HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-01584
FECHA HORA 09:07:24
4 12 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-47576189 NRO. HISTORIA CLÍNICA 0779

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
47576189 DAVID RODRIGO SALAZAR MOGOLLON

FECHA NACIMIENTO 21/01/1993 EDAD 30 año(s) 10 mes(es) 25 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

MONTERREY ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

EL PACIENTE REFIERE HABER SUFRIDO UN TRAUMATISMO EN LA PANTORRILLA HACE UNA SEMANA MIENTRAS REALIZABA ACTIVIDAD FÍSICA INTENSA.
DESCRIBE UNA SENSACIÓN AGUDA DE DOLOR EN LA REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA, ACOMPAÑADA DE HINCHAZÓN Y DIFICULTAD PARA LA
MOVILIZACIÓN. NO HUBO PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO NI OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS.

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 70

AL EXAMEN FÍSICO, SE OBSERVA EDEMA EN LA PANTORRILLA Y SENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN EN LA REGIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES. EL PACIENTE
PRESENTA DIFICULTAD PARA LA FLEXIÓN PLANTAR DEL PIE Y CAMINA CON COJERA.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 S861 - TRAUMATISMO DE OTRO(S) TENDÓN(ES) Y MÚSCULO(S) DEL GRUPO MUSCULAR POSTERIOR A NIVEL DE LA TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
DX 2 S868 - TRAUMATISMO DE OTROS TENDONES Y MÚSCULOS A NIVEL DE LA PIERNA TIPO: DEFINITIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR ESPECIALISTA

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 30/12/2023

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 08:45
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ HIDALGO OSORIO, CARLOS EDUARDO
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OMAR AZAÑA VELEZ MARLENY BEATRIZ GUTIERREZ ESBILDA PONTE PEÑA

PALOMARES
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL OBSTETRIZ ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE