HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1521-00259
FECHA HORA 12:12:54
16 6 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-32039576 NRO. HISTORIA CLÍNICA 32039576

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1521 CENTRO DE SALUD ACOPAMPA 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-GASTROENTEROLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
32039576 HERMELINDA FABIOLA DE LA CRUZ CHILENO

FECHA NACIMIENTO 21/04/1969 EDAD 54 año(s) 6 mes(es) 20 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 979830112

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

PSJE NUNOCOTO ANCASH CARHUAZ ACOPAMPA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HELICOBACTER PILORI ACUDE PORNUEVOS EPISODIOS DE EPIGASTRALGIA Y DISTENSION ABDOMINAL

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 90/60 (FR) 20 (FC) 80

ABD: NO RIGIDEZ MUSCULAR NO DOLOROSO A LA PALPACION NO SE PALPAN MASAS

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 C168 - LESIÓN DE SITIOS CONTIGUOS DEL ESTÓMAGO TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO
MOTIVO DE REFERENCIA ESPECIALISTA NOTA/OBSERVACIONES

REALIZAR CENDOSCOPIA
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GASTROENTEROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 27/06/2022

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 14:15
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ AGUIRRE MILACHAY, EDGAR PAUL
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

MERCEDES MARCELA CARDENAS OÑA LIA MARGOTH ORE PEREZ GISSELLA EVANGELINA SIFUENTES
HUAYANEY
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL OBSTETRIZ ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE