HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 926-00019
FECHA HORA 16:37:29
7 11 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-23155562 NRO. HISTORIA CLÍNICA 123501

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

926 STA. ROSA DE YANAYACU 932 HOSPITAL DE TINGO MARIA (HOSPITAL DE CONTINGENCIA)

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
23155562 PEDRO ZENON RENGIFO MONTOYA

FECHA NACIMIENTO 11/09/1960 EDAD 63 año(s) 1 mes(es) 26 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 984754091

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SANTA ROSA DE YANAYACU S/N HUANUCO PUERTO INCA YUYAPICHIS

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE ACUDE PARA REFERENCIA, TIENE ANTECEDENTE DE DX DE HIPERPLASIA BENIGNA DE PROTASTA, PORTADOR DE SONDA FOLEY DESDE HACE 7
MESES

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 100/60 (FR) 28 (FC) 68

ABEN.ABEG,ABEHMV PASA BIEN EN ACP, NO RUIDOS AGREGADOSRCR BUEN TONO NO SOPLOSABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, PORTADOR
DE SONDA FOLEY
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N40X - HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
NO CONTAMOS CON UROLOGIA EL PACIENTE CUENTA CON CITA , NUMERO DE CEL: 984754091
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA INTERNA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

DANIEL ROLANDO TEREZO VASQUEZ DANIEL ROLANDO TEREZO VASQUEZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE