HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-01626
FECHA HORA 09:55:46
22 12 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-60124114 NRO. HISTORIA CLÍNICA 60124114

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 28701 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO "ALLY WARAQ"

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-PSICOLOGÍA-PSICOLOGÍA NIÑO Y ADOLESCENTE

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
60124114 WILBER JHEYSON LLIUYA LEON

FECHA NACIMIENTO 18/06/2007 EDAD 16 año(s) 6 mes(es) 4 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CP. DE PASHPA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

VARON ADOLESCENTE 16 AÑOS, PROCEDENTE DE PASHPA, HA PRESENTADO EPISODIO DE INTENTO DE AUTOLESIONARSE HACE 10 DIAS, OCASIONANDOSE
CORTES EN MUÑECA IZQUIERDA PROFUNDOS, , PRESENTA ANTECDENTE DE PROBLEMAS FAMILIARES Y REFIERE QUE BHAY DOS PERSONAS QUE LE
QUIEREN HACER DAÑO, , INDICA QUE TIENE DESEO DE SUICIDARSE

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 70

REG, REN,REHPIEL: THE LC MENOR A 2, CDESPIERTO, ACTRIVO, REACTIVO ESTIMULOS, PRESENTA DESEO DE AUTOLESIONARSE, NICATRICES EN MUÑECA
DERECHA
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 Z915 - HISTORIA PERSONAL DE LESIÓN AUTOINFLIGIDA INTENCIONALMENTE TIPO: DEFINITIVO

DX 2 F329 - EPISODIO DEPRESIVO, NO ESPECIFICADO TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

EVALUACION POR ESPECIALIDAD

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OMAR AZAÑA VELEZ MARLENY BEATRIZ GUTIERREZ

PALOMARES
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL OBSTETRIZ

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE