HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-00014
FECHA HORA 17:17:05
3 1 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-73372777 NRO. HISTORIA CLÍNICA 73372777

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 1568 CENTRO DE SALUD PALMIRA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
73372777 BETZABE DAYANA CATIRE GONZALES

FECHA NACIMIENTO 17/09/2005 EDAD 18 año(s) 3 mes(es) 21 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 954143606

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ICA S/N ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

UNA MUJER DE 18 AÑOS SIN INICIO DE RS, BUSCA ATENCIÓN MÉDICA DEBIDO A TALLA BAJA, ALTERACIÓN EN SU CICLO MENSTRUAL Y DOLOR
MENSTRUALSIGNIFICATIVO. LA PACIENTE TAMBIÉN PRESENTA DISMENORREA. SE HA SOLICITADO UNA ECOGRAFÍA PÉLVICA DIAGNOSTICANDOSELE, OVARIO
POLIQUISTICO HAN PASADO 2 MESES DESDE INICIA TRATAMIENTO SIN EMBARGO DOLOR MENSTRUAL PERSISTE EN FRECUENCIA E INTENSIDAD, SOLICITA
REEVALUACION POR ESPECIALIDAD
ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 70

REG, REN, REHHISTORIA DE CRECIMIENTO MÁS LENTO O ESTANCADO.IRREGULARIDADES MENSTRUALES, COMO CICLOS MÁS LARGOS O AUSENCIA
DEMENSTRUACIÓN.DOLOR MENSTRUAL SIGNIFICATIVO QUE AFECTA LA CALIDAD DE VIDA.SNC: DESPIERTO, ACTIVO, REACTIVO ESTIMULOS
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 E282 - SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DX 2 N946 - DISMENORREA, NO ESPECIFICADA TIPO: DEFINITIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR ESPECIALIDAD

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OMAR AZAÑA VELEZ MARLENY BEATRIZ GUTIERREZ VIDAL EUGENIO ATUSPARIA CORCINO
PALOMARES
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL OBSTETRIZ ESTADISTICO

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU PERSONAL DE SALUD SIN COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE