HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 3417-00109
FECHA HORA 17:23:00
1 3 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-72506621 NRO. HISTORIA CLÍNICA 16708

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

3417 EL CARMEN 3414 HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
72506621 EMERSON ZAIR UCULMANA DEL VALLE

FECHA NACIMIENTO 22/01/2004 EDAD 19 año(s) 1 mes(es) 10 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 982663988

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CENTRO POBLADO SAN REGIS MZ.H LT.04 ICA CHINCHA EL CARMEN

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE ACUDE POR PERDIDA DEL CONOCIEMIENTO EN REITERADAS OCACIONES (3 DENTRO DEL MES), NIEGA SUFRIR TRAUMATISMO, NIEGA SENSACION
DE ALZA TERMICA

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 90/70 (FR) 17 (FC) 78

PACIENTE EN AREG, AREH, ARENAP. CARDIOVASCULAR: RCR, NO IMPRESIONA SOPLOSAP. RESPIRATORIO: MV PASA BIEN EN ACPNEUROLOGICO: GLASGOW
15/15
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 R55X - SÍNCOPE Y COLAPSO TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
NO CAPACIDAD POR TENER ESPECIALISTA
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

CLAUDIA LORENA ACASIETE ARCE OSCAR HIGINIO CANALES MARTINEZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL QUIMICO FARMACEUTICO

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO QUIMICO FARMACEUTICO DEL

PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE