HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1201-00010
FECHA HORA 08:12:42
3 3 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-15292327 NRO. HISTORIA CLÍNICA 15292327

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1201 PAUCAR 979 DR.DANIEL ALCIDES CARRION GARCIA.

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-GINECOLOGÍA GENERAL

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
15292327 SARITA FAUSTINO PONCE

FECHA NACIMIENTO 25/06/1970 EDAD 52 año(s) 8 mes(es) 8 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CALLE LIBERTAD PASCO DANIEL ALCIDES PAUCAR

CARRION
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE MUJER ACUDE A PUESTO DE SALUD POR PRESENTAR TUMORACION EN EL ABDOMEN, CON PRESENCIA DE S.A.T

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 90/60 (FR) 20 (FC) 80

PIEL:T/H/E CABEZA: NORMOCEFALICOCUELLO: CILINDRICO NO ADENOPATIASTORAX: MV PASA BIEN EN ACPCORAZON:RCR NO SOPLOSABD: PRESENCIA DE
TUMORACION BLANDA, EN UTERO CON BORDES DEFINIDOS
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N801 - ENDOMETRIOSIS DEL OVARIO TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
PACIENTE ADULTA MUEJER PRESENTA ECOGRAFIA CON QUISTE OVARICO
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

JHON RICARDO REYNOSO JANAMPA JHON RICARDO REYNOSO JANAMPA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE