HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-00261
FECHA HORA 11:25:46
12 2 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-31647052 NRO. HISTORIA CLÍNICA 31647052

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-MEDICINA INTERNA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
31647052 CARMEN REYNALDA LEON SALAZAR

FECHA NACIMIENTO 16/07/1937 EDAD 85 año(s) 6 mes(es) 30 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CASERIO SHIPRACO ANCASH HUARAZ TARICA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 35 AÑOS CON ANTECEDENTE DE GASTRITIS CRONICA, PRESENTA DOLOR BILATERAL EN LAS MANOS ASOCIADA A RIGIDEZ
MATUTINA, , DOLOR ARTICULAR ENRODILLASY PIES, ASI MISMO REFIERE CANSANCIO LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS. CUANTA CON EXAMENES AUXILIARES
COMPATIBLES CON ARTRITISREUMATOIDEO PCR:POSITIVO FACTOR REUMATOIDEO: +++,. SE SOLICITA EVALUACION POR ESPECIALIDAD

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 70

REG, REH, RENPIEL: T/H/E LC MENOR A 2TYP: MV PASA BIEN ACP, NO RALES CV: RCR
NOSOPLOS,ABDOMEN:LIGERAMENTEDISTENDIDO,TIMPANICO,NODOLOROSO PALPACION, NO VISCEROMEGALIAGU: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO
EXÁMEN FÍSICO OM:SUSMUÑECASPRESENTABAN HINCHAZÓNDOLOROSA, BILATERAL Y SIMÉTRICA. LA PACIENTE MOSTRABA MOVIMIENTOS NORMALES,
DOLORARTICULARENAMBASRODILLAS,SIGNO DEL CEPILLOPOSITIVO, EN AMBAS RODILLAS COLUMNA VERTEBRAL CON HIPERLORDOSIS
LUMBAR,DOLORCONLAEXTENSIÓNDELSEGMENTOLUMBAR. NÓDULOS DEHEBERDEN. DOLOR A LA PALPACIÓN DE LA ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA. .
DOLORALAPALPACIÓN PLANTARDELA CABEZA DE METATARSIANOSSNC: EL PACIENTE ESTABA DESPIERTO, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 M069 - ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR ESPECIALIDAD

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO REUMATOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 16/02/2023

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 08:15
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ MARIÑES LOPEZ, DEMETRIO DAVID
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OMAR AZAÑA VELEZ MIRIAM ELIZABETH ZEGARRA MINAYA YANINA MELINA JAMANCA CALDAS

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE