 220mmHg. y PAD > 120mmHg.,
control de hiperglicemia (uso de insulina si glicemia es mayor a 200
mg/dl, evitando que descienda de 140 mg/dl) e hipertermia.
▪ Mantener el equilibrio electrolítico
▪ Manejo del dolor
▪ Mantener normovolemia: Infundir volumen(Suero fisiológico)
▪ Prevención de complicaciones: convulsiones, edema cerebral,
LPP, caídas, TVP, IAAS.
 Tratamiento y Manejo del ACV de
urgencia
▪ El Tiempo es esencial!!!
▪ Tratamiento trombolítico y
antiagregante plaquetario (AAS)
en ACV isquémico.
▪ Prevenir recidiva
hemorrágica:
vasodilatadores arteriales,
betabloqueadores.
▪ Anticonvulsivantes
▪ Régimen 0 las primeras 24 hrs.
 Tratamiento y Manejo del ACV

▪ Anticoagulantes: Warfarina y Heparina

▪ Antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Clopidogrel, Ticlopidina.
▪ Neuroprotectores: antagonistas del calcio (Nimodipino),
antioxidantes, inhibidores de la apoptosis o daño celular
▪ Cirugía:
Endarterectomía carótida
Derivación extracraneal
Derivación intracraneal
Clipping.
 Tratamiento y Manejo del ACV

Fibrilación auricular
En pacientes con ACV o CIT y AC x FA crónica o intermitente
(paroxística) se debe indicar anticoagulación oral con un INR
meta de 2,5 (rang). En aquellos pacientes con contraindicación
para terapia anticoagulante se debe indicar Aspirina.

En pacientes con ACV o CIT y AC x FA crónica o intermitente

(paroxística), en tratamiento anticoagulante, se recomienda el
control de la frecuencia por sobre el control del ritmo. A veces
se considera digitálicos o betabloqueadores en lugar de
Amiodarona.
 Complicaciones en Fase Aguda

Transformación Infartos
Edema cerebral Hidrocefalia
hemorrágica cerebelosos

Hipertensión Hipertensión/
Crisis convulsivas Hipoxia
Intracraneana hipotensión

Incontinencia de
Fiebre Hiperglicemia Hiponatremia esfínteres
CONSECUENCIAS DE UN ACV
 CASO CLÍNICO

• Mujer de 75 años, es traída al servicio de urgencia por su

hija,
refiere haberla encontrado en su habitación somnolienta, con
dificultad para hablar sin fuerzas para levantarse.
• Paciente con antecedentes de HTA en tratamiento. Signos
vitales: PA 156/110 mmHg., pulso 86 por minuto, FR 26 por
minuto.
• Diagnóstico médico: Ataque vascular cerebral, hipertensión
arterial.

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 PROCESO ENFERMERO
INICIAR
SE ACABÓ EL
TEMPORIZADO
SEÑALE:
R

1. Diagnóstico de enfermería
prioritario.
2. Objetivo del cuidado
3. Intervenciones de enfermería
prioritarias.

5
MINUTOS….
 VIDEO

Testimonio de atención colaborativa de ataque o derrame

cerebral criptogénico
https://youtu.be/y2F5L4-PqJY

Un Dia en la vida de un Sobreviviente de Ataque Cerebral con

Espasticidad
https://youtu.be/QtKhHdRYYE4

ACV EN NIÑOS
https://youtu.be/OXiCOKwGxo0
ESTATUS CONVULSIVO O
CRISIS CONVULSIVA

27
 INTRODUCCIÓN
• El estatus convulsivo es una emergencia neurológica, que debe ser
evaluada y tratada en forma expedita y adecuada.
• Se presenta con contracciones musculares repetidas e involuntarias como
consecuencia de una descarga neuronal excesiva.
• La causa más frecuente es la mala adherencia o suspensión de la terapia
anticonvulsiva, pero también puede ser causada por un ACV, Tu malignos,
malformaciones vasculares, traumatismos, parasitosis, intoxicaciones,
trastornos metabólicos, irritación meníngea, eclampsia, entre otros.
• Mayor frecuencia en niños que en adultos, 2% al 5% de los niños sanos entre
los 6 meses y los 5 años, presentan convulsiones por alza febril.
• Para el diagnóstico etiológico se emplea, además de la historia clínica, el
examen físico y examen neurológico completo.
• El diagnóstico definitivo es con un EEG.
• Las crisis pueden ser de tipo tónica, clónica, tónico-clónicas, atónicas,
ausencia. Así como también pueden ser focales o generalizadas.

https://youtu.be/OpgExWsuTKU?t=81 28
 DEFINICIÓN

• Crisis convulsiva de cualquier etiología de una duración

superior a 30 minutos.
• Sucesión de crisis convulsivas mas breves pero sin
recuperación de la conciencia entre las mismas, de una
duración superior a 30 minutos.

29
 TIPOS DE ESTATUS CONVULSIVOS
• Status convulsivo generalizado: Es la forma más dramática con
potencial de provocar serios daños y complicaciones, aumentando
morbilidad y mortalidad. Incluye tanto las causas primarias como
secundarias. Hay deterioro de conciencia, aumento del tono
bilateral, seguido de clonías rítmicas simétricas.

• Status convulsivo focal: Tiene manifestaciones clínicas variadas,

convulsiones en un segmento corporal o síntomas como
parestesias localizadas, alteraciones visuales, sensaciones
olfativas, auditivas u otras y pueden pasar a ser generalizadas.

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 Clasificación según etiología:

• Se cambiaron los términos de “idiopático”, “sintomático” y

“criptogenético” por “genético”, metabólico/estructural”y de
“causa desconocida”.
1. Genético: La epilepsia es el efecto directo de una alteración
genética y las crisis son el síntoma central de la enfermedad.
2.Metabólico-Estructural: Causada por una enfermedad
estructural o metabólica que afecta al cerebro.
3.Desconocido: La causa es desconocida y puede ser
causada por alteraciones genéticas, estructurales o
metabólicas.

31
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS

32
 TRATAMIENTO

• Debe ser inmediato, para evitar disfunción cardiorrespiratoria,

hipertermia, alteraciones metabólicas, lesiones neuronales
irreversibles y la muerte.
• Lo primero a realizar es atender cualquier complicación
cardiorrespiratoria aguda y la hipertermia (ABC de la
reanimación), realizar una rápida exploración física y
neurológica, poner vía intravenosa, y enviar muestras de
sangre al laboratorio para realizar estudios con hemograma,
uremia, glicemia, GSA, ELP, pruebas coagulación y enzimas
hepáticas, examen de orina para análisis de niveles de
anticonvulsivantes y screening toxicológico.
• Según el contexto clínico, solicitar Rx Tórax, TAC/RM encéfalo
y punción lumbar.
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 HALLAZGOS EN LA VALORACIÓN
INICIAL
• Compromiso brusco de conciencia.
• Contracciones, tónico-clónicas generalizadas.
• Durante la crisis: secreción espumosa por la boca, mordedura
de la lengua, sudoración, cianosis central y distal, apnea,
relajación de esfínteres.
• Cefalea, dolores musculares, disnea, respiración ruidosa.
• Aumento secreciones bronquiales, agitación psicomotora.
• Etapa postictal: sopor, confusión, desorientación de duración
variable.
• Conducta automática.

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 HALLAZGOS EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Dependiendo de la causa:
• Nitrógeno ureico alterado, (causa
metabólica)
• Alteración de la Glicemia,
calcemia y electrolitos
plasmáticos.
• Hemograma: alterado en el caso
de infecciones.
• ECG, según condiciones basales.
• EEG: si se realiza próximo a la
crisis convulsiva, puede detectar
el foco de la crisis.
• TAC o RNM cerebral: detecta
procesos expansivos
intracraneanos. 35
 Bibliografía

1. Powers WJ, Rabinstein A, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker k, et al . 2018
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke . 2018;49(3):e46-e110.
2. Ministerio de Salud. Código ACV para sservicios de urgencia 2020.
3. Ministerio de Salud. Guía Clínica Accidente Cerebro Vascular Isquémico, en personas
de 15 años y más. Santiago, 2013. Disponible en: https://diprece.minsal.cl/le-
informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-por-grupo-de-
patologias/enfermedad-del-corazon-y-cerebrovasculares/
4. Soto I, Miranda L, Cruz M. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2º ed.
Santiago: Harcourt. Editorial Mediterráneo. 2015. p393
5. Ferriero DM, Fullerton HJ, Bernard TJ, Billinghurst L, Daniels SR, DeBaun MR, et al.
Management of Stroke in Neonates and Children: A Scientific Statement From the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(3):e51-e96.
6. Factores de riesgo para accidente vascular encefálico en un hospital universitario
7. Ministerio de Salud. Guía Clínica Epilepsia Adultos. Santiago, 2014. Disponible en:
https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-por-
grupo-de-patologias/enfermedad-del-corazon-y-cerebrovasculares
8. Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares:
https://beta.stroke.org/en