HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1574-01672
FECHA HORA 16:51:05
29 12 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-71289981 NRO. HISTORIA CLÍNICA 71289981

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1574 CENTRO DE SALUD MONTERREY 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEUROCIRUGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
71289981 JUDITH VANESA JESSICA COCHACHIN MORALES

FECHA NACIMIENTO 30/10/1996 EDAD 27 año(s) 2 mes(es) 9 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JR. PRIMAVERA S/N ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

MUJER 27 AÑOS PRESENTA DOLOR EN REGIÓN DORSAL QUE HA ESTADO PRESENTE DURANTE UN PERÍODO PROLONGADO Y SE HA VUELTO MÁS
PROMINENTE EN LOSS ULTIMOS MESES. LA PACIENTE DESCRIBE EL DOLOR COMO CONSTANTE Y MOLESTO, AFECTANDO SU CALIDAD DE VIDA DIARIA.
PRESENTA UNA CURVATURA ANORMAL DE SU COLUMNA VERTEBRAL Y ASIMETRÍA EN SUS HOMBROS, ANTECEDENTES DE ANEMIA Y LEUCOPENIA, ADEMÁS,
HA SIDO SOMETIDA A CIRUGÍA GINECOLÓGICA EN EL PASADO.
ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 70

INSPECCIÓN:CURVATURA ANORMAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL, VISIBLE A SIMPLE VISTA.ASIMETRÍA DE HOMBROS.PALPACIÓN REVELA SENSIBILIDAD EN LA
REGIÓN DORSAL.NEUROLÓGICO:REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.FUERZA MUSCULAR CONSERVADA EN LAS EXTREMIDADES.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 M419 - ESCOLIOSIS, NO ESPECIFICADA TIPO: REPETIDO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

EVALUACION POR ESPECIALIDAD

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROCIRUGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 10/01/2024

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 09:15
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ TAMAYO JIMENEZ, LEONEL ALEXIS
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OMAR AZAÑA VELEZ MIRIAM ELIZABETH ZEGARRA MINAYA KARIM PILAR HUAMAN VALLE

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE