HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2112-00745
FECHA HORA 08:50:36
27 5 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-02799547 NRO. HISTORIA CLÍNICA 0279

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2112 CENTRO DE SALUD MATERNO INFANTIL-CATACAOS 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-GASTROENTEROLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
02799547 JULIAN CRISANTO VALENCIA

FECHA NACIMIENTO 10/09/1968 EDAD 54 año(s) 8 mes(es) 17 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 939743626

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JR.PIURA 238 PIURA PIURA CATACAOS

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON DX CIRROSIS HEPÁTICA CONOCIDO POR SU SERVICIO, CON ANTEC. HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO MEDICINA INTERNA EN SANTA ROSA POR
ANEMIA SEVERA Y SE LE TRANSFUNDIÓ PG. ACTUALEMNTE ACUDE PARA REFERENCIA POR ESPECIALIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA.

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 100/60 (FR) 22 (FC) 90

PACIENTE LOTEP, AREG, AREH, AREN, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE.T Y P: MV AUDIBLE EN ACP, NO RALES.CV:RCR, R, BI, NO SOPLOS.ABD: DISTENDIDO,
RHA PRESENTES, SE APRECIA CIRCULACIÓN COLATERAL, ¨SIGNO DE LA OLEADA POSITIVO¨DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO Y
EXÁMEN FÍSICO MESOGASTRIO.SNC: ECG: 15 PUNTOS

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 K703 - CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

EVALUACIÓN, MANEJO Y SEGUIMIENTO CELULAR:939 743 626

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GASTROENTEROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

EDWIN CHINCHAY SILVA MARIO JHOEL MENDOZA ANCAJIMA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE