HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5616-02753
FECHA HORA 13:07:59
13 10 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-09570485 NRO. HISTORIA CLÍNICA 57905

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5616 10 DE OCTUBRE 5617 HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-GASTROENTEROLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
09570485 ANTONIA SALAS LOAYZA

FECHA NACIMIENTO 05/04/1967 EDAD 56 año(s) 6 mes(es) 9 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 924898714

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

MZ F 4 LTE 34 AAHH 10 DE OCTUBRE LIMA LIMA SAN JUAN DE

LURIGANCHO
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 06 MESESPACIENTE MUJER DE 56 AÑOS REFIERE DISTENSION ABDOMINAL, DISPEPSIA, NAUSEAS Y ESTREÑIMIENTO DESDE HACE
06 MESES POR LO QUE ACUDE AL INEN QUIEN SUGIERE REALIZAR ENDOSCOPIA ALTA Y COLONOSCOPIA POR NOSOCOMIO DE SU JURISDICCION. THEVENON-
.TIO MATERNO FALLECIDO CON CA GASTRICO.SE ANEXA HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL INEN.SE SOLICITA EVALUACION POR ONCOLOGIA
PREVENTIVA.
ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 110/80 (FR) 17 (FC) 77

AREG, AREN, AREH.LOTEP.RC REGULARES, RITMICOS, NO SOPLOS.MV PASA CLARO EN AHT, NO ESTERTORES.ABDOMEN B/D, RHA+, NO VMG.HC 57905

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 D371 - TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL ESTÓMAGO TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO DX 2 D374 - TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL COLON TIPO: PRESUNTIVO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

NO CONTAMOS CON LA ESPECIALIDAD CELULAR: 924898714

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GASTROENTEROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

HOMERO ESCALANTE CARDENAS HOMERO ESCALANTE CARDENAS VICTORIA DEL CARMEN AZURIN GONZALES

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE