HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1741-00369
FECHA HORA 11:20:04
10 1 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-32134123 NRO. HISTORIA CLÍNICA 47352

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1741 HOSPITAL DE APOYO HUARMEY 7639 HOSPITAL GENERAL DE HUACHO

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-ENDOCRINOLOGÍA-DIABETES MELLITUS I Y II

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
32134123 MARIA ELENA CHINGA DE HARO

FECHA NACIMIENTO 28/12/1957 EDAD 65 año(s) 0 mes(es) 13 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 983547810

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

BOLOGNESI S/N ANCASH HUARMEY CULEBRAS

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE 10 AÑOS SOLICITA REFERENCIA PARA SER EVALUADO POR SU ESPECIALIDAD

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 78

DESPIERTO AFEBRIL VENTILADO ESPONTANEAMENTE

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 E118 - DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS TIPO: DEFINITIVO

DX 2 I10X - HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

MANEJO ESPECIALIZADO 983547810 HIJO956325379 HIJA

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO ENDOCRINOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
JHOSY MARICIELO CHAVARRIA LUIS ANTONIO VALVERDE CUEVA
RODRIGUEZ
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL ODONTOLOGO

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE