HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2830-03764
FECHA HORA 08:57:34
26 7 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-78047933 NRO. HISTORIA CLÍNICA 31518

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2830 C.S. SAN ANTONIO 7732 HOSPITAL REGIONAL DE MOQUEGUA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
78047933 YOSELYN YARITA FLORES PUMA

FECHA NACIMIENTO 22/03/2013 EDAD 10 año(s) 4 mes(es) 17 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

APV. TALLERES VILLA MARISCAL NIETO E 5 MOQUEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

MENOR QUE FUE OPERADA DE FRACTURA DE HUMERO EN ABRIL DEL 2021., PRESENTA LEVE DEFORMIDAD A LA EXTENSION DEL ANTEBRAZO

ANAMNESIS

(T°) 36.20 (PA) -/- (FR) 22 (FC) 96

REG, LOTEP, CARDIOPULMONAR NORMAL, ALTERACION A LA EXTENSION DEL ANTEBRAZO IZQUIERDO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 M219 - DEFORMIDAD ADQUIRIDA DEL MIEMBRO, NO ESPECIFICADA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

1
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

CARLOS JORGE REVILLA ARENAS CARLOS JORGE REVILLA ARENAS DIANA CAROLINA ARIAS CARDENAS

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE