HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 713-00020
FECHA HORA 09:16:59
4 1 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-20033363 NRO. HISTORIA CLÍNICA 20033363

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

713 BATANYACU 753 HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO DANIEL

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
20033363 ZARA EMPERATRIZ MEZA ESCOBAR

FECHA NACIMIENTO 06/12/1967 EDAD 56 año(s) 1 mes(es) 14 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 979453738
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
AV.TAHUANTINSUYO 2230 JUNIN HUANCAYO EL TAMBO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE MUJER CION ANTECEDENTES DE HTA ACUDE REFIRIENDO ANTECEDENTES DE SER EVALUADO POR OFTALMOLOGIA DONDE INDICARON
PROBABILIDAD DE CIRUGIA DEVIDO A PTERIGEO TRAS ELLO PACIENTE REFIERE QUE CUENTA CON TODOS LOS REQUISITOS PARA SOMETERSE A LA
INTERVENCION POR LO CUAL LE INDICAN ACTUALIZACION DE SU REFERENCIA

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/87 (FR) 19 (FC) 80

APARENTEMENTE EN REGULAR ESTADO GENRAL VENTILANDO ESPONTANEAMNETE, PIEL: TURGENTE, HIDRATDA ELASTICA, LLENADO CAPILAR MENOS DE 2
SEGUNDOS , APARATO CV: RUIDOS CARDIAOC RITMICOS , ABD:BLANDO DEPRESIBLE, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, EXT: FUERZA Y TONO
CONSERVADO
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 H110 - PTERIGIÓN TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO OFTALMOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 24/01/2024

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 11:10
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ MIGUEL MORENO, PEDRO ANTONIO
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
MERCEDES MARIA MALLAUPOMA MERCEDES MARIA MALLAUPOMA DIANA YESSENIA MALDONADO APOLINARIO
ORELLANA ORELLANA
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
SERUMISTA MEDICO SERUMISTA MEDICO MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE MAL ESTADO GRAVE