Consulta ficha del paciente : Introduzca Nº Historia / Paciente / Código…..

Apellidos Paciente Apellidos paciente-1 Nombre Paciente Nombre paciente -1

Dirección Domicilio Paciente-1 C. Postal introduzca C. postal paciente 1
Localidad Introduzca localidad paciente 1- Provincia Introduzca Provincia-paciente-1
F. nacimiento 1/1/1985 37 años-act. Nº S. Social 15/100***
Sexo Hombre Teléfono 12345****

F. consulta 5/15/2017 F. Alta 7/25/2017

Duración proceso 71 días

Diagnóstico Indicar diagnóstico

Tratamiento Indicar el tratamiento

Otros datos de interés En la hoja en la columna que tiene el campo con el nombre Otros datos de interés, pondremos los datos que veamos convenientes

En la hoja en la columna que tiene el campo con el nombre Notas / observaciones, podemos escribir los datos que procedan o
Notas / observaciones
creamos convenientes

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HISTORIA CLINICA

I DATOS PERSONALES
Nombre
Edad
Documento
edad
Lugar
Fecha de nacimiento
escolaridad
Colegio
Directora de grupo
Lugar e residencia
Lateralidad
Religion
Sexo
Genero
Ocupación
Estado civil
Nivel de escolaridad

II DATOS DE CONSULTA
Motivo de consulta Citar todo entre comillas lo mas textual posible
Cuando
Como
Con quien ha consultado
Especialista
Logros
Ha mejorado
Ha empeorado
Tratamiento
Examenes previos
TRATAMIENTO
Examenes previos
Historia Clinica previa
que espectativas tiene del tratamiento
III ANTECEDENTES GENETICOS
Geneticos
Neurologicos
Psicologicos
legales
Sicologicos
Antecedentes de suicidio
Maternos
 Paternos
Como era usted cuando tenia la misma edad
Embarazo
numero de embarazo
Planeado
Aceptado
Deseado
Amenaza de aborto
enfermedades durante el embarazo
Estrés
Parto
Espontanéo - Duración del trabajo de parto
Cesaria Razon
Lugar del parto
Incubadora
Tipo de apego (9 meses a 3 años)

Salud
ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con una X e indique el parentesco)
Diabetes Congenitos
Papa Mama Cancer Epilepsia
Hipertension Tuberculosis
Edad Cardiovascular Tabaquismo
Edad
Asma Alcoholismo
Alergias Drogadiccion
Otros
Enfermedades cronicas - edad
Graves - edad
Cirugias - edad
Desarrollo
Lenguaje
Motor
social
Control de esfinteres

V Familia
Mamá Papá
Nombre
Nivel educativo
 Edad
Ocupación

GRUPO FAMILIAR

nombre Edad Parentesco

1
2
3
4
5
6

Pautas de crianza
Figura de autoridad
Castigos
Razon castigos

VI RECORD ACADEMICO
Grado Edad rendimiento academico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

VII EXPERIENCIAS EMOCIONALES

Edad Situación
1
2
3
4
5
6
7
 Manejo de estrés

VII HABITOS Y RUTINAS

Sueño
Alimentacion
Habitos de estudio
Ejercicio

VII TIEMPO LIBRE (Describa que actividades, frecuencia y con quien lo hace)
Intereses
Actividades

VII HIPOTESIS DIAGNISTICAS (Describa que actividades, frecuencia y con quien lo hace)

5
extual posible
Ocupacion Escolaridad
Nº historia, código, etc. Apellidos Paciente Nombre Paciente
1 Apellidos paciente-1 Nombre paciente -1

2 Apellidos paciente-2 Nombre paciente-2

 Dirección C. Postal Localidad
introduzca C. postal
Domicilio Paciente-1 Introduzca localidad paciente 1-
paciente 1

introduzca C. postal
Domicilio Paciente-2 Introduzca localidad paciente 2
paciente 2
 Provincia F. nacimiento Sexo Nº S. Social Teléfono
Introduzca Provincia-
1/1/1985 Hombre 15/100*** 12345****
paciente-1

Introduzca Provincia-
1/1/1986 Mujer 15/100*** 123456***
paciente-2
F. consulta F. Alta Diagnóstico Tratamiento
Indicar el
5/15/2017 7/25/2017 Indicar diagnóstico
tratamiento

Indicar el
8/15/2017 8/16/2017 Indicar diagnóstico
tratamiento
 Otros datos de interés
En la hoja en la columna que tiene el campo con el nombre
Otros datos de interés, pondremos los datos que veamos
convenientes
En la hoja en la columna que tiene el campo con el nombre
Otros datos de interés, pondremos los datos que veamos
convenientes para paciente 2
 Notas / observaciones campo campo
En la hoja en la columna que tiene el campo con el
nombre Notas / observaciones, podemos escribir los
datos que procedan o creamos convenientes
En la hoja en la columna que tiene el campo con el
nombre Notas / observaciones, podemos escribir los
datos que procedan o creamos convenientes para
paciente 2
campo