HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1578-00246
FECHA HORA 14:10:15
28 12 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-31679217 NRO. HISTORIA CLÍNICA 31679217

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

1578 PUESTO DE SALUD TARICA 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
31679217 BLANCA SOLIS MACEDO

FECHA NACIMIENTO 07/03/1977 EDAD 46 año(s) 9 mes(es) 27 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 954880180

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

V SAN GERONIMO S/N CENT TARICA ANCASH HUARAZ TARICA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON SECUELA DE SD. GUILLIAN BARRE (CUADRIPARESIA) REQUIERE TERAPIA FÍSICA

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 110/70 (FR) 20 (FC) 87

AREG, AREH, AREN. PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL, VENTILA ESPONTANEAMENTE.OM: LIMITACION FUNCIONAL EN MMII BILATERAL POR SECUELA
DESD.GUILLIAN BARRE.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 G610 - SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

NO CAPACIDAD RESOLUTIVA
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA DE REHABILITACIÓN

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 19/01/2024

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 08:30
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ OJEDA VARGAS, BLANCA CECILIA
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

IVONNE SILVANA CABRERA GOMEZ SANDRA CAROLINA JESUS HERRERA KARIM PILAR HUAMAN VALLE

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL TECNICAS DE ENFERMERIA ENFERMERA (O)

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU PERSONAL DE SALUD SIN COLEGIATURA COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE