HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4318-00575
FECHA HORA 08:50:12
18 1 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-75823152 NRO. HISTORIA CLÍNICA A45990

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4318 JOSE OLAYA 11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-DERMATOLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
75823152 ROSSMER IRVING SIRLOPU CORDOVA

FECHA NACIMIENTO 16/03/1995 EDAD 24 Año(s) 10 Mes(es) 2 día(s) SEXO MASCULINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SIN DATOS LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 90/60 (FR) 20 (FC) 80

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 L209 - DERMATITIS ATÓPICA, NO ESPECIFICADA TIPO: DEFINITIVO

DX 2 L409 - PSORIASIS, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO CELULAR DEL PACIENTE 948705315
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO DERMATOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE