HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 28683-00005
FECHA HORA 20:11:40
14 3 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-71705946 NRO. HISTORIA CLÍNICA 71705946

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

28683 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO BENA MANATI 5576 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
71705946 ANGELO JAIR REATEGUI RUIZ

FECHA NACIMIENTO 09/02/1998 EDAD 25 año(s) 1 mes(es) 7 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 950886651

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CL LADISLAO ESPINAR 933 LORETO UCAYALI CONTAMANA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

USUARIO QUIEN ACUDE A NUESTRO CENTRO POR PROBLEMAS DE ANSIEDAD POR PROBLEMAS RELACIONADOS A LA DIFICULTAD DE RETOMAR SUS
ACTIVIDADES FISICAS HABITUALES YA QUE INDICA QUE EN AGOSTO DEL 2019 MIENTRAS SE ENCONTRABA REALIZANDO ACTIVIDAD DEPORTIVA SUFRE UN
ACCIDENTE, POSTERIOR AL CUAL PRESENTA LIMITACION FUNCIONAL DE LA RODILLA DERECHA. CON EL PASAR DEL TIEMPO RETORNA A SUS ACTIVIDADES
COTIDIANAS, EN NOVIEMBRE DEL AÑO PASADO NUEVAMENTE DURANTE ACTIVIDAD DEPORTIVA SIENTE INESTABILIDAD EN LA PIERNA DERECHA, DOLOR
ANAMNESIS NUEVAMENTE EN LA RODILLA PORLO QUE ACUDE DE MANERA PARTICULAR A REALIZARSE ESTUDIOS DE IMAGEN.

(T°) 36.00 (PA) 100/70 (FR) 21 (FC) 75

PIEL Y MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS, NORMOHIDRATADASSCP: RITMICO, REGULAR, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS NI SOPLOS;
MURMULLO VESICULAR CONSERVADOSGI: ABDOMEN LIGERAMENTE GLOBOSO A EXPENSAS DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, RHA(+), BLANDO,
EXÁMEN FÍSICO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDOSME: RODILLA DERECHA PRESENTA HIPERMOVILIDAD POSTEROEXTERNA,
AUMENTO DE LA ROTACIÓN EXTERNA

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 S835 - ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL LIGAMENTO CRUZADO (ANTERIOR) (POSTERIOR) DE LA R TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
DX 2 F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD, NO ESPECIFICADO TIPO: DEFINITIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO
MOTIVO DE REFERENCIA ESPECIALISTA NOTA/OBSERVACIONES

PACIENTE REQUIERE VALORACION POR ESPECIALISTA

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 17/03/2023

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 09:40
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ DONAYRE GUERRERO, RONALD
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

CLAUDIA ALEJANDRA ROSAS SEMO CLAUDIA ALEJANDRA ROSAS SEMO APARICIO OSORIO BRICEÑO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE