HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 7152-00220
FECHA HORA 12:03:38
15 2 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-02823196 NRO. HISTORIA CLÍNICA 4109

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

7152 HOSPITAL DISTRITAL ALTO MOCHE-WALTER CRUZ VILCA 5195 HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEFROLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
02823196 MERCEDES ISABEL VELASQUEZ SULLON

FECHA NACIMIENTO 03/09/1971 EDAD 52 año(s) 5 mes(es) 25 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 999695865

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SANTA ROSA 904 OCTAVO PARADERO ALTO MOCHE LA LIBERTAD TRUJILLO MOCHE

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE MUJER DE 52 AÑOS QUIEN ES PORTADOR DE CATETER VENOSO CENTRAL (PERMANCAT) POR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ACUDE PARA PASAR
CONTROL POR NEFROLOGIA PARA VALORACION DE COLOCACION DE FISTULA , ADEMAS REFIERE ESCOSOR EN CUERPO DE MODERADA INTENSIDAD

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 147/78 (FR) 20 (FC) 67

AREG, AREN, VENTILANDO ESPONTANEAMETE AP RESP: BPMV EN ACPABDOMEN BLNADO DEPRESIBLE RESTO NADA EN ESPECIAL

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N189 - ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, NO ESPECIFICADA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DX 2 E149 - DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN TIPO: DEFINITIVO
DX 3 I10X - HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) TIPO: DEFINITIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEFROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 16/04/2024

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 10:00
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ PLASENCIA NUÑEZ, ALEX CASILDO
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
OSCAR DEMOZTENEZ CALDERON OSCAR DEMOZTENEZ CALDERON SALLY FIORELLA SICCHA PEREZ
ZEGARRA ZEGARRA
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL OTROS TECNICOS Y AUXILIARES

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU PERSONAL DE SALUD SIN COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE