HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-01575
FECHA HORA 13:46:54
1 12 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-31656647 NRO. HISTORIA CLÍNICA 31656647

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-CIRUGÍA GENERAL-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
31656647 ANTONIA ELENA TAMARA ALBERTO

FECHA NACIMIENTO 13/04/1967 EDAD 56 año(s) 7 mes(es) 21 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

MONTERREY S/N

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

MUJER DE 56 AÑOS, ACUDE POR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO, ASI MISMO AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA MASA SUPRAUMBILICAL QUE
PROTRUYE CON MANIOBRA DE VALSALVA, SE SOLICITA EVALUACION POR CIRUGIA

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 70

REG, REN, REHPIEL: THE LC MENOR A 2ABDOMEN: MASA SUPRAUMBILICAL, QUE PROTUYTE CON MANIOBRA VALSALVA, EPIGASTRALGIA, DISTENCION
ABDOMINAL, , SNC: DESPIERTO, ACTIVO, REACIVO ESTIMULOS
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 K469 - HERNIA ABDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR ESPECIALIDAD

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO CIRUGÍA GENERAL

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 12/12/2023

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 09:30
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ MERA MONSALVE, ZULMA YOLANDA
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OMAR AZAÑA VELEZ MIRIAM ELIZABETH ZEGARRA MINAYA ESBILDA PONTE PEÑA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE