Documentación requerida

para cumplir los

requerimientos de
habilitación para el GLORIA LIZETHE VILLEGAS ROBAYO
BACTERIOLOGA PUJ
ESP. ADMINISTRACION EN SALUD PUJ

profesional independiente Diplomado Acreditación ICONTEC

Diplomado Seguridad del paciente
Diplomado Bancos de Sangre U. Col.
Mayor
Diplomado en HSEQ U. de Catalunya
Auditor interno Sistemas de Gestión
integrado ISO certificado por SGS

1
Marco normativo

2
Ley 09 de 1979 . Condiciones higiénico sanitarias
Resolución 4445 de 1996 . Infraestructura
Resolución 1164 de 2002. Manual de Procedimientos para la gestión
Integral de Residuos Hospitalarios Similares
Decreto 351 de 2014. Por el cual se reglamenta la gestión integral de
los residuos generados en la atención en salud y otras actividades
Decreto 1076 de 2015 Por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Ambiente y Desarrollo Sostenible
Decreto 780 de 2016 Por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
Resolución 3100 de 2019 "Por la cual se definen los procedimientos y
condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y
de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de
Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud"

3
 Decreto 4725 de 2005. Por el cual se reglamenta el régimen de
registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia
sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano.
 Resolución 1403 de 2007. Por la cual se determina el Modelo de
Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta el Manual de
Condiciones Esenciales y Procedimientos y se dictan otras
disposiciones.
 Resolución 4816 de 2008. Por el cual se reglamenta el programa
nacional de Tecnovigilancia.
 Resolución 0459 de 2012. Por la cual se adopta el Protocolo y
Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia
Sexual
 Resolución 2183 de julio 09 de 2004 Manual de buenas prácticas de
esterilización

4
 Resolución 4331 de 2012 referencia y contrarreferencia de
pacientes
 Resolución 482 de 2018. equipos de radiación ionizante, su control
de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica
 Decreto 1543 de 1997 . Manejo consentimiento VIH
 Resolución 1995 de 1999 Por la cual se establecen normas para el
manejo y custodia de la Historia Clínica
 Resolución 0839 de 2017 Por la cual se modifica la Resolución 1995
de 1999 y se dictan otras disposiciones
 Ley Estatutaria 1581 de 2012, Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales
 Decreto 1072 de 2015 decreto único reglamentario del sector
trabajo

5
  DECRETO 538 DEL 2020. Por el cual se adoptan medidas en
el sector salud, para contener y mitigar la pandemia de
COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios de
salud, en el marco del Estado de Emergencia Económica,
Social y Ecológica
ESTADO DE
EMERGENCIA  DECRETO 539 DE 2020 . Por el cual se adoptan medidas de
bioseguridad para mitigar, evitar la propagación y realizar el
adecuado manejo de la pandemia del Coronavirus COVID-
19, en el marco del Estado de Emergencia Económica,
Social y Ecológica

6
7
 DOCUMENTOS
TECNICOS

https://www.minsalud.gov
.co/salud/publica/PET/Pagi
nas/Documentos-
tecnicos-covid-19.aspx

8
Generalidades
Resolución 3100 de 2019.
Componente de habilitación del SOGC

9
”La resolución tiene por objeto
definir los procedimientos y
condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud
y de habilitación de los servicios
de salud, asi como adoptar en
el anexo técnico, el Manual de
Inscripción de Prestadores y
Habilitación de Servicios de
Salud”.

10
 Institución Prestadora de 3
PRESTADORES Servicios de Salud
Profesional
DE SERVICIOS Independiente

DE SALUD

Transporte Especial de Entidad Objeto Social Diferente

Pacientes 11
 Artículo 3. Condiciones de habilitación que deben cumplir los prestadores de servicios de salud:

Técnico-administrativas

Suficiencia patrimonial
CONDICIONES
DE
HABILITACIÓN

Técnico- científicas

12
 1. Intramural Res. 3100 - 2019
2. Extramural
Jornada de salud
Unidad móvil
MODALIDADES Domiciliaria
3. Telemedicina
Prestador remisor
Prestador de referencia
Categorías:
• Telemedicina Interactiva (tiempo real)
• Telemedicina no interactiva (servicio que no requiere
respuesta inmediata)
• Telexperticia (juntas médicas 2 o mas)
• Telemonitoreo
13
 GRUPO DE SERVICIOS
RESOLUCIÓN 2003 DE 2014 RESOLUCION 3100 DE 2019

1. Consulta externa 1. Consulta externa

2. Apoyo diagnostico y
complementación terapéutica 2. Apoyo diagnóstico y
3. Internación complementación terapéutica
4. Quirúrgicos 3. Internación
5. Urgencias
6. Transporte asistencial 4. Quirúrgicos
7. Otros 5. Atención inmediata
8. Protección especifica y detección
temprana
9. Procesos

14
 • Consulta externa general incluye (medica,
odontológica, enfermería, optometría,
nutrición, psicología)

Consulta • Consulta externa especializada (incluye

todas las especialidades)
externa
• Vacunación

• Seguridad y salud en el trabajo

15
 SERVICIO DE TERAPIAS

SERVICIO DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA

SERVICIO DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Apoyo SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO

diagnóstico y
SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO
complementación
terapéutica SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS DE CUELLO UTERINO Y
GINECOLÓGICAS

SERVICIO DE LABORATORIO DE CITOLOGÍAS CERVICO-UTERINAS

SERVICIO DE LABORATORIO DE HISTOTECNOLOGIA

SERVICIO DE PATOLOGÍA

16
 ESTANDARES DE
HABILITACIÓN
Resolución 3100 de 2019

17
Talento humano Dotación Procesos Prioritarios Interdependencia

1 3 5 7

2 4 6

Medicamentos,
dispositivos médicos e
insumos

Infraestructura Historia Clínica y Registros

18
Definiciones
CUENTA CON

Es la existencia Para el estándar de Los servicios de salud y de

obligatoria y infraestructura, es la apoyo interdependientes
permanente del existencia obligatoria de caracterizados como “cuenta
talento humano, un recurso físico, área o con”, deben estar
dotación, ambiente de uso obligatoriamente dentro de la
misma edificación o sede
medicamentos, exclusivo del servicio, que
donde se encuentre ubicado el
dispositivos médicos e está localizado al
servicio que los requiere. Los
insumos dentro de un interior de un servicio o servicios de salud y de apoyo
servicio de salud. de un ambiente interdependientes pueden ser
propios o contratados

19
Definiciones
Es la existencia obligatoria del
talento humano, dotación,
medicamentos, dispositivos médicos
e insumos en el servicio en el
momento en que se requieran y
mientras se oferte y se preste;
pueden estar ubicados fuera del
servicio, asegurando que se
encuentren en permanente
disposición y fácil localización para
brindar una atención oportuna sin
poner en riesgo la integridad y la vida
del paciente
DISPONIBILIDAD
En el estándar de infraestructura, un área o
Los servicios de salud y de
ambiente puede estar localizado fuera del
apoyo interdependientes
servicio o ambiente, pero dentro de la misma
caracterizados como
edificación donde se encuentre el servicio.
“disponibilidad”, pueden
Cuando se haga referencia a “disponibilidad en estar ubicados dentro o fuera
el servicio” de la infraestructura, dotación, de la edificación o sede
medicamentos, dispositivos médicos e insumos, donde se encuentra
se entienden que estos pueden ser compartidos habilitado el servicio de salud
dentro del servicio, asegurando que se que los requiere.
encuentren en permanente disposición y fácil
localización para brindar una atención
oportuna sin poner en riesgo la integridad y la
vida del paciente.
20
 Información documentada
Información escrita y socializada de
procesos, procedimientos, actividades en
un servicio de salud, que puede estar en
medio físico o magnético, ser de cualquier
fuente refiriéndose al lugar de origen de la
información y estar en cualquier formato o
idioma

Cuenta con información documentada de las actividades y procedimientos de los servicios que
oferte, acordes con su objeto, alcance y enfoque diferencial, mediante guías de práctica
clínica- GPC, procedimientos de atención, protocolos de atención y otros documentos que el
prestador de servicios de salud determine, dicha información incluye talento humano,
equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos médicos e insumos requeridos
21
Definiciones
Acciones de formación continua
Actividades de capacitación del talento humano autorizado para ejercer una ocupación, profesión o especialidad,
dirigidas a adquirir, fortalecer o actualizar los conocimientos, destrezas, habilidades, aptitudes y actitudes,
para su actuación idónea en cada uno de los servicios de salud que sean ofertados. Este proceso de capacitación se
desarrolla por el prestador de servicios de salud e incluye:

Planificació Definición Ejecución,

Análisis de Determinación
n de de los Duración evaluación y
necesidades de formadores
acciones contenidos seguimiento

Así mismo, se deberán definir la vigencia de las acciones de formación y los mecanismos que le permitan
evidenciar la participación del talento humano.

22
1. Talento humano

Son las condiciones de talento humano

requeridas para la prestación de los servicios
de salud.
El estándar de talento humano define el perfil
o los perfiles mínimos, según aplique, que se
deben garantizar para la habilitación y
prestación del respectivo servicio de salud.

23
 El talento humano en salud y otros profesionales que se relacionan
con la atención o resultados en salud de los usuarios,
 Cuentan con los títulos, según aplique, de educación superior o
certificados de aptitud ocupacional, expedidos por la entidad
educativa competente.
 En el caso de títulos o certificados obtenidos en el extranjero, copia
de la resolución de convalidación expedida por el Ministerio de
Educación Nacional
 Cuenta con copia de la resolución de autorización del ejercicio
expedido por la autoridad competente o inscripción e en el ReTHUS

 Soportes hojas de vida -> Lista de chequeo

24
 Servicios donde se realicen • Cuenta con medico especialista en radiología o médico especialistas con
imágenes DX por Ultrasonido formación certificada

Servicios de los grupos de • Constancia de asistencia en las acciones de formación continua en la

consulta externa atención integral a víctimas de violencia sexual

Servicios donde se realicen

• Todo el talento humano a excepción del profesional de Bacteriología
pruebas en el punto de atención cuentan con constancia de asistencia en el manejo de estas pruebas
del paciente

• constancia de asistencia a curso de formación continua en soporte vital

Procedimientos bajo sedación: básico y sedación
Todos los profesionales, a • Para sedación con óxido nitroso en odontología, el profesional de la
excepción del anestesiólogo odontología cuenta con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua para uso clínico y práctico de este gas.

Modalidad de telemedicina • Cuentan con constancia de asistencia en las acciones de formación

continua en el manejo de tecnología utilizada por el prestador, los
prestador remisor - prestador de procesos y herramientas inherentes a la prestación de servicios bajo esta
referencia modalidad
25
Servicio de Consulta 1. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los
Externa General – servicios y adicionalmente.
Apoyo dx
2. Cuenta con el profesional de la salud de acuerdo con el servicio
a ofertar.

Para medicina alternativa y terapias alternativas y

complementarias, cuenta con profesional de la salud con título
de especialista en el ámbito de su disciplina, para lo cual deberá
acreditar la respectiva certificación académica de esa norma de
competencia, expedida por una institución de educación superior
legalmente reconocida por el Estado

3. En Telemedicina. Cuenta con el profesional de la salud que

atiende a distancia

26
2. Infraestructura

• Son las condiciones mínimas e

indispensables de las áreas y
ambientes de una edificación y su
mantenimiento, para la prestación
de los servicios de salud con el
menor riesgo posible.

27
 Edificación de uso mixto

Edificaciones destinadas para la prestación de Cuando en una edificación de uso mixto

servicios de salud, cuya infraestructura es usada
para diferentes actividades (comercial, residencial,
educación, vivienda, entre otros), acorde con lo
establecido en la respectiva normatividad del
ordenamiento territorial del municipio o distrito
correspondiente.
funcione más de un prestador de servicios
de salud, cada uno cuenta con
infraestructura separada y delimitada
físicamente.
Se pueden compartir las salas de espera y las
unidades sanitarias.

28
 Licencia de construcción edificaciones con posterioridad al 2 de
diciembre de 1996 / Certificado de tradición y libertad *

Cumplimiento de las condiciones higiénico sanitarias establecidas en

EDIFICIOS/ el Capítulo IV de la Ley 9° de 1979
CASAS/ • Lavado de tanques de agua – Estudio de potabilidad de agua
LOCALES/ •
•
Fumigación
Residuos
CONSULTORIOS • Condiciones locativas

http://www.saludcapital.gov.co/
Paginas2/Autorregulacion.aspx

29
 Certificado de seguridad de la edificación – Bomberos
EDIFICIOS/ • Extintores, detectores de humo, alarmas
CASAS/
LOCALES/ Plan de emergencias y desastres – SSST
CONSULTORIOS • Ruta publicada

Planes de mantenimiento de la planta física

30
 Planes de mantenimiento de equipos fijos
• Ascensores, sistemas de elevación, compresores, neveras, planta
eléctrica (en los servicios de laboratorio clínico, imágenes
diagnósticas, vacunación y los que requieran cadena de frio)
Servicios con equipos generadores de radiaciones ionizantes cuenta con
licencia de práctica médica vigente
EDIFICIOS/
CASAS/
LOCALES/ Certificado de RETIE
• Antes a mayo del 2005 -> certificado expedido por un profesional
CONSULTORIOS competente
• Posterior a mayo del 2005 -> certificado expedido por un organismo
de inspección certificado por ONAC
https://onac.org.co/directorio-de-acreditados/

31
Telemedicina

Conectividad que garantice la prestación de servicios de

salud con integridad y continuidad.

• Documento expedido por empresa que certifique la

conexión a internet

Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad

y privacidad de la información y la disponibilidad
permanente para prestar los servicios de salud,
cumpliendo con los criterios de seguridad, privacidad
y protección de datos personales
• Contrato o convenio o licencia del uso de la
plataforma tecnológica

32
3. Dotación

Son las condiciones mínimas e

indispensables que garantizan los
equipos biomédicos necesarios, Así
como sus mantenimientos, Para la
prestación de los servicios de salud
con el menor riesgo posible.

33
 3. Dotación
Codigo: DT-FR-03
INVENTARIO DE EQUIPOS BIOMEDICOS Versión : 01
Fecha de emisión: febrero 2021

REGISTRO SANITARIO/PERMISO CLASIFICACIÓN POR

EQUIPO MARCA MODELO SERIE UBICACIÓN
DE COMERCIALIZACIÓN RIESGO
1 OTOSCOPIO WELCH ALLYN PORTATIL 728 N/D 2017DM-0017343 I CONSULTORIO
2 TENSIOMETRO HONSUN ANEROIDE 107055 2020DM-0021320 I CONSULTORIO
3 FONENDOSCOPIO LITTMANN DOBLE SERVICIO K8K26032 2016DM-0014924 I CONSULTORIO
4 BASCULA OMRON HBF-514 DIGITAL 20161003008F 2015DM-0013838 I CONSULTORIO
5 TERMOHIGROMETRO KEX-GERMANY SH-124B N/D NA CONSULTORIO 34
 Programa de mantenimiento preventivo
3. Dotación De los equipos biomédicos,
• Que incluya el cumplimiento de las
recomendaciones establecidas por el
fabricante
• O de acuerdo con el protocolo de
mantenimiento que tenga definido el
prestador

Hoja de vida de los equipos

biomédicos

con los registros de los mantenimientos

preventivos y correctivos .

35
3. Dotación
Programa de capacitación en el
uso de dispositivos médicos

• Para el mantenimiento cuenta

con contrato o convenio con un
tercero.
• Es ejecutado por talento
humano profesional,
tecnólogo o técnico en áreas
relacionadas
36
 Documento firmado por un ingeniero biomédico con tarjeta
profesional vigente , que certifique que los dispositivos
periféricos y equipos de captura :

3. Estándar garantizan la obtención de la

Dotación y 01 información requerida por el prestador
mantenimiento – de referencia.

Prestador remisor garantizan que la información obtenida es

02 equivalente a la original, de manera que al
ser reproducida se garantice su calidad y
confiabilidad.

Los parámetros de digitalización y

03 compresión seleccionados en los equipos
durante la captura de datos o imágenes
garantizan la resolución necesaria para
permitir el diagnóstico.

37
 Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta
profesional vigente, que certifique que:

Los dispositivos utilizados para transferencia de

información sincrónica por videoconferencia
3. Estándar 01 garantizan óptima fidelidad y calidad del video y
Dotación y sonido para el prestador remisor y para el prestador
de referencia.
mantenimiento – El software utilizado se adapta al cambio en la
Prestador remisor disponibilidad del ancho de banda sin perder
conexión. En el caso que la videoconferencia sea
y de referencia 02
grabada se deberán contemplar todos criterios de
seguridad informática, que permita resguardar
adecuadamente la confidencialidad y privacidad del
paciente.
Las pantallas o monitores grado médico utilizados
03
para el despliegue de imágenes cuentan con una
distancia máxima de 0.25 milímetros entre píxeles
(dot pitch), para garantizar la interpretación
adecuada de la información recibida.
38
 El prestador de servicios de salud cuenta con la dotación
necesaria de acuerdo con lo documentado en el estándar de
Servicio de procesos prioritarios.
Consulta
Externa
El consultorio odontológico cuenta con:
Instrumental básico definido por el
prestador de acuerdo con la oferta del
servicio (adultos o pediatría), la capacidad
instalada, los procedimientos documentados
en el estándar de procesos prioritarios y la
técnica de esterilización y número de ciclos
de esterilización al día.

39
4. Medicamentos, Dispositivos Médicos E Insumos

Son las condiciones mínimas e indispensables de

procesos que garantizan las condiciones de:
Almacenamiento, trazabilidad y seguimiento al uso, De
medicamentos, componentes anatómicos, dispositivos
médicos, reactivos de diagnóstico in vitro; así como de
los demás insumos asistenciales que utilice el prestador
para la prestación de los servicios de salud con el menor
riesgo posible.

40
 Registros con la información de todos los
medicamentos para uso humano requeridos en
la prestación de los servicios que oferte

1 Principio activo
2 Forma farmacéutica

3 Concentración 4 Lote

5 Fecha de vencimiento 6 Presentación comercial

Registro sanitario vigente

7 Unidad de medida 8 o permiso

41
 Los dispositivos médicos de uso
humano requeridos para la prestación
de los servicios de salud cuentan con
información documentada que dé
cuenta de la verificación y
seguimiento de la siguiente
1 Descripción 6 Clasificación por riesgo
información:
2 Marca del dispositivo
7 Vida útil

3 Serie
8 Lote

4 Presentación comercial
9 Fecha de vencimiento
5 Registro sanitario
vigente o permiso
de comercialización

42
 Los reactivos de diagnóstico in
vitro requeridos para la prestación
de los servicios de salud cuentan
con información documentada
que dé cuenta de la verificación y 1 Nombre 6 Vida útil cuando aplique
seguimiento de la siguiente
información
2 Marca 7 Fecha de vencimiento

3 Presentación comercial 8 Lote

Registro sanitario vigente o

4 permiso de comercialización

5 Clasificación por riesgo

43
44
45
46
Información documentada de los procesos generales según aplique:

4.10.
4.1. Selección 4.9. Distribución Medicamentos
Dispensación
Componentes anatómicos,
Dispositivos médicos
Elementos de rayos X
4.8. Cadena de Elementos de uso odontológico
4.2. Adquisición frío y manejo de 4.11. Devolución Reactivos de diagnóstico in vitro
contingencias Demás insumos asistenciales
Incluidos los que se encuentran
en los depósitos o almacenes
4.7. Control de
4.12. Disposición
4.3. Transporte fechas de
final
vencimiento

4.5. Almacenamiento 4.13.

4.4. Recepción Seguimiento al
4.6. Conservación uso
48
 Información documentada de los programas:

4. Tecno-
vigilancia
Medicamentos,
dispositivos Fármaco- Reactivo-
médicos e vigilancia vigilancia
insumos

Planeación y
ejecución

49
 PROGRAMAS DE VIGILANCIA
1. • Designar a un responsable del programa

2. • Inscripciones en red de cada uno de los programas

3. • Documento institucional

4. • Registrar en base de datos institucional

5. • Reportar sucesos de seguridad

6. • Analizar todo efecto indeseado causado por medicamentos, DM o por reactivo

7. • Plan de mejora y seguimiento

8. • Verificación de alertas

9. • Notificación a los entes territoriales

50
• Inscripción a los
programas
• Revisión de
alertas
• Reportes
• Consulta de
registros
sanitarios

51
Servicio de Consulta Externa - dx
32. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios.

Modalidad intramural, extramural unidad móvil, jornada de salud

y domiciliaria
32. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los
servicios.

Modalidad telemedicina
Categoría interactiva y no interactiva-prestador de referencia
Categoría telexperticia-prestador remisor-prestador referencia
Categoría telemonitoreo-prestador de referencia
34. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los
servicios.

52
5. PROCESOS PRIORITARIOS

Es la existencia obligatoria y
socialización de los principales
procesos asistenciales, que
condicionan directamente la
prestación con el menor riesgo
posible, en los servicios de salud.

53
 5. Procesos prioritarios

1. El prestador de 2. Realiza 3. Cuenta con un 4. El prestador de

servicios de salud actividades comité o instancia servicios de salud
cuenta con una encaminadas a que orienta y adopta y realiza
promueva la
política de gestionar la seguridad del
prácticas seguras
seguridad del seguridad del paciente, el control de
paciente paciente infecciones. En el caso
de profesionales
independientes de
salud podrá ser el
mismo prestador.

54
5. Procesos prioritarios

1. Asegurar correcta identificación del paciente.

2. Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación entre las personas que atienden y
cuidan a los pacientes que incluya enfoques diferenciales.
3. Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud

4. Detectar, analizar y gestionar eventos adversos

5. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado
6. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos

7. Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, en los servicios donde aplique.

8 Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido, en los servicios donde
aplique
9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y
a la transfusión
10. Prevenir úlceras por presión
11. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos en los servicios que aplique

55
NUEVAS VERSIONES

56
5.El prestador de servicios de
salud promueve la cultura de
seguridad del paciente que
involucra a todo el personal
de manera sistemática con un
enfoque educativo no
punitivo mediante:
5.1. Capacitación del
personal en el tema de
seguridad del paciente y en
los principales riesgos de la
atención
5.2. Actividades donde se
ilustra al paciente y sus
allegados en el
autocuidado de su
seguridad

Created with Haiku Deck

57
PROFESIONAL INDEPENDIENTE

FORMATO 1 DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

58
59
PROFESIONAL INDEPENDIENTE

FORMATO 2 DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

60
PROFESIONAL INDEPENDIENTE

FORMATO 2 DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

61
PROFESIONAL INDEPENDIENTE

FORMATO 3 DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

62
PROFESIONAL INDEPENDIENTE

FORMATO 4 DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

63
Formato
institucional

64
 NOMBRE DEL
Porcentaje de Incidentes con Dispositivos Médicos AÑO 2015
INDICADOR
META Menor a 5% FRECUENCIA MENSUAL
Total pacientes que presentaron incidentes con dispositivos
NUMERADOR
médicos RESPONSABLE DEL
Total de pacientes atendidos en el laboratorio durante el ANALISIS
DENOMINADOR
periodo

MES RESULTADO NUMERADOR DENOMINADOR GRAFICA

ENERO 1 2 140
FEBRERO 3 3 120
3
MARZO 1 1 110
2
ABRIL 0 0 125
2
MAYO #¡DIV/0!

Seguimiento JUNIO
JULIO
#¡DIV/0!
#¡DIV/0!
1
1
0

por
AGOSTO #¡DIV/0!
SEPTIEMBRE #¡DIV/0!
OCTUBRE #¡DIV/0!

indicadores
NOVIEMBRE #¡DIV/0!
DICIEMBRE #¡DIV/0!
TOTAL 1,21 6 495

PLAN DE MEJORA SEGUIMIENTO

MES ANALISIS
OPORTUNIDAD FECHA OBSERVACIONES FECHA
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE 65
 Codigo : Q-MCC-FR-03

PLAN DE MEJORAMIENTO Version 01

Fecha de emisión:

FECHA DE FECHA DE
SEGUIMIENTO 1
INICIO CIERRE

PLAN DE HALLAZGO ACTIVIDAD RESPONSABLE

Año Mes Día Año Mes Día FECHA
RESPONSA ESTADO
BLE DEL PLAN
OBSERVACIONES

MEJORAMIENTO

66
 DRA. BACTERIOLOGA CONSOLIDADO DE SUCESOS DE SEGURIDAD Versión : 01

Fecha de emisión:

SUCESOS DE SEGURIDAD ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO SUBTOTAL JULIO AGOSTO SEPT OCT NOV DIC TOTAL
INCIDENTE: Evento o circunstancia que sucede en
la atención clínica de un paciente que no le
0
genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en los procesos de atención

COMPLICACION: Es el daño o resultado clínico no

esperado , no atribuible a la atención en Salud
sino a la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente; alteraciones
0
fisiopatológicasresultantes de los cambios
originados en el organismo por el proceso
patológico principal y/o como resultado del
tratamiento realizado.

EVENTO ADVERSO: Lesión o daño causado al

paciente durante cualquier fase de su atención
0
por parte del equipo de salud, no relacionado
con su patología o condición clínica.

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67
 La información documentada es conocida mediante acciones de formación continua por el
talento humano encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el talento humano en
entrenamiento, y existe evidencia de su socialización.

Procedimientos Protocolos de Guías de práctica

de atención atención clínica- GPC

68
Cuenta con información documentada de las actividades y
procedimientos de los servicios que oferte, acordes con su objeto,
alcance y enfoque diferencial, dicha información incluye talento
humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos
médicos e insumos requeridos.

Enfoque diferencial
Permite el reconocimiento de las vulnerabilidades, riesgos e
inequidades que afrontan algunas personas o grupos en particular sea
por su edad, identidad de genero, etnia, situación de discapacidad,
orientación sexual o situación de calle. Se debe aprender a reconocer
las posibles barreras de acceso a los servicios de salud para estos
grupos poblacionales y facilitar su gestión para superarlas

69
 El prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente información
documentada:

• Aspectos de • Descontaminación Acciones para prevenir

• Aseo, limpieza y las flebitis infecciosas,
bioseguridad por derrames de
desinfección de químicas y mecánicas en
acordes con las sangre u otros
áreas y superficies los servicios donde se
condiciones y fluidos corporales.
características del realicen procedimientos
servicio. de venopunción.

Lineamientos
COVID 19

70

El prestador de servicios de
salud que realice el proceso
de esterilización cuenta con
la información documentada:
Recibo, transporte, lavado,
secado, lubricación, empaque,
etiquetado, esterilización,
almacenamiento, verificación
de la integridad y controles de
calidad.
Cuando un prestador de servicios
de salud contrate el proceso de
esterilización con un tercero,
cuenta con: un contrato, convenio
o acuerdo escrito entre las partes,
el cual debe incluir como mínimo:
Las características de calidad de los
productos
La supervisión del estado de las
instalaciones y la aplicación de los
procedimientos del tercero para realizar
el proceso
71
 El prestador de servicios de salud cuenta con información
REUSO documentada

Los procedimientos, siguiendo las recomendaciones del

fabricante.
Acciones de seguimiento
Los profesionales independientes de salud realizarán el
seguimiento a través del programa de tecnovigilancia

72
 Para la referencia de pacientes el prestador de servicios de
REFERENCIA salud cuenta con:

Estabilización del paciente antes del traslado.

Medidas para el traslado.
Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado

73
Atención a
víctimas de El Profesional Independiente
Violencia sexual de Salud y las Entidades con
Objeto Social Diferente que
oferten y presten servicios de
salud, de Transporte Especial
de Pacientes cuentan con
documento del proceso que
orienta la atención en salud de
las víctimas de violencias
sexuales.

74
 Cuando se realicen procedimientos bajo sedación fuera de salas
PROCEDIMIENTOS cirugía, el prestador de servicios de salud cuenta con información
BAJO SEDACION documentada para:

 Realizar la sedación
 Definición de la atención por profesional de la medicina especialista en
anestesiología cuando se identifiquen riesgos relacionados con la sedación
 Manejo de emergencias
 Seguimiento al riesgo
 Lista de chequeo consignada en la historia clínica que incluya la verificación
antes, durante la intervención y hasta el momento del egreso del paciente,
 Observación bajo la supervisión del profesional que realiza la sedación
 Recomendaciones de egreso

75
 Modalidad extramural jornadas en salud y unidad móvil

28. Orientación a los usuarios sobre las

condiciones, requisitos y restricciones de
acceso, permanencia y salida del vehículo,
en condiciones de rutina o en condiciones de
emergencia. a cargo del conductor del
vehículo y el talento humano en salud.
29. Mecanismos que garanticen
comunicación para el seguimiento de los
pacientes que lo requieran.
30. Mecanismos de supervisión de las
actividades realizadas en el marco de los
eventos de interés en salud pública, cuando
aplique.

76
 Prestador Remisor
Modalidad
telemedicina Información documentada que evidencie:
• La o las categorías de telemedicina que se ofrece(n) en cada uno de los servicios
y si se presta el servicio como prestador remisor o como prestador de referencia.
• Los flujos de la información
• Los responsables de la atención.
• El método de comunicación y los criterios para la identificación de los casos en
los cuales se debe transferir y recibir la información en tiempo real (sincrónico) o
mediante almacenamiento – envío (asincrónico),
• Las características y formas de relacionamiento entre prestadores de
telemedicina (remisor y de referencia) cuando aplique, definiendo los tiempos de
respuesta.
• Procedimiento para la captura, almacenamiento y transmisión de la
información.
• Parámetros para la digitalización y compresión durante la captura de datos o
imágenes que garanticen la resolución necesaria para permitir el diagnóstico.

77
PGHIR -
PGIRASA

78
 CIRCULAR 047 MIN PROTECCION
PROFESIONAL INDEPENDIENTE

1. DIAGNOSTICO 3. MOVIMIENTO
2. SEGREGACION
AMBIENTAL Y INTERNO DE
EN LA FUENTE
SANITARIO RESIDUOS

4. 5. 6. ELABORACION
DESACTIVACIÓN, ALMACENAMIENTO PLAN DE
TRATAMIENTO Y/O INTERMEDIO Y/O CONTINGENCIA
DISPOSICION CENTRAL

7. REALIZACIÓN DE INDICADORES DE GESTION

INTERNA , ELABORACIÓN DE INFORMES Y
REPORTES A LAS AUTORIDADES DE CONTROL Y
VIGILANCIA AMBIENTAL Y SANITARIA

79
 SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA GENERAL
32. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios.

Modalidades intramural, extramural, unidad móvil, jornada de salud y domiciliaria

35. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y
adicionalmente cuando se realicen procedimientos, cuenta con la siguiente información
documentada:
35.1. Procedimientos que se pueden realizar, incluyendo aquellos que requieran
anestesia local y no impliquen anestesia regional ni general.
35.2. Información al paciente sobre:
35.2.1. Preparación.
35.2.2. Recomendaciones post procedimiento
35.2.3. Controles
35.2.4. Posibles complicaciones

80
 SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO

Modalidades intramural, extramural unidad móvil, jornada de salud y

domiciliaria

9. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y
adicionalmente, cuenta con la siguiente información documentada:

9.1. Toma, recepción, identificación, transporte, conservación, embalaje

y remisión de las muestras.
9.2. Entrega de resultados.
9.3. Supervisión de la toma de muestras cuando sea realizada por los
auxiliares.
9.4. Procedimiento y condiciones para la toma de muestras en la
modalidad extramural cuando se realicen.

81
 SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO
Modalidades intramural, extramural unidad móvil, jornada de salud, telemedicina – prestador
remisor.

16. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y adicionalmente cuenta
con la siguiente información documentada:

16.1. Programa de control de calidad interno y externo, que contemple las pruebas realizadas.
16.2. Validación secundaria o verificación.
16.3. Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas preventivas y correctivas.
16.4. Toma, identificación, transporte, conservación, embalaje y remisión de las muestras,
cuando aplique.
16.5. Entrega de resultados.
16.6. Supervisión de la toma de muestras cuando sea realizada por los auxiliares, cuando aplique.
16.7. Limpieza y desinfección del material que se utilice en el procesamiento de las muestras,
cuando aplique.
16.8. Control de calidad de las "pruebas en el punto de atención del paciente - (point of care
testing -POCT)", cuando aplique.
16.9. Procedimiento y condiciones para la toma de muestras, que incluya los equipos biomédicos
y medicamentos, dispositivos médicos e insumos requeridos, según las muestras que se tomen.
82
SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS DE CUELLO UTERINO Y GINECOLÓGICAS

Modalidades intramural, extramural unidad móvil y jornada de salud

8. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios
y adicionalmente, cuenta con la siguiente información documentada:

8.1. Toma, identificación, transporte, conservación, embalaje y

remisión de las muestras.
8.2. Toma de muestras de tejido del cuello del útero, pruebas
ADN/VPH, técnicas de inspección visual y muestras ginecológicas
cuando se oferte
8.3. Preparación de fijador de células cuando se realice.
8.4. Control de calidad.
8.5. Entrega de resultados.

83
6. Historia clínica y registros

Son las condiciones mínimas e

indispensables que debe cumplir la
historia clínica y los registros
asistenciales, con el fin de garantizar
la trazabilidad de la atención en
salud.

84
6. Historia clínica y registros

Cada anotación lleva fecha y hora, nombre

1
Toda atención de primera
Todos los pacientes tienen HC 6 completo y firma del autor.

Procedimientos para utilizar HC única institucional y

2 registro de entrada y salida.
7 El diligenciamiento es simultáneo o inmediato.

Medios electrónicos garantizan confidencialidad y

3 seguridad, no modificable. La historia clínica y demás registros son
8 conservados en archivo único garantizando la
custodia y confidencialidad.

4 HC cuenta con los componentes y contenidos

mínimos según normatividad
Procedimiento de consentimiento

Diligenciar en forma clara, legible, sin 9 informado que incluye mecanismos

5 tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin

para verificar su aplicación.

dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

85
Cuando utilice mecanismos electrónicos, ópticos o similares para
generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la Historia Clínica y
para conservarlos: debe avalar que el mecanismo utilizado cumple
con características de autenticidad, fiabilidad, integridad y
disponibilidad del documento, de acuerdo con lo establecido en la
normatividad vigente, para lo cual el prestador presentará un
documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta
profesional vigente certificando que el mecanismo usado por el
prestador cumple con la normatividad mencionada.

86
Los prestadores de servicios de salud cuentan con registros cuando :

Realicen el proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de

centrales de esterilización

11.1. Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de

reúso de dispositivos médicos acorde con las recomendaciones del
fabricante, incluyendo el número de reúsos por cada dispositivo
esterilizado.
11.2. Registro de cargas.
11.3. Resultados del control de calidad.
11.4. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
11.5. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la
esterilización.

87
Modalidad Telemedicina
Documento firmado por un ingeniero de sistemas Prestador Remisor –
con tarjeta profesional vigente, que certifique que: Prestador de Referencia

Los mecanismos que garanticen la custodia, La encriptación de la información para su

1
seguridad confidencialidad y conservación
integral, durante la transmisión y
almacenamiento de la información contenida en
4 transmisión y mecanismos de acceso a la misma
de acuerdo con lo definido por el prestador de
servicios de salud.
la historia clínica y demás registros asistenciales
y la reproducibilidad de la información de
acuerdo con la legislación vigente Los sistemas de seguridad y control de acceso a

5 la aplicación, según tipo de usuario. cuando se

utilizan sistemas de información compartidos o
2 Los mecanismos de compresión utilizados por el
prestador para que la información recuperada
corresponda al dato, imagen o señal original
de acceso remoto.

(compresión sin pérdidas).

3 El método utilizado para el uso de la firma 6 Plan de contingencia en caso de fallas del
sistema activo o pérdida de datos.
electrónica o digital.
88
Servicio de Consulta Externa General
32. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios.
Modalidad Extramural
14. La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es custodiada por el prestador de
servicios de salud que oferta y presta el servicio de salud en la modalidad extramural y
cuenta con los siguientes registros:
Modalidad Extramural Domiciliaria
14.1. Valoración de ingreso con el respectivo plan de tratamiento
14.2. Nombre de los pacientes atendidos
14.3. Registros de referencia y contrarreferencia, cuando se requieran
14.4. Cuidados por parte del personal de salud
14.5. Cuidados encargados a la familia cuando aplique
Modalidad Extramural Jornada de Salud y Unidad Móvil
14.6. Registro de rutas, horarios y frecuencias de la prestación de los servicios ofertados
14.7. Nombre de los pacientes atendidos.
14.8. Nombre de los pacientes trasladados
14.9. Fecha y hora de ingreso al servicio
14.10. Cuidados por parte del personal de salud
14.11. Cuidados encargados a la familia cuando aplique
14.12. Registros de las fechas de llegada y de salida, cuando aplique
14.13. Registros de las actividades realizadas.

89
 Se definen los
7. Inter servicios de salud y
dependencia de apoyo los cuales
son indispensables
para prestar en
forma oportuna y
segura el servicio de
salud que los
requiere.

Servicios de apoyo son servicios de soporte a la prestación de servicios de salud

que corresponde a vigilancia, lavandería, alimentación

90
 Cuando el servicio interdependiente sea contratado, debe mediar un
contrato o un acuerdo escrito entre las dos partes, en el que se establezca
que el servicio interdependiente apoya el servicio principal, estableciendo
como mínimo:

Calidad en la entrega de Procedimientos Tiempos de entrega Supervisión al contratista

los productos documentados de de los productos que garantice la seguridad
atención en cada del resultado del
servicio producto contratado
interdependiente.
91
 29. Para la consulta odontológica especializada
No aplica para disponibilidad de:
29.1. Servicio de radiología odontológica
la consulta 29.2. Transporte asistencial cuando se realicen procedimientos
externa bajo sedación grado I y lI.
médica
general,
especializada,
terapias, TM,
laboratorio.

92
  Ingresar a la página web de la Secretaría de Salud Departamental o
Distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, ubicar y
seleccionar el enlace de inscripción de prestadores de servicios de salud
del aplicativo REPS y
Determinar la sede o sedes donde va a funcionar,
Determinar el o los servicios a habilitar la complejidad, la modalidad y la
capacidad instalada de acuerdo con los servicios definidos en el REPS.
INSCRIPCIÓN Diligenciar el formulario de inscripción en el REPS.
Diligenciar la declaración de la autoevaluación por cada uno de los
DEBE servicios a ofertar.

 Imprimir el formulario para radicarlo en la secretaría de salud

departamental o distrital correspondiente, o la entidad que tenga a cargo
dichas competencias

93
  Documento de la declaración de la autoevaluación del cumplimiento de las
condiciones de habilitación generado por el REPS.

 Copia impresa del documento de identificación.

 Copia impresa del título, o los títulos, de educación superior de pregrado y

INSCRIPCIÓN posgrado, según aplique, obtenidos de una Institución de Educación
Superior. En el caso de títulos obtenidos en el extranjero copia impresa de
la resolución de convalidación expedida por el Ministerio de Educación
Nacional.
ANEXAR
 Copia impresa de la tarjeta profesional o de la resolución de autorización
del ejercicio profesional expedida por la autoridad competente o
inscripción en el Registro Único de Talento Humano en Salud - ReTHUS.

 Copia impresa del certificado de conformidad de las instalaciones

eléctricas

94
El prestador de servicios de salud que habilite servicios de salud en la
modalidad de telemedicina adicionalmente debe presentar los siguientes
documentos

 Copia impresa del contrato o convenio con el prestador de referencia

inscrito en el REPS, con una relación de los servicios de salud que el
prestador de referencia le garantizará al prestador remisor.

 Copia impresa de la certificación de conexión a internet, que soporte

el método de comunicación sincrónico o asincrónico, según sea el caso.

 Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta

profesional vigente, que certifica el cumplimiento de las
responsabilidades determinadas para el uso de plataformas
tecnológicas en telemedicina.

95
Si el prestador de servicios de salud hace uso de equipos
generadores de radiaciones ionizantes en el servicio que
pretende habilitar, debe anexar la copia impresa de la licencia
de práctica médica vigente de los equipos que se encuentren
en el servicio.

Dicha licencia debe ser expedida por la secretaría de salud

departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas
competencias.

No es suficiente presentar el radicado del trámite de solicitud de

la licencia para la inscripción o novedad en estos servicios de
salud.

96
16/07/2021
98