HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2270-00106
FECHA HORA 10:58:36
15 4 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-03219070 NRO. HISTORIA CLÍNICA 135

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2270 E.S. HUARMACA 11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-HEMATOLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
03219070 MANUEL GUZMAN ROMERO SILVA

FECHA NACIMIENTO 24/12/1956 EDAD 66 año(s) 4 mes(es) 29 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 918624881

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SIN DATOS PIURA HUANCABAMBA HUARMACA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE ADULTO MAYOR DE 66 AÑOS INTERNADO PREVIAMENTE EN SU NOSOCOMIO POR HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. PACIENTE ECON ANTECEDENTE
ICC TRATADA CON WARFARINA. EVALUADO PREVIAMENTE POR GASTROENTEROLOGIA

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 90/60 (FR) 20 (FC) 60

PACIEWNTE DESPIERT5O, LOTEP, AREG, VENTILANDO ESPONTANEMENTE. TYP: MV PRESENTE EN AHT. NO RALES. CV: RC RITMICOS, DIMINUIDOS EN
INTENSIDAD
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 I500 - INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA TIPO: REPETIDO

DIAGNÓSTICO DX 2 Z921 - HISTORIA PERSONAL DE USO (PRESENTE) DE ANTICOAGULANTES POR LARGO TIEMPO TIPO: DEFINITIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR SU SERVICIO TELEFONO HIJA: 918624881

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO HEMATOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 29/05/2023

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 09:10
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ DIAZ SILVA, VICTOR HUGO
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
JOHANNA SHIRLEY MALPARTIDA ZEVALLOS JOHANNA SHIRLEY MALPARTIDA ZEVALLOS VICTOR HUGO DIAZ SILVA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE