HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2598-00036
FECHA HORA 16:28:09
7 3 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-74221948 NRO. HISTORIA CLÍNICA 74221948

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2598 CURPAHUASI 7719 HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
74221948 BRYANS SMITH HERRERA BARRIOS

FECHA NACIMIENTO 03/05/1996 EDAD 27 año(s) 10 mes(es) 16 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 989938524

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CURPAHUASI APURIMAC GRAU CURPAHUASI

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE ACUDE A PS CURPAHUASI PARA SOLICITAR REFERENCIA A TRAUMATOLOGIA JUNTO SUS EXAMENES AUXILIARE (RESONANCIA MAGNETICA). ASI
MISMO REFIERE DOLOR A NIVEL ARTICULAR DE LA RODILLA DERECHA QUE LE DIFICULTA AL MOMENTO DE CAMINAR. DOLOR CEDE AL REPOSO

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 120/70 (FR) 18 (FC) 77

AL EXAMEN: AREG/ AREN/ AREHPIEL: NT/NC/ LLCC 2SEGAP RESP: BPMV EN ACPAP CV: RCRR/ NO SOPLOSABD: B/D. NO DOLOR A LA PALPACIONNEURO: LOTEP

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 M232 - TRASTORNO DE MENISCO DEBIDO A DESGARRO O LESIÓN ANTIGUA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR ESPECIALISTA

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

JAVIER ALEJANDRO NINGLE CRUZ JAVIER ALEJANDRO NINGLE CRUZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

SERUMISTA MEDICO SERUMISTA MEDICO

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE